微創(chuàng)換瓣，讓患者重獲“心”生

張洪亮

人的心臟有四個(gè)瓣膜，主動(dòng)脈瓣是位于左心室出口的一道“閘門”，后面連接的是全身最大的動(dòng)脈——主動(dòng)脈。主動(dòng)脈瓣狹窄，是指左心室和主動(dòng)脈之間的瓣膜增厚、鈣化、變窄，導(dǎo)致左心室泵出的血液只能通過(guò)窄小的通道進(jìn)入主動(dòng)脈。因此，主動(dòng)脈瓣狹窄會(huì)減少或阻止血液從心臟流向身體其他部位，導(dǎo)致器官缺血，還會(huì)增加心臟的工作負(fù)荷。

主動(dòng)脈瓣狹窄患者在早期可能并無(wú)癥狀，但隨著瓣膜狹窄程度加重，患者會(huì)出現(xiàn)暈厥、心絞痛、呼吸困難等癥狀，甚至發(fā)生心力衰竭、惡性心律失常和猝死。

隨著人口老齡化的加速，主動(dòng)脈瓣狹窄已經(jīng)成為最常見的心臟瓣膜病之一。有研究顯示，主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者出現(xiàn)癥狀后若不及時(shí)干預(yù)，生存期一般只有2 ～ 3 年。因此，當(dāng)心臟的這道“閘門”出問(wèn)題時(shí)，及時(shí)維修就顯得尤為重要。

新舊對(duì)比

新興的微創(chuàng)手術(shù)方式

治療主動(dòng)脈瓣重度狹窄的唯一有效方法是主動(dòng)脈瓣置換。藥物治療和球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)雖在短期內(nèi)可以改善患者的癥狀，但并不能改變主動(dòng)脈瓣重度狹窄的不良預(yù)后。

傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)通過(guò)外科手術(shù)方式進(jìn)行，需要在患者胸部正中開胸，建立體外循環(huán)，在心臟停搏時(shí)切除原生主動(dòng)脈瓣，之后縫合人工瓣膜。傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)存在創(chuàng)口大、患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。植入機(jī)械瓣的患者還要終身服用華法林進(jìn)行抗凝，同時(shí)須定期接受血液化驗(yàn)。

部分患者因存在外科手術(shù)禁忌，未能接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。為解決這些問(wèn)題，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）應(yīng)運(yùn)而生。

TAVR 是通過(guò)介入導(dǎo)管的方式，將人工主動(dòng)脈瓣膜送至主動(dòng)脈根部并釋放固定，從而替代病變主動(dòng)脈瓣功能的一種治療方法。這是一種新興的微創(chuàng)手術(shù)方式，患者無(wú)須進(jìn)行開胸和體外循環(huán)，具有住院時(shí)間較短、恢復(fù)正?；顒?dòng)更快、發(fā)生心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)較低、出血較少等特點(diǎn)。

早期，該術(shù)式被推薦用于無(wú)法實(shí)施外科手術(shù)或手術(shù)高危的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者。近年來(lái)，它被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，給患者帶來(lái)了新的治療選擇。與此同時(shí)，已有多項(xiàng)臨床研究探索了TAVR 在更多主動(dòng)脈瓣狹窄患者中的治療效果。

一項(xiàng)真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在心源性休克的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，早期應(yīng)用TAVR 治療可長(zhǎng)期獲益。近期，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)公布的一項(xiàng)臨床研究證明，該術(shù)式在低危和中危主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者中的治療效果也不亞于外科換瓣的治療效果。這表明，TAVR將給更多主動(dòng)脈瓣狹窄患者帶來(lái)益處。

流程詳解

讓患者重獲“心”生

根據(jù)患者的情況，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)可在全身麻醉或者局部麻醉的情況下開展。最常用的植入途徑為經(jīng)外周血管途徑和經(jīng)心尖途徑。

其中，經(jīng)外周血管途徑通常選取股動(dòng)脈入路，即在大腿根部的股動(dòng)脈放置鞘管，沿導(dǎo)絲通過(guò)輸送器導(dǎo)管將人工瓣膜送至主動(dòng)脈根部，完成對(duì)病變主動(dòng)脈瓣的置換。

部分患者因?yàn)橥庵苎軛l件不佳，可能需要從心尖入路完成TAVR。此時(shí)就需要在左側(cè)胸部做一個(gè)小切口，從心尖穿刺入心臟，送入導(dǎo)絲至主動(dòng)脈，經(jīng)輸送器導(dǎo)管將人工瓣膜送至目的地，完成瓣膜置換操作。少數(shù)患者也可以經(jīng)頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、腔靜脈等途徑完成TAVR。

TAVR 新策略和新技術(shù)的進(jìn)展，給患者帶來(lái)了更多的益處和更低的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，在TAVR 圍術(shù)期采取簡(jiǎn)化干預(yù)策略，能縮短患者住院時(shí)間，在保障安全的前提下，在一定程度上節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)最佳TAVR 臨床實(shí)踐路徑的探索，也能顯著地減少住院時(shí)間，減少對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的需求，在保證安全的情況下為患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

有冠心病或抗凝禁忌以及出血高風(fēng)險(xiǎn)心房顫動(dòng)的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者，可同步進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈介入治療或左心耳封閉術(shù)的復(fù)合手術(shù)。這給冠心病或心房顫動(dòng)合并主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者帶來(lái)了福音。這類患者在未來(lái)或許無(wú)須進(jìn)行多次手術(shù)，即可完成兩種疾病的治療。

微創(chuàng)換瓣

注意做好圍手術(shù)期管理

雖然經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，但也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，有一定的概率會(huì)引起瓣膜移位、瓣膜反流、冠脈阻塞、心包填塞、心臟傳導(dǎo)阻滯、卒中等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全。為減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全、提高手術(shù)效果，以及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，做好TAVR 圍手術(shù)期管理至關(guān)重要。

首先，做好術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備。術(shù)前，患者需要配合醫(yī)生完成全面的檢查評(píng)估，以制訂合理的治療方案。術(shù)后，患者需要進(jìn)行常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)，保持手術(shù)部位干燥、清潔。此外，患者應(yīng)戒煙戒酒，術(shù)后進(jìn)食清淡易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物，保持大便通暢。合并冠心病、高血壓、心功能不全的患者還要限制鈉鹽的攝入。必要情況下，患者術(shù)后需要長(zhǎng)期抗血栓治療，同時(shí)定期隨訪。

雖然TAVR 不必像普通外科手術(shù)一樣進(jìn)行開胸和體外循環(huán)，但主動(dòng)脈瓣狹窄患者具體需要采用何種方式進(jìn)行瓣膜置換，需要醫(yī)生根據(jù)患者情況、合并癥、預(yù)期壽命、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素進(jìn)行評(píng)估。

主動(dòng)脈瓣狹窄是一種常見的心臟疾病，可影響器官供血、增加心臟負(fù)荷， 如不及時(shí)治療， 將危及患者生命。相比傳統(tǒng)外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，TAVR 作為一種微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。但依然要提醒主動(dòng)脈瓣狹窄患者，做好TAVR 圍手術(shù)期的自我管理。這對(duì)于降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，以及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。