基于少陰、少陽樞機理論探討雙心疾病證治思路

李睿一 趙海濱

摘要 ?中醫(yī)學“形與神俱”的思想與雙心疾病之“心身疾病”的病理內(nèi)涵相契合，對于雙心疾病病人的治療與預(yù)后均有優(yōu)勢。少陰、少陽樞機理論源起于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在雙心疾病的演變過程中，少陰、少陽樞機不利為發(fā)病源頭，其演變化生之瘀、熱、虛、滯4邪雜糅互化為重要病理因素。趙海濱教授由此以丹參、百合、酸棗仁、川芎4藥組成活血清心、補虛調(diào)滯之雙心方，結(jié)合柴胡劑、四逆輩和調(diào)樞機，以期為雙心疾病的中醫(yī)藥治療開拓思路。

關(guān)鍵詞 ?雙心疾病；少陰樞；少陽樞；瘀熱虛滯；雙心方

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.033

雙心疾病是指具有類似與不良情緒、心境相關(guān)的心血管軀體癥狀，伴有或不伴有器質(zhì)性心血管疾病的情況 ?［1］ 。心臟疾病與心理疾病臨床上多交叉發(fā)病，現(xiàn)代研究表明，5.0%～69.3%的病人心臟病發(fā)作后伴隨出現(xiàn)抑郁或重度抑郁 ?［2］ 。目前，西醫(yī)對于雙心疾病的治療手段通常為多學科藥物聯(lián)合治療，但針對心臟病病人來說，精神科藥物的安全性和有效性均缺乏可靠的證據(jù)支持 ?［3］ ，且由于診療過程中病人往往拒絕承認自己存在精神心理問題，使得雙心疾病的確診和治療難度均增大。中醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)文化中不可多得的瑰寶，其“形與神俱”的中醫(yī)思想與雙心疾病之“心身疾病”的病理內(nèi)涵相契合，且除藥物外更有針灸、傳統(tǒng)功法、情志相勝等方法，多元化的診療方式相比于西醫(yī)更易接受且副作用小，對于雙心疾病病人的治療與預(yù)后均有較好的療效 ?［4］ 。

“樞”在中醫(yī)古籍中多有“關(guān)鍵”之意，“舍樞不能開闔”，諸多病變皆可由“樞”而起?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為少陰、少陽主三陰、三陽之樞機，古往今來對少陰、少陽主樞的論述俯拾皆是 ?［5］ 。趙海濱教授基于少陰、少陽樞機理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為少陰、少陽樞機不利乃雙心病起的重要因素與根本源頭，其病變易生瘀、熱、虛、滯4邪，或單獨致病，或合而發(fā)病，使心主血脈與主神明的功能俱損，“血脈之疾”與“神明之變”協(xié)同發(fā)展，此為雙心疾病的基本病理過程。

1 “雙心疾病”之中醫(yī)溯源

雙心疾病在現(xiàn)有中醫(yī)古籍文獻中未見記載，但“胸 痹心痛”“郁證”“癲狂”等病的癥狀描述與其臨床表現(xiàn)類似。名為“雙心”，其病位亦在心?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸靶闹魃碇}”，《素問·平人氣象論》云：“心藏血脈之氣”，心可以通過心氣推動和調(diào)控血液在脈道內(nèi)的運行流轉(zhuǎn)，通過心陰之滋潤、心陽之溫煦使這種運轉(zhuǎn)平衡協(xié)調(diào)、榮活不滯；心氣、心陰、心陽其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)故障都會打破這種平衡狀態(tài)，出現(xiàn)脈道阻塞、血液匱乏的病理現(xiàn)象，此為“血脈之疾”?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“心藏神”。心具有總司人體精神意志思維的作用，且位如“君主”，五臟均在心的統(tǒng)攝下調(diào)節(jié)神志活動，若心之生理受損，其藏神功能不可避免會受到損壞，表現(xiàn)為哭笑不休、默默不語、憂思難卻等精神病變，此為“神明之變?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“血者，神氣也”?！鹅`樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居”，指出血液為神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，心之神明根基于心之血脈，此為“血脈之疾”與“神明之變”架起了橋梁，血脈 受損神明亦不能安，“心傷”故而“神去”，此即雙心 為病。

2 少陰為樞，少陽為樞

2.1 少陰、少陽樞機之生理、病理概述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“太陽為關(guān)，陽明為闔，少陽為樞；太陰為關(guān)，厥陰為闔，少陰為樞?！贝思唇?jīng)典的“關(guān)闔樞”理論（后世多作“開闔樞”），也是最早關(guān)于少陰、少陽主樞的理論。少陰、少陽作為三陰三陽之樞，均能將邪氣樞轉(zhuǎn)出表?！秱s病論》云：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”，少陽經(jīng)位于太陽、陽明之中，是陽氣樞轉(zhuǎn)和邪氣出入的必經(jīng)之路，樞轉(zhuǎn)三陽經(jīng)經(jīng)氣，病理情況下，太陽與陽明開闔無常，樞機不利，氣機運轉(zhuǎn)失常，病由此生。汪機之《讀素問鈔》云：“少陽居中，在人身如門之樞，轉(zhuǎn)動由之，使榮衛(wèi)出入內(nèi)外也?！?，有學者認為少陽是營衛(wèi)、氣血、津液之樞 ?［6］ ，氣血津液的代謝流轉(zhuǎn)也與少陽經(jīng)氣通利與否有著密切的關(guān)系，經(jīng)氣不利則痰濕、水飲、瘀血叢生，陽氣不得溫運，邪氣郁而化火。少陰經(jīng)除樞轉(zhuǎn)邪氣、平衡陰陽外，更重要的是維持心腎二臟水火既濟。少陰經(jīng)不僅為三陰之樞，亦為心腎水火陰陽之樞 ?［7］ ，使心火得腎水上滋而不滅不熄、腎水得心火下溫而川流不休。少陰生變，心火與腎水無法相制相濟，失去動態(tài)平衡，臨床上多表現(xiàn)為心煩失眠、心悸不安、健忘、眩暈、五心煩熱等癥 狀。此外，劉渡舟曾云：“少陰司水火，內(nèi)寓真陰真 陽是人體正常生命活動的必要條件”，說明少陰心腎為 人體陰陽之本、生機之本，若其發(fā)生病變則多有危殆 之象。

2.2 “樞機不利”為百病叢生的始動因素

《靈樞·根結(jié)》云：“五臟六腑折關(guān)敗樞，開闔而走?！薄吨芤住は缔o》云：“樞機，神思之謂也”，皆言其有“關(guān)鍵”之義 ?［8］ ，均在肯定樞機功能之于人體的重要性?！秲?nèi)經(jīng)》對“樞”字作出了解釋：“樞者，所以主轉(zhuǎn)動之微”，并以門軸轉(zhuǎn)動之喻言樞者主表里出入之間，其運動、轉(zhuǎn)動之態(tài)與氣機的升降出入運動過程相似，可見樞機運轉(zhuǎn)對氣的升降出入起到了控制和協(xié)調(diào)作用 ?［9］ ?！端貑枴づe痛論》云：“百病生于氣也”，氣機不暢易生百病，也易催生痰、瘀等致病因素加快疾病發(fā)展進程，氣虛不運加重諸邪留滯；臨床多見形成“樞機不利→氣機失調(diào)/氣虛不運→諸邪交雜→百病叢生”的病機鏈，“樞機不利”為“百病叢生”之始。

3 少陰、少陽病及雙心之機理

3.1 少陽變則瘀、熱生，血脈之心受損

少陽經(jīng)脈聯(lián)系膽與三焦，肝膽互為表里，且《素問· 六節(jié)臟象論》明確指出“肝者……此為陽中之少陽，通 于春氣”，故少陽病變與肝、膽、三焦之病理變化密切 相關(guān)。

少陽三焦病變易于生瘀生痰?！峨y經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！笔稚訇柸怪魍ㄐ兄T氣、運行水液，位于臟腑之外、軀體之內(nèi)而為“遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜” ?［10］ ，三焦受邪生變則氣血津液皆不周流，《直指方·血榮氣衛(wèi)論》言：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止。”氣機郁滯或推動無力故血液凝結(jié)積聚，血與津液不榮脈道故脈體失養(yǎng)、脈道不利，瘀血由此而生，且三焦因其分布廣泛的特性，使這種現(xiàn)象愈加明顯。此外，少陽肝膽所生之火亦可耗傷營陰，從而加重脈道的堵塞程度，使血行更滯。

少陽肝膽病變易于化熱化火。肝膽主春木陽氣升發(fā)，生理狀態(tài)下欣欣向榮，不亢不烈；當其外受邪氣或自身功能失調(diào)，肝膽陽氣被遏，久郁束縛，不得正常升發(fā)便淪為邪熱郁火 ?［11］ ，“氣有余便是火”，郁滯不通亦郁而化熱，氣虛亦生熱，可見無論虛實均易生火熱之邪。《素問·天元紀大論》云：“少陽之上，相火主之”，少陽氣化為少陽相火，經(jīng)氣不利故其所蘊之相火搖曳妄動，內(nèi)傳可損及陽明，下迫可燔灼腸腑，足少陽膽本經(jīng)火熱上蒸則“口苦、咽干、目眩也”，可見其病變走躥全身，大有星星之火可以燎原之勢?！秱阏摗吩疲骸吧訇栂盹L火之臟”；《傷寒懸解》云：“少陽之經(jīng)，自頭走足，下行則相火蟄藏而溫腰膝，上逆則相火燔騰而焚胸膈”，也均在意指少陽病變多生火、熱。

少陽病變多見瘀、熱二邪，是阻礙“心主血脈”功能的主要病理因素。《素問·刺熱篇》云：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛?！毖悦餍牟】捎蔁嵝皩?dǎo)致，且在現(xiàn)代社會許多人嗜食膏粱厚味，嗜酒的生活方式的影響下，內(nèi)生火邪更加常見 ?［12］ ，臨床上更易見到以“熱”為主要病理因素的心病證型。熱邪致病易耗傷津液、損傷心營。“津血同源”，津傷血亦損，津液、心血衰少則無以充養(yǎng)、潤澤脈道，再加火熱之邪燔經(jīng)灼絡(luò)，心脈不養(yǎng)故傷?！端貑枴け哉撈吩疲骸靶谋哉?，脈不通”，影響脈道通利的原因主要為脈中血液運行不暢，醞釀成瘀。心為陽中之陽，血瘀郁于胸中則心陽難升，逐漸虛衰，同樣影響心主血脈功能。瘀性偏燥，為有形實邪，能直接損傷心之血脈。“瘀”為心系病發(fā)生之“基” ?［13］ ，中醫(yī)認為冠心病與“胸痹心痛”類似，袁竹平 ?［14］ 研究表明，血瘀證占冠心病中醫(yī)證型的87%左右，是臨床上最常見的證型。王清任《醫(yī)林改錯》云：“血受熱則煎熬成塊”；柳寶詒云：“熱附血而愈纏綿，血得熱而愈形膠固”，說明瘀、熱二邪除單獨為患外還可合而發(fā)病，其情勢更甚，危害更大?！梆觥薄盁帷蓖瑯右部勺鳛橹虏≡颍鲅站每捎舳療?、影響氣血津液的運行輸布；熱灼血絡(luò)也可煎津為痰、煉血成瘀，使“不通”之象更重；二邪常相互影響，共同損害“血脈之心”的生理功能。

3.2 少陰變則虛、滯起，神明之心生恙

少陰聯(lián)系心腎二臟，其病變易生虛、滯。其中“虛”以陽虛為主，因陰陽互根互用故陰虛亦為常見；“滯”即“不通”，少陰可致氣、血、水皆不通，范圍廣泛。少陰病易致虛。從《傷寒論》原文觀之，其論及少陰病的部分主要談?wù)撋訇庩枤獾氖⑺??［15］ 。第281條少陰病總綱證：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，“微”指陽氣無力鼓動脈管故脈搏輕微，“細”指陰血不能充養(yǎng)脈道故脈體偏細，可見仲景意在言明少陰病之本質(zhì)即為全身機能低下，呈現(xiàn)出一派虛弱之象。從少陰經(jīng)所聯(lián)系臟腑觀之，手少陰心具有運行十二經(jīng)脈中經(jīng)氣以及維護血脈運行通達的作用，少陰一病，心陽命火首當其沖；而腎為先天之本，五臟之陽皆根于腎陽，腎陽一衰則五臟六腑皆衰矣，心腎之間也可互相影響，心火難以下溫，腎虛水寒上犯，則成心腎不交之象。少陰病不僅易生陽虛，更可陽損及陰、陰陽同衰?！毒霸廊珪ぱa略》曰：“以精氣分陰陽，則陰陽不可離；以寒熱分陰陽，陰陽不可混”，少陰陰陽互根，陽損可以及陰，病至少陰，陽不能以陰為基，陰亦不能以陽為用，則出現(xiàn)陰陽皆消的表現(xiàn) ?［16］ 。

少陰病易生滯。廣義上“滯”并非單指一物一事，凡是能使氣血津液運行失常出現(xiàn)“不通”之象皆屬于滯 ?［17］ ?！端貑枴ち?jié)臟象論》云：“心者……其充在血脈”，說明心具有運行體內(nèi)血液運行的功能，少陰功能主要在心，少陰生變心臟無法運血，血液瘀滯不通；《素問·逆調(diào)論》云：“腎者，水藏，主津液?！蹦I可以調(diào)節(jié)體內(nèi)的津液代謝，少陰一病腎臟無法行水，津液停滯亦不通。故少陰心腎病變主要通過影響血與津液的運行致“血滯”“水滯”；少陰總司陰陽二氣，腎更有“氣之根”的稱謂，可見少陰病變與氣的升降失調(diào)也有著密切聯(lián)系?！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸靶牟厣瘛保闻K也可以通過其疏泄作用調(diào)節(jié)神志活動，二者生理相依，心肝調(diào)和則精神相安，反之，若少陰心損，肝亦無法正常疏泄，氣機不調(diào)故郁滯；《靈樞·本神》云：“腎藏精，精舍志”“肝藏血”，《溫病條辨》云：“厥陰必待少陰精足……乙癸同源也”，指出肝腎乙癸同源、精血同源，腎精是肝發(fā)揮疏泄作用的源動力 ?［18］ 。故少陰心腎也可通過影響肝之疏泄功能造成氣機失調(diào)，即“氣滯”。

少陰病多見“虛”“滯”之象，是神明之心受損的主要原因，也是“血脈之疾”發(fā)展為“神明之變”的重要環(huán)節(jié)?！蹲C治匯補·郁證》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流”，《靈樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行”，均指出郁病等情志疾患的根本病機在于氣機的運動失常，即“氣滯”。氣具有推動其他臟腑生理功能及血、津、精運行的作用，氣機不暢可致津液內(nèi)停而成“水滯”、血液不通而成“血滯”，更能加重氣滯從而影響情志活動?！澳I藏志”且“藏精”，少陰腎中精氣充盛與否可直接影響到精神意識活動的變化；“心藏神”且“主血脈”，心血不得充養(yǎng)神明則心神之燭黯然無光，臨床可見惴惴不安，膽怯易驚，心悸失眠，淡漠不語等表現(xiàn)；中醫(yī)認為氣機升降而出現(xiàn)情志變化，而氣機變化與陽氣的溫煦息息相關(guān) ?［19］ ，陽氣不充不溫則情緒低落，“陽”亦能“主神” ?［20］ 。可見不論精氣虧虛、血液虧虛或是機體陽氣不足皆能損傷神明之心。

3.3 瘀、熱、虛、滯雜糅互化，雙心為病

瘀熱與虛滯并非獨立存在，在雙心疾病發(fā)生發(fā)展過程中常常雜糅交織，互生互化。瘀為“基”，《瘟疫論》“熱更不泄，搏血為瘀”表明瘀熱常兼見；瘀血阻滯氣機難能流通，滯由此生；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“久病入絡(luò)”“病久必瘀”的思想，瘀阻日久、氣血津液無法榮潤四肢百骸可成虛證。熱為“漸”，是雙心為病進程中常見現(xiàn)象，在雙心疾病中常出現(xiàn)的狂躁，心煩，口苦等癥狀均屬熱象，《醫(yī)學入門》云：“厥心痛……稍久寒郁為熱，或因七情者，始終是火”，言明“心痛”“七情”均存在熱邪侵犯。虛為“樞”，可出可入，是機體由盛轉(zhuǎn)衰的隘口，瘀、熱等病邪不斷損傷心脈、侵擾神明，日久必造成血脈虧虛，正氣減退，正氣虧虛同時也難以抵抗瘀、熱等病理產(chǎn)物的損害，使雙心疾病不斷加重。滯為“擾”，“滯”可見于雙心疾病發(fā)展過程中的各個環(huán)節(jié)，瘀、熱、虛均可生滯，滯也可加重瘀、熱、虛的程度 ?［21］ 。

4 法隨證立，方從法出

4.1 和解樞機以治本

雙心疾病起于少陰、少陽樞機不利，治當從源頭出發(fā)，和解少陰、少陽樞機以治本。趙海濱教授臨床善用經(jīng)方治療雙心疾病，認為少陽樞機得解須予柴胡劑。柴胡劑是以小柴胡湯為基礎(chǔ)衍化而成，以柴芩升降相宜，為和解少陽的基本結(jié)構(gòu)；膽氣橫逆犯胃，胃失和降，故佐以姜、夏和胃降逆；參棗二味祛邪亦能扶助正氣；炙甘草為使調(diào)和諸藥。趙海濱教授臨床多在小柴胡湯基礎(chǔ)上加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神、收斂浮散之心氣，加桂枝溫陽化氣，茯苓寧心安神，加大黃清瀉諸邪所生之郁熱，組得柴胡加龍骨牡蠣湯更增除煩定驚之效，對雙心疾病中出現(xiàn)的狂躁、煩亂、譫語等神志病變更有針對性?，F(xiàn)代藥理學研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯對各種類型的雙心疾病均有明顯療效，胡欣妍 ?［22］ 實驗表明，柴胡加龍骨牡蠣湯可以使心肌梗死后抑郁大鼠的抑郁癥狀減輕并逆轉(zhuǎn)心肌重塑；孫小添 ?［23］ 研究柴胡加龍骨牡蠣湯對失眠病人焦慮抑郁狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)該方能有效調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，降低焦慮、抑郁等相關(guān)評分，緩解失眠癥狀。

少陰樞機得調(diào)當取四逆輩。對于雙心疾病，趙海濱教授多用四逆湯加減。四逆湯多應(yīng)用于心病多有陰寒內(nèi)勝者，以附子、干姜溫陽散寒，附子功在腎，干姜治在脾，二者合用則先后天俱得補益，甘草佐使健脾益氣，三藥合用，藥簡力專，為回陽救逆之品，可開解少陰樞機，針對少陰心腎之里寒獨有良效。研究表明，四逆湯可通過提高免疫功能來改善抑郁癥病人精神癥狀 ?［24］ 。崔書明 ?［25］ 研究發(fā)現(xiàn)，四逆湯作為研究組對比消心痛治療冠心病心絞痛病人具有更為顯著的療效，可見四逆湯對于心血管疾病以及心理疾患均具有確切療效，故可于雙心疾病臨證使用。

4.2 活血清心、補虛調(diào)滯以治標

少陰少陽二樞不利為雙心病起之源，在其演變過程中所催生發(fā)展的瘀、熱、虛、滯是推動雙心疾病惡化的加速器，臨證需標本兼顧方能平復(fù)如舊。趙海濱教授臨證組方，以丹參、川芎、百合、酸棗仁4藥組得活血清心、補虛調(diào)滯之雙心方，方中丹參為君，功在活血祛瘀，取百合、川芎之涼性，3藥協(xié)同，共除少陽所生之瘀、熱；川芎為“血中之氣藥”，行氣兼能助通血脈，酸棗仁滋養(yǎng)心肝，寧心安神，與川芎并除少陰所生之虛、滯。4藥合用，立起沉疴，治在雙心，效如桴鼓。現(xiàn)代醫(yī)學研究證明，丹參可能主要通過5.羥色胺（5.HT）系統(tǒng)相關(guān)通路、色氨酸代謝、雌激素受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)通路發(fā)揮抗抑郁作用 ?［26］ ，丹參.川芎藥對可抗動脈粥樣硬化，減輕血管內(nèi)皮損傷，抗炎、抗血栓形成，減輕缺血再灌注損傷，對心血管疾病具有確切的治療效果 ?［27］ ，百合和酸棗仁均有明顯的鎮(zhèn)靜作用 ?［28.29］ ，可應(yīng)用于雙心疾病中焦慮、躁動不安等癥狀。黃樂曦等 ?［30］ 運用分子網(wǎng)絡(luò)技術(shù)驗證雙心方通過缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF.1α）、磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）等多條信號通路介導(dǎo)，發(fā)揮心臟保護作用，有效治療及改善心肌梗死預(yù)后，并可通過抑制神經(jīng)元的氧化應(yīng)激損傷，減少炎癥介導(dǎo)的細胞毒性和神經(jīng)元死亡等改善抑郁，為雙心方的臨床應(yīng)用提供了有力的理論支撐。

5 小 結(jié)

少陰、少陽樞機不利催生瘀、熱、虛、滯4邪進而損及血脈、神明之心，是雙心疾病的中醫(yī)基本病理過程。趙海濱教授臨床以柴胡劑、四逆輩和解少陰、少陽樞機，使樞機得解則疾病源頭得除；以丹參、百合、川芎、酸棗仁之雙心方活血清心、補虛調(diào)滯，使病邪速去則雙心相宜得安，為雙心疾病的中醫(yī)藥診療提供思路，臨床當結(jié)合具體病例不斷改進、時時驗之，以觀后效。

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（收稿日期：2022.10.31）

（本文編輯 鄒麗）