HFNC、NIPPV在AECOPD患者中的應(yīng)用比較

夏露萍 涂紹軍 金婧茹

【摘要】 目的：對比分析經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）與無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）兩種支持治療方式在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者中的應(yīng)用效果。方法：回顧性收集2021年5月—2022年10月上饒市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的70例AECOPD患者的臨床資料，根據(jù)所行支持治療方式的不同分為HFNC組（予以HFNC支持治療）與NIPPV組（予以NIPPV支持治療），兩組均35例，兩組均干預(yù)至出院，門診隨訪6個(gè)月。比較兩組臨床癥狀、呼吸頻率、血?dú)庵笜?biāo)[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值]，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：治療2周后，HFNC組改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（mMRC）分級較NIPPV組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療2周后，兩組慢阻肺評估測試（CAT）評分均下降，且HFNC組明顯低于NIPPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療48 h后，兩組呼吸頻率、PaCO2水平均下降，且HFNC組均明顯低于NIPPV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療48 h后，兩組PaO2、pH值均上升，且HFNC組明顯高于NIPPV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HFNC組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于NIPPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出院后隨訪6個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：HFNC較NIPPV對AECOPD患者的臨床癥狀改善更明顯，呼吸頻率、血?dú)庵笜?biāo)改善更顯著，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)鼻高流量濕化氧療 無創(chuàng)正壓通氣 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 機(jī)械通氣

Comparison of HFNC and NIPPV in Patients with AECOPD/XIA Luping， TU Shaojun， JIN Jingru. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： -147

[Abstract] Objective： To compare and analyze the application effect of high-flow nasal cannula （HFNC） and non-invasive positive pressure ventilation （NIPPV） in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Method： Clinical data of 70 patients with AECOPD admitted to Department of Respiratory Medicine， Shangrao People's Hospital from May 2021 to October 2022 were retrospectively collected， and were divided into HFNC group （given HFNC supportive treatment） and NIPPV group （given NIPPV supportive treatment） according to different supportive treatment methods， with 35 cases in both groups. Both groups were intervened until they were discharged from hospital， and were followed up for 6 months. The clinical symptoms， respiratory frequency and blood gas indexes [partial pressure of oxygen in arterial blood （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， pH value] of the two groups were compared， and the complication rate and recurrence rate of the two groups were counted. Result： After 2 weeks of treatment， the classification modified British medical research council （mMRC） in HFNC group was better than that in NIPPV group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 2 weeks of treatment， COPD assessment test （CAT） scores of both groups were decreased， and that in the HFNC group was significantly lower than that in the NIPPV group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 48 hours of treatment， respiratory frequency and PaCO2 levels in both groups were decreased， and those in the HFNC group were significantly lower than those in the NIPPV group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 48 hours of treatment， PaO2 and pH values of both groups were increased， and those in the HFNC group were significantly higher than those in the NIPPV group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in HFNC group was significantly lower than that in NIPPV group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The patients were followed up for 6 months after discharge， there was no significant difference in recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with NIPPV， HFNC can significantly improve clinical symptoms， respiratory rate and blood gas indexes in AECOPD patients， and the risk of complications is lower.

[Key words] High-flow nasal cannula Non-invasive positive pressure ventilation Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Mechanical ventilation

First-author's address： Department of Respiratory Medicine， Shangrao People's Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.033

有研究分析，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的誘因與肺部感染致病菌類型、基礎(chǔ)病、機(jī)械通氣史、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間等因素有關(guān)[1-2]?；颊吲R床表現(xiàn)為血氧飽和度下降，各臟器超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)造成不同程度功能損傷，體內(nèi)二氧化碳含量上升進(jìn)而破壞人體酸堿平衡機(jī)制，慢性炎癥致下氣道膠原質(zhì)含量上升形成瘢痕組織使氣道進(jìn)一步狹窄造成患者呼吸困難，全身性炎癥反應(yīng)又進(jìn)一步增加氧化負(fù)荷極大限制活動(dòng)范圍，隨著病情短期內(nèi)持續(xù)惡化，甚至危及生命[3]。故改善呼吸困難癥狀，提高患者血氧飽和度對維持生命質(zhì)量尤為重要。無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的原理在于通過口鼻面罩與呼吸機(jī)連接，在正向壓力作用下通過機(jī)械通氣糾正患者呼吸頻率均勻癥狀，在臨床急性心力衰竭、呼吸衰竭患者中得到廣泛使用[4-5]，優(yōu)勢在于無須切開氣管或進(jìn)行氣管插管，可降低患者痛苦，弊端則在于壓力作用下患者存在一定面部壓傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）則是通過鼻導(dǎo)管將一定氧濃度的空氧混合氣體經(jīng)濕化加溫后高流量輸送給患者的治療方式，常用于ICU氣管插管拔管后患者當(dāng)中[7]。有研究表明，HFNC相較于NIPPV對AECOPD患者生命體征與肺功能的改善更顯著，且患者體驗(yàn)舒適[8-9]。為進(jìn)一步比較兩種方式的應(yīng)用效果，本研究擬探討HFNC與NIPPV在AECOPD患者中的應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021年5月—2022年10月上饒市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的70例AECOPD患者的臨床資料。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組編制的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀表現(xiàn)為，①呼吸困難，氣短且喘，咳嗽咳痰次數(shù)增多，活動(dòng)耐受性下降；②喘息、胸悶，聽診時(shí)可能伴有哮鳴音或干性啰音；③全身性癥狀，如體重下降、外周肌肉萎縮、長期劇烈咳嗽致暈厥、合并感染時(shí)咯血痰。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，支持治療前后意識清晰；②無其他嚴(yán)重器官功能障礙；③經(jīng)評估無HFNC或NIPPV禁忌證，且完成機(jī)械通氣支持治療。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失或失訪；②合并支氣管哮喘或其他急性病癥。根據(jù)所行支持治療方式不同分為HFNC組（采用HFNC支持治療）與NIPPV組（采用NIPPV支持治療），兩組均35例。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號：200305。

1.2 方法

兩組患者均接受AECOPD常規(guī)治療，包括：評估病情，判斷急性加重原因，對存在感染患者給予抗生素治療，對痰液較多患者給予祛痰藥治療，對氣道慢性炎癥給予糖皮質(zhì)激素治療，使用支氣管擴(kuò)張劑緩解氣短胸悶癥狀。在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別對兩組患者進(jìn)行不同形式的支持治療，全程予以心電監(jiān)測，具體如下。

1.2.1 NIPPV組 予以NIPPV支持治療?；颊咔宄谇粴?jiān)⒎置谖?，取半臥位，頭部墊高，佩戴口鼻面罩，安置濕化罐與呼吸機(jī)管道，連接氧源，設(shè)置無創(chuàng)呼吸機(jī)（深圳哈維生物醫(yī)療科技有限公司）初始參數(shù)：吸氣壓力12～18 cmH2O，呼氣壓力4～6 cmH2O，吸入氣氧濃度30%～50%，氧流量3～5 L/min，備用呼吸頻率13～15次/min。模式設(shè)置為自主/時(shí)控（S/T），即患者自主呼吸頻率正常下與之保持一致，若患者呼吸頻率失常則按照儀器設(shè)置的參數(shù)進(jìn)行調(diào)控。根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，遵循循序漸進(jìn)、由低到高原則。夜間持續(xù)治療，每日通氣時(shí)長大于8 h，直至經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度維持90%以上，出院后，門診隨訪6個(gè)月。

1.2.2 HFNC組 予以HFNC支持治療。將高流量濕化氧療儀（天津怡和嘉業(yè)醫(yī)療科技有限公司）進(jìn)行消毒處理，安置加濕器，補(bǔ)充無菌蒸餾水至刻度處，連接呼吸機(jī)管路、氧源；患者根據(jù)病情程度選擇合適體位，清除口腔殘?jiān)?、分泌物，濕化器連接氧療儀后再與鼻導(dǎo)管相連；設(shè)置氧療儀參數(shù)：吸入氧濃度30%～50%，氧氣流速40 L/min，溫度31～37 ℃，濕度100%。根據(jù)患者耐受程度、生命體征、血?dú)獗O(jiān)測進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。夜間持續(xù)治療，每日通氣時(shí)長大于8 h，直至經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度維持90%以上。出院后，門診隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組患者臨床癥狀比較：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（modified British medical research council，mMRC）與慢阻肺評估測試（COPD assessment test，CAT）評估兩組患者治療前、治療2周后臨床癥狀。mMRC問卷根據(jù)呼吸困難程度由低到高分為0～4級，其中0級：劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難；1級：快步行走或爬坡出現(xiàn)氣短；2級：氣短，快步行走或爬坡較常人慢；3級：平地行走數(shù)分鐘出現(xiàn)氣短且喘；4級：嚴(yán)重呼吸困難，無法出門，換衣時(shí)氣短且喘[11]。CAT包括8項(xiàng)測評條目，內(nèi)容涉及咳嗽、胸悶、咳痰、睡眠、精力、情緒、運(yùn)動(dòng)耐力、日常運(yùn)動(dòng)，單條目評分范圍0～5分，總分越高表示疾病影響越嚴(yán)重，其中0～10分：輕微影響；11～20分：中等影響；21～30分：嚴(yán)重影響；31～40分：極嚴(yán)重影響[12]。（2）兩組患者呼吸頻率及血?dú)庵笜?biāo)比較：治療前、治療48 h后，記錄兩組患者呼吸頻率，采用血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司）檢測兩組患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值；（3）兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較：統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥（鼻腔出血、面部壓傷、口干等）情況及出院后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對研究數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行字2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者臨床癥狀比較

治療前兩組mMRC問卷分級、CAT評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2周后，HFNC組mMRC問卷分級較NIPPV組優(yōu)（P<0.05），兩組CAT評分均明顯降低，且HFNC組明顯低于NIPPV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、表3。

2.3 兩組患者呼吸頻率及血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組呼吸頻率、PaO2、PaCO2、pH值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療48 h后，兩組呼吸頻率、PaCO2水平均下降，且HFNC組均明顯低于NIPPV組，兩組PaO2、pH值均上升，且HFNC組均明顯高于NIPPV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較

HFNC組鼻腔出血2例、胃脹氣1例、口干1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%；NIPPV組胃脹氣3例、面部壓傷4例、口干2例、誤吸2例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.43%。HFNC組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于NIPPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.158，P=0.041）?；颊呔鲈?，出院后隨訪6個(gè)月，HFNC組復(fù)發(fā)6例，NIPPV組復(fù)發(fā)10例，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.296，P=0.255）。

3 討論

機(jī)械通氣又稱通氣支持，主要輔助無法自主呼吸患者完成呼吸動(dòng)作，也是臨床常用減輕AECOPD患者癥狀的有效方式，通過向肺部運(yùn)輸氧氣，排出二氧化碳，從而支持患者呼吸功能，緩解呼吸肌疲勞，增加血氧容量，進(jìn)而改善血?dú)庵笜?biāo)，減少因缺氧產(chǎn)生的低氧血癥與二氧化碳潴留引起的酸中毒。傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣是通過氣管插管或手術(shù)切開氣管方式予以通氣支持，由于其對主治醫(yī)師的操作具有一定精度要求，且存在切口等，故并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，舒適度及接受度普遍偏低[13]?；诖耍琋IPPV逐漸為大眾接受，因無須插管或切氣管，避免了創(chuàng)口感染的可能，且操作相對簡單，在臨床得到廣泛應(yīng)用[14-15]。但該方式是通過正向壓力作用完成呼吸支持，對面部造成持續(xù)性壓力，長期治療下極大增加面部壓傷風(fēng)險(xiǎn)，影響患者正常通氣。HFNC則是通過外部高流速混合氧予以通氣支持，相關(guān)研究表明，HFNC相較NIPPV舒適性更高，患者耐受性良好[16-17]。

本研究結(jié)果中，HFNC組mMRC分級較NIPPV組更優(yōu)，提示患者呼吸困難明顯緩解，CAT評分較NIPPV組低，提示AECOPD對患者產(chǎn)生影響程度降低。分析原因在于，經(jīng)鼻高流量通氧下，體內(nèi)血氧飽和度速率及氣血交換效率快速提升，全身臟腑器官負(fù)荷減少，患者呼吸難度降低，缺氧狀態(tài)改善，故呼吸困難癥狀減輕，整體影響程度降低。治療后HFNC組呼吸頻率、PaCO2水平均明顯低于NIPPV組，PaO2、pH值均明顯高于NIPPV組，說明HFNC支持下患者氣喘癥狀緩解，體內(nèi)氧氣含量上升，二氧化碳含量降低，內(nèi)環(huán)境酸堿向平衡狀態(tài)改善。分析原因在于，通過動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)氧氣含量，患者一次呼吸下氧氣利用率明顯提升，有助于血氧結(jié)合，肺泡開放從而促進(jìn)氣體交換，呼吸困難癥狀緩解，故呼吸頻率降低，肺部吸入氧氣，排出二氧化碳，從而降低內(nèi)環(huán)境酸性，調(diào)節(jié)pH值[18-19]。張艷喜等[20-22]通過對比HFNC與鼻導(dǎo)管氧療治療，結(jié)果表明HFNC對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效更佳。本研究還探討了并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，結(jié)果表明HFNC組并發(fā)癥發(fā)生率較NIPPV組更低，原因在于HFNC下通過調(diào)節(jié)氧濃度滿足患者對氧氣的需求，對面部無壓力，且氧合效率較NIPPV更高，臨床癥狀改善更顯著，患者預(yù)后效果佳，一定程度降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素。兩組復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但此結(jié)果具有一定局限性，局限原因在于本試驗(yàn)中樣本量少，隨訪周期短，只能代表短期內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)果，后續(xù)將收集更多臨床資料，延長隨訪期限，展開進(jìn)一步研究。

綜上，對AECOPD患者而言，HFNC較NIPPV更能緩解臨床癥狀，促進(jìn)呼吸頻率、血?dú)庵笜?biāo)改善，且安全性高。

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（收稿日期：2023-10-27） （本文編輯：陳韻）