中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考和建議*

黃文龍 陳文霞 管志偉 相恒杰 范淑華 郭 婷△

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師過渡的一個(gè)必經(jīng)階段,依托大型住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行全科住院醫(yī)師培訓(xùn),從而使臨床醫(yī)學(xué)生熟悉各臨床專科及輔助科室的診療工作并勝任住院醫(yī)師工作。規(guī)培是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路, 是培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要手段和必經(jīng)途徑[1]。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是借鑒和引進(jìn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式,探索中醫(yī)藥臨床人才培養(yǎng)的重要舉措。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2017年獲批國(guó)家第二批中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,是河南省最早開展中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)的基地,筆者有幸在該基地工作并參與到規(guī)范化培訓(xùn)工作中來,就中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作提出幾點(diǎn)思考和建議。

1 全面提高師資隊(duì)伍建設(shè) 增強(qiáng)全員教學(xué)意識(shí)

培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)積極加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資力量,所有臨床帶教醫(yī)師均應(yīng)集中進(jìn)行臨床帶教能力培訓(xùn),繼續(xù)強(qiáng)化其基礎(chǔ)理論、臨床技能,著重培訓(xùn)其臨床帶教技能,建議省市一級(jí)單位依托規(guī)培基地進(jìn)行集中強(qiáng)化培訓(xùn),或者以網(wǎng)絡(luò)會(huì)議、培訓(xùn)班、慕課等形式,實(shí)施全員教學(xué)及臨床帶教培訓(xùn),培訓(xùn)考核合格后給予發(fā)放住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資證。定期開展臨床帶教、慕課、課件比賽等形式,提高臨床帶教水平。每個(gè)科室或病區(qū)設(shè)置規(guī)培帶教總管,帶教總管定期組織本科室臨床帶教老師針對(duì)本科室特點(diǎn)制定培訓(xùn)計(jì)劃、進(jìn)行定期集中帶教培訓(xùn)。通過強(qiáng)化培訓(xùn),應(yīng)當(dāng)使所有的臨床帶教老師能夠胸中有理論、語言能表達(dá)、操作能示范,全面提高規(guī)范化培訓(xùn)師資能力。

由于目前具有規(guī)培資質(zhì)的機(jī)構(gòu)基本均為大型三級(jí)甲等中醫(yī)院,醫(yī)生肩負(fù)著醫(yī)療、科研、教學(xué)多重任務(wù),建立長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制是提高帶教老師積極性,增強(qiáng)培訓(xùn)質(zhì)量的重要保障。一方面,可以通過健全帶教薪酬制度,做到有據(jù)可依,使教有所償,教有所獲,讓帶教薪酬制度成為激勵(lì)帶教老師的一種有效方式[2]。另一方面,將住培醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量與帶教老師的職稱晉升、崗位聘任、課題申報(bào)、年度先進(jìn)個(gè)人評(píng)選等切身利益掛鉤[3],也是提高帶教老師積極性的重要手段。

2 加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師崗前培訓(xùn) 使其盡快適應(yīng)角色

規(guī)培基地在規(guī)培醫(yī)師正式進(jìn)入臨床科室前,應(yīng)當(dāng)組織全體規(guī)培醫(yī)師就醫(yī)院概況、醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療核心制度、臨床及輔助科室各科室情況進(jìn)行詳細(xì)培訓(xùn),可將醫(yī)師培訓(xùn)期間可能要用到的通訊錄、辦事指南、處置流程等建立快速查閱手冊(cè)以備規(guī)培醫(yī)師應(yīng)急之需。

規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)除醫(yī)院規(guī)培教育培訓(xùn)部組織開展的臨床實(shí)訓(xùn)外,應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)鞏固培訓(xùn),還應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)囑及病歷書寫系統(tǒng)的培訓(xùn),以幫助規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入臨床后迅速適應(yīng)臨床工作。

各科室在規(guī)培醫(yī)師入科時(shí),應(yīng)當(dāng)再次加強(qiáng)入科培訓(xùn),包括科室人員及設(shè)備、工作環(huán)境、科室主要病種診療技術(shù)規(guī)范及緊急情況應(yīng)急預(yù)案等,以便規(guī)培醫(yī)師能迅速了解科室工作環(huán)境和臨床診療流程,能早日進(jìn)入角色,承擔(dān)科室具體診療工作。

3 各科室設(shè)立住院總醫(yī)師 提高規(guī)培醫(yī)師獨(dú)立診療能力

臨床醫(yī)學(xué)的中心是臨床診療實(shí)踐,規(guī)培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵還是要投入到臨床診療活動(dòng)中來,“紙上得來終覺淺,深知此事要躬行”,因此規(guī)培醫(yī)師必須獨(dú)立管床、管患者。規(guī)培醫(yī)師不應(yīng)局限于送檢驗(yàn)標(biāo)本、接送患者、抱著病歷夾跟著去查房、寫病歷、干雜活等,應(yīng)切實(shí)承擔(dān)起住院醫(yī)師職責(zé),承擔(dān)起病房一線診療工作。

住院總醫(yī)師制度在歐美實(shí)行較早,北京協(xié)和醫(yī)院于1921年在國(guó)內(nèi)率先引入此制度并執(zhí)行[4]。住院總醫(yī)師是醫(yī)院專業(yè)技術(shù)的主力軍,對(duì)于提高醫(yī)院的管理效率、保障醫(yī)療安全具有重要作用[5]。目前中醫(yī)院的住院總醫(yī)師制度并未全面實(shí)施。各住培基地可以參考成熟基地經(jīng)驗(yàn),結(jié)合實(shí)際情況,盡快建立住院總醫(yī)師制度。各科室設(shè)置住院總醫(yī)師,住院總醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師不在的時(shí)候負(fù)責(zé)指導(dǎo)診療工作。這樣能更好地保證科室醫(yī)療安全,也能讓規(guī)培醫(yī)師在一線診療活動(dòng)中迅速提升臨床診療實(shí)踐能力。

此外,規(guī)培醫(yī)師從本科生、碩士研究生到博士研究生,從理論知識(shí)、操作技能、臨床經(jīng)驗(yàn)到溝通技巧等層次各不一樣,為更好地開展診療工作,可以將不同層次規(guī)培醫(yī)師組合搭配,老的規(guī)培醫(yī)師和新的規(guī)培醫(yī)師搭配,高學(xué)歷和低學(xué)歷搭配,本專業(yè)的和非本專業(yè)搭配,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下獨(dú)立收治患者。

4 熟悉診療規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案 確保醫(yī)療安全

無規(guī)矩不成方圓,所有的診療都必須遵守診療規(guī)范,這是確保診療行為安全的前提。規(guī)培醫(yī)師要在科室能夠比較迅速地適應(yīng)本科室的診療工作,就必須熟悉和掌握該科室常見病種的診療規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案。

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必然是在中醫(yī)培訓(xùn)基地進(jìn)行,每個(gè)科室都有自己的專業(yè)特色病種,有自己的特色診療方案,多源于通用診療規(guī)范,又多有自己的特色,應(yīng)將本科室常見病種診療規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案在規(guī)培醫(yī)師入科培訓(xùn)及日常教學(xué)、查房、應(yīng)急演練等活動(dòng)中加以培訓(xùn)和強(qiáng)化鞏固,并提供書面的應(yīng)急預(yù)案以備不時(shí)之需。

臨床路徑為臨床診療提供了更加規(guī)范、科學(xué)的診療方式,將臨床路徑引入規(guī)培內(nèi)容,可以大大提高培訓(xùn)的效率和效果。有研究表明,引入臨床路徑組的規(guī)培醫(yī)師理論知識(shí)、技能操作能力、服務(wù)能力、綜合素質(zhì)考試成績(jī)好于傳統(tǒng)教學(xué)組,且在激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)員臨床思維、規(guī)范化診療、提高臨床問題處理能力、提高專業(yè)素質(zhì)、提高職業(yè)道德素養(yǎng)等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[6]。

5 中西并重 重視中醫(yī)經(jīng)典傳承

在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)日新月異的今天,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從理論到實(shí)踐都借助高速發(fā)展的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。中醫(yī)學(xué)囿于理論體系和診治手段的限制,始終未能取得大的突破。在當(dāng)今醫(yī)療行業(yè)中,越來越多的中醫(yī)院成為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院甚至西醫(yī)院,越來越多的中醫(yī)師成為更純粹的西醫(yī)師。在現(xiàn)行的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中,更多的培訓(xùn)內(nèi)容是西醫(yī)內(nèi)容,中醫(yī)藥經(jīng)典只占了很少一部分,如何保持、繼承、發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)以及保持中醫(yī)特色,是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需重視的重要問題[7,8]。在臨床理論課學(xué)習(xí)上應(yīng)當(dāng)增加中醫(yī)經(jīng)典比重,增加中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)內(nèi)容,條件允許者聘請(qǐng)中醫(yī)名師講授;開展中藥知識(shí)競(jìng)賽、中醫(yī)方劑競(jìng)賽、中醫(yī)經(jīng)典背誦、學(xué)習(xí)小組、中醫(yī)經(jīng)典微課等活動(dòng);臨床實(shí)踐方面,鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師跟師坐診,加強(qiáng)中醫(yī)臨證實(shí)訓(xùn),開展中醫(yī)醫(yī)案書寫比賽、針推技能競(jìng)賽、脈診比賽等活動(dòng),提高中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師四診能力,著重注意培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的辨證思維,從而提高其臨證能力。讓規(guī)培醫(yī)師學(xué)中醫(yī)、用中醫(yī),讓中醫(yī)藥能夠傳承、發(fā)展下去。

6 加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師管理 嚴(yán)格做好考核工作

加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的管理很重要的一點(diǎn),就是要完善各科室的出科考核評(píng)價(jià)體系,并嚴(yán)格做好規(guī)培醫(yī)師考核工作[9]?？己瞬粌H應(yīng)該包括日常出勤考核,還應(yīng)包括日常診療工作考核(日常教育培訓(xùn)情況、收治患者情況、病歷書寫)、出科理論(本科室常見病種)和臨床實(shí)踐能力考核(主要是獨(dú)立收治患者的能力,包括:病史采集、體格檢查、醫(yī)囑處理、醫(yī)患溝通、病歷書寫等能力)[10]。

科室設(shè)立規(guī)培主管全面負(fù)責(zé)規(guī)培醫(yī)師的考核評(píng)價(jià),組織由上級(jí)醫(yī)師和住院醫(yī)師組成的考核小組對(duì)要出科的規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行考核,考核成績(jī)計(jì)入規(guī)培考核手冊(cè)。規(guī)培基地規(guī)培主管部門應(yīng)定期抽查各科室出科考核情況,嚴(yán)抓考核落實(shí)情況,避免走過場(chǎng)、弄虛作假,反對(duì)形式主義,為提高科室執(zhí)行落實(shí)情況,可將規(guī)培考核工作與科室績(jī)效掛鉤。

7 增加規(guī)培醫(yī)師補(bǔ)貼 提高規(guī)培醫(yī)師待遇

規(guī)培醫(yī)師是臨床醫(yī)療活動(dòng)的重要力量。沒有規(guī)培醫(yī)師,大量的臨床工作都要規(guī)培基地額外投入大量的人力和物力。工作待遇是規(guī)培醫(yī)師最為關(guān)心的一個(gè)重大問題,也是規(guī)培管理工作的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)[11]。雖然國(guó)家對(duì)于規(guī)培醫(yī)師提供了免費(fèi)住宿,每個(gè)月對(duì)規(guī)培醫(yī)師有生活補(bǔ)貼,但是僅僅能夠滿足規(guī)培醫(yī)師最基本的生活需求,并且規(guī)范化培訓(xùn)并未提升其日后的待遇,因此很多規(guī)培醫(yī)師對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是不支持的,甚至是抵觸的,在工作中消極怠工并不少見。如何提高規(guī)培醫(yī)師的工作積極性?除了讓規(guī)培醫(yī)師在臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中得到鍛煉提高,還應(yīng)當(dāng)切實(shí)提高規(guī)培醫(yī)師待遇。不應(yīng)將規(guī)培醫(yī)師當(dāng)作普通的實(shí)習(xí)生或免費(fèi)的勤雜人員,應(yīng)給予正常員工平等的地位和應(yīng)有的尊重。除了按時(shí)足額發(fā)放規(guī)培補(bǔ)助,規(guī)培基地可以從醫(yī)院或科室獎(jiǎng)金拿出一部分資金,根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的工作量,醫(yī)院或科室予以補(bǔ)貼,讓規(guī)培醫(yī)師勞有所得,享受正常休假,從而提高其工作積極性。

綜上,中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是中醫(yī)藥專業(yè)畢業(yè)后教育的重要組成部分,是中醫(yī)臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的重要環(huán)節(jié),其目標(biāo)是為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)合格的中醫(yī)住院醫(yī)師,對(duì)于發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、壯大中醫(yī)藥人才隊(duì)伍具有重大而深遠(yuǎn)的意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為舶來品,如何做好中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作有待在實(shí)踐中進(jìn)一步探索和總結(jié)。