張永康教授從濕熱論治厥證經(jīng)驗(yàn)探討*

李昀靜 王 洋 霍華英 張永康

《素問(wèn)·厥論》云:“陽(yáng)氣衰于下,則為寒厥;陰氣衰于下,則為熱厥”。內(nèi)有陰陽(yáng)盛衰變化,人體便有不同的癥狀表現(xiàn),指出陰陽(yáng)之氣的盛衰變化是導(dǎo)致厥證的根本原因?！秱摗吩?“凡厥者,陰陽(yáng)氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷是也”。表明厥證是因陰陽(yáng)氣不相順接而致,而手足逆冷是厥證的主要癥狀?！秱摗分型瑫r(shí)記載有各類厥證,其中三陽(yáng)熱厥根據(jù)陽(yáng)熱的程度,厥深熱亦深,呈太陽(yáng)厥證、少陽(yáng)厥證、陽(yáng)明厥證;三陰寒厥則根據(jù)陽(yáng)虛內(nèi)寒程度,呈太陰厥證、少陰厥證、厥陰厥證;除六經(jīng)厥證,還有各類雜厥[1]。經(jīng)后世眾多醫(yī)家的實(shí)踐研究,厥證作為一個(gè)中醫(yī)疾病,其內(nèi)容在不斷完善,但是依舊鮮少論及濕熱厥。于現(xiàn)代臨床中,無(wú)論單用清熱之法或化痰之法,濕熱邪氣交織均難以祛除,失治誤治則氣機(jī)逆亂不得解,病情遷延而致常年手足不溫,對(duì)于患者來(lái)說(shuō),生活質(zhì)量亦會(huì)受到影響,嚴(yán)重者出現(xiàn)夏天穿棉襖依舊不得緩解的癥狀。

張永康教授從醫(yī)30余年,師從多位名醫(yī),博采眾長(zhǎng),在多年臨床中,意識(shí)到當(dāng)今環(huán)境下,人們普遍喜食油膩,作息混亂,多臥少動(dòng),加之氣候環(huán)境的影響,人類的體質(zhì)已逐漸發(fā)生變化,因此患者因濕熱所致厥證較之單純熱致厥及痰濕致厥,有出現(xiàn)頻率更高,病情更加反復(fù)的特點(diǎn),是以臨床中見(jiàn)患者有手足發(fā)涼之癥,兼有濕熱內(nèi)結(jié)之象,應(yīng)明晰病因,考慮濕熱亦可致厥。

1 濕熱厥之理論源流

早在《金匱要略》有載:“厥而皮水者,蒲灰散主之……妊娠有水氣,身重,小便不利,灑淅惡寒,起即頭眩,葵子茯苓散主之”。用蒲灰散、葵子茯苓散這些清熱利水之方藥治療厥證及惡寒之癥,惡寒之癥系因陽(yáng)氣郁遏不能外達(dá)所致,其病機(jī)與陰陽(yáng)氣不相順接的厥證大同小異?！秱摗分须m然沒(méi)有明確表示濕熱厥的存在,但卻有熱厥及痰食厥的論述。

到了明清時(shí)期情況有所改變,隨著人口的增多,人口流動(dòng)增加的同時(shí)疾病傳播迅速,再加飲食習(xí)慣的改變,人們喜食肥甘厚味,且明清時(shí)期溫補(bǔ)學(xué)說(shuō)興起,以趙獻(xiàn)可、張景岳為代表的一部分醫(yī)家重視溫補(bǔ)扶陽(yáng),之后許多醫(yī)家不辨寒熱濫用溫補(bǔ),最終造成人群中陽(yáng)偏勝體質(zhì)的形成和增多[2]。機(jī)體內(nèi)熱熾盛,臟腑氣機(jī)失調(diào),痰濕聚集,從而導(dǎo)致濕熱病的出現(xiàn)大大增加,而濕熱之邪阻滯氣機(jī)更甚,因此,有關(guān)濕熱厥的相關(guān)論述也隨之增多[3],如清代醫(yī)家薛生白《濕熱病篇》云:“濕熱證,四五日,忽大汗出,手足冷,脈細(xì)如絲或絕,口渴莖痛,而起坐自如,神清語(yǔ)亮,乃汗出過(guò)多,衛(wèi)外之陽(yáng)暫亡,濕熱之邪仍結(jié),一時(shí)表里不通,脈故伏,非真陽(yáng)外脫也,宜五苓散去術(shù),加滑石、酒炒川連、生地、芪皮等味”。此因濕熱之邪內(nèi)結(jié)不去,而衛(wèi)外之陽(yáng)氣已虧,出現(xiàn)表里不通的情況,表現(xiàn)為脈伏、手足冷等真熱假寒的癥狀,方用五苓散加減,清熱瀉火,導(dǎo)濕下行,無(wú)形之熱邪隨有形濕邪而去,氣機(jī)得以和暢,表里得通,手足自溫;王士雄在《隨息居重訂霍亂論·燃照湯》中云:“暑穢夾濕,霍亂吐下,脘痞煩渴,苔色白膩,外顯惡寒肢冷者,滑石(四錢),香豉(炒,三錢),焦梔(二錢),黃芩(酒炒)、省頭草(各一錢五分),制厚樸、制半夏(各一錢)”。全方清熱瀉火,行氣除濕,分消走泄以清利三焦?jié)駸?暑邪既去,升降之機(jī)得以恢復(fù),霍亂吐瀉得止,而惡寒肢冷得除。

2 濕熱相關(guān)厥證之病因病機(jī)

2.1 熱厥分而論之,熱厥其病性屬熱,可因外感日久入里化熱所致,亦可因飲食、七情所傷內(nèi)郁化熱所致。其實(shí)質(zhì)是陽(yáng)盛格陰、真熱假寒,其病機(jī)是陽(yáng)熱之邪亢盛,邪熱深伏于里,致使陽(yáng)氣郁遏不通,從而使表里上下的陰陽(yáng)之氣不能相互協(xié)調(diào)貫通,表現(xiàn)出一派真熱在里、格寒于外的真熱假寒證。熱厥之真熱初期多見(jiàn)有發(fā)熱口干口苦的癥狀,內(nèi)熱更盛時(shí)則見(jiàn)煩渴,胸腹灼熱感,尿色黃赤,大便不通,舌紅苔黃燥等陽(yáng)熱亢盛表現(xiàn),方用麻杏石甘湯證、小柴胡湯證、白虎湯證等。張教授認(rèn)為熱邪阻滯氣機(jī)之力雖較有形實(shí)邪有所不足,但往往熱邪內(nèi)熾可致體內(nèi)病理產(chǎn)物增多,導(dǎo)致熱與有形之邪相互搏結(jié)阻滯氣機(jī)。

2.2 痰厥痰厥可因外感濕邪,或臟腑功能失調(diào)所致。傷寒論中有關(guān)于痰食厥、水厥證治的論述,相比起無(wú)形之熱邪,有形痰濕之邪更易阻滯氣機(jī),陽(yáng)氣不達(dá)四末,可見(jiàn)手足逆冷的同時(shí)伴有痰濕阻滯之象。吳鞠通《溫病條辨》云:“濕久致痙者多,蓋濕為濁邪,最善彌漫三焦,上蔽清竅,內(nèi)蒙膻中”。濕濁善于阻遏全身氣機(jī)。張教授于臨床中見(jiàn)許多手足逆冷患者,其中不乏體胖、平素倦怠乏力者,痰濕郁結(jié)日久,病位在脾胃,可予健脾燥濕之品徐徐圖之。

2.3 濕熱厥濕熱厥往往好發(fā)于濕熱體質(zhì),是指在先天因素或后天因素作用下以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)[4]。張教授認(rèn)為體內(nèi)素有濕熱,受到外邪侵襲或內(nèi)傷雜病影響時(shí),濕熱亦會(huì)內(nèi)盛,造成手足逆冷的厥證表現(xiàn),而濕熱厥與熱厥、痰厥相比,更為膠著難愈。葉天士的《溫?zé)嵴摗份d:“濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也”。濕熱之邪氣與痰濕邪氣同屬濁邪范疇,濕熱互結(jié)更易于阻滯氣機(jī)、閉塞清竅[5]。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯·卷四》載:“熱得濕則郁遏而不宣,則愈熾;濕得熱則蒸騰而上熏,故愈橫;兩邪相合,為病最多……濕熱內(nèi)郁,郁甚則少火皆成壯火,而表里上下,充斥肆逆”。由此說(shuō)明濕熱之邪往往充斥三焦,病勢(shì)猛烈,有更強(qiáng)的致病力,且陽(yáng)氣郁閉程度更甚。

3 濕熱厥之治法

3.1 分消走泄清濕熱濕熱厥證看似陰證,實(shí)則陽(yáng)盛于內(nèi),寒因寒用為其治則,治療上以清利濕熱為主。在治法上,葉天士云:“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱益熾”。濕熱需得同消,而分消走泄法是張教授常用的清利濕熱法。分消走泄法萌芽于《素問(wèn)·至真要大論》所載:“濕淫于內(nèi),治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”,隨即張仲景進(jìn)一步創(chuàng)立“辛開(kāi)苦降”法,記載多種疏通氣機(jī)、暢達(dá)三焦的經(jīng)典處方,體現(xiàn)了分消走泄的核心思想[6],后葉天士在河間分消和中滿分消的基礎(chǔ)上提出了分消走泄法,分消走泄法主要包括分解濕熱和分部走泄兩個(gè)方面的內(nèi)容,濕熱痰濁郁結(jié)是邪留三焦的主要病機(jī),分消走泄法乃主要治法[7]。杜義斌[8]于臨床中見(jiàn)一雙下肢畏寒8年余的患者,據(jù)其癥狀排除各類厥證后,辨證為濕溫病,濕熱抑遏太陰衛(wèi)、氣分證,給予宣透達(dá)表,清熱利濕,上下分消而愈。張教授在多年臨床中結(jié)合濕熱邪氣致病特點(diǎn),師古而不泥古,常用清揚(yáng)宣透之芳香化濁之藥物從上分消,如藿香、青蒿之類;辛開(kāi)苦降之品從中分消,如蒼術(shù)、厚樸、黃芩、黃連之類;沉降滲利之品從下分消,如茯苓、滑石之類。貫徹治病求本的原則,守其法而變其方,其認(rèn)為若癥狀不同,可用不同方劑,如龍膽瀉肝湯、三仁湯、葛根芩連湯之類,藥物亦隨之加減,但分消走泄清利濕熱為治病之根,不可隨意改變。

3.2 疏肝理氣通陽(yáng)郁“厥逆”一詞,指氣逆,“厥”有氣逆之義,與“逆”同義并用,更加強(qiáng)調(diào)了氣機(jī)逆亂的含義[9]。張教授治病注重氣機(jī)調(diào)暢,氣機(jī)的升降出入是一個(gè)人維持生命最基本的活動(dòng),升降出入異常則百病叢生。清代醫(yī)家王孟英提出“百病皆由愆滯”,治療重在宣暢通達(dá);葉天士在臨床實(shí)踐過(guò)程中,結(jié)合肝臟的生理病理特點(diǎn),提出“肝為剛臟、肝氣一逆,則諸氣皆逆”,十分重視肝臟調(diào)暢氣機(jī)的作用[10],又提出“熱病,救陰尤易,通陽(yáng)最難,救陰不在血,而在津與汗,通陽(yáng)不在溫,而在利小便”。朱開(kāi)然等[11]認(rèn)為“通陽(yáng)”指宣通人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣機(jī);“不在溫”是指不在于運(yùn)用溫補(bǔ)陽(yáng)氣之劑;“而在利小便”是指通過(guò)開(kāi)下焦水道,通調(diào)人體三焦氣機(jī);其“利小便”意在使邪有出路。張教授認(rèn)為肝主疏泄,凡是氣機(jī)不暢,首當(dāng)其沖要考慮肝臟這一方面,尤其女子,疏肝理氣尤為重要,肝氣調(diào)達(dá)可利周身氣機(jī);另治濕不利小便非其治也,通過(guò)“利小便”暢達(dá)氣機(jī),泄三焦?jié)駸崽禎?使?jié)駸嶂皬男”慵按蟊愣?三焦氣機(jī)遂得宣通,陽(yáng)氣自能通達(dá)全身。

3.3 健脾益氣化水濕清代陸子賢在其著作《六因條辨·傷溫辨論》中言:“陽(yáng)濕者,胃熱恒多,即為濕熱”,可見(jiàn)濕熱體質(zhì)的形成與胃密切相關(guān)。當(dāng)代人飲食不調(diào),缺乏運(yùn)動(dòng),濕熱蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)日久,脾胃之氣受到損傷,久而形成濕熱體質(zhì)[12]。張教授認(rèn)為脾為生痰之源,脾氣盛痰濕易去,健脾化濕藥物在濕熱厥證的治療中極為重要,用藥多以藿香、砂仁、豆蔻、姜半夏、佩蘭、紫蘇、荷葉、厚樸、白術(shù)、茯苓、黨參、山藥、薏苡仁等為多見(jiàn),意在辛散溫通之品,芳香悅脾、化濁安胃,使脾甦胃化,濁化痰消;健運(yùn)脾氣之物,調(diào)理中州,使痰濁之邪無(wú)由以生[13]。

3.4 滋補(bǔ)陰液助氣化臨床中見(jiàn)體內(nèi)素有濕熱者,其性情大多急躁易怒。葉天士指出:“氣分熱邪未去,漸次轉(zhuǎn)入血分。斯甘寒清氣熱中,必佐存陰,為法中之法”治療中尤重保護(hù)津液[14]。吳鞠通在《溫病條辨》中提出濕溫病“禁潤(rùn)”一說(shuō), 認(rèn)為濕溫初起“潤(rùn)之則病深不解”,據(jù)此后人對(duì)滋陰藥的使用與否往往存有爭(zhēng)議,眾多名醫(yī)討論后認(rèn)為當(dāng)濕熱見(jiàn)陰虛顯著者,或濕熱膠結(jié)難祛者,或單祛濕熱治療無(wú)效者,應(yīng)酌加補(bǔ)陰藥,此恰能補(bǔ)陰之不足而助氣化以祛濕,又可潤(rùn)澤濕熱成膠之狀,使陰津充而載濕熱出,亦可防祛濕藥再傷陰津[15]。張教授結(jié)合臨床實(shí)踐,所見(jiàn)濕熱證日久者,多有陰液不足的情況出現(xiàn),單用清熱利濕藥物,久而損傷陰液,急躁易怒等陰虛癥狀更為明顯,因此考慮見(jiàn)陰液不足者,于清利濕熱治療同時(shí)稍加滋補(bǔ)陰液的藥物,如白芍、麥冬、石斛、玉竹、沙參、蘆根、天花粉、黃精之類,既可滋陰又可助氣化,使祛濕之力得以加強(qiáng)。

3.5 活血化瘀通血脈《素問(wèn)·至真要大論》曰:“疏其血?dú)?令其條達(dá),而致和平”,疏通氣血,氣血運(yùn)行流暢,四肢溫煦,機(jī)體陰陽(yáng)氣血得以平衡,則百病不生。張教授基于陰陽(yáng)氣不相順接而致手足逆冷這一病機(jī),認(rèn)為四肢氣血被遏,日久則瘀,更加影響氣血運(yùn)行,因此需得活血化瘀通利血脈,血脈得以通暢,肌膚得以氣血溫養(yǎng),關(guān)節(jié)通利,則手足逆冷消失,臨床常用川芎、延胡索、郁金、姜黃等藥物。

4 驗(yàn)案舉隅

患者田某,男,31歲。2022年1月24日初診。患者平素畏寒肢冷,3個(gè)月前無(wú)明顯誘因小便出現(xiàn)灼熱疼痛,伴見(jiàn)手足寒冷加重?，F(xiàn)癥:小便灼熱疼痛,色黃量少,伴見(jiàn)四肢逆冷,時(shí)輕時(shí)重,加衣物無(wú)法緩解,口干口苦,大便黏,納眠尚可,喜食肥甘厚膩之物,舌紅苔黃厚,脈沉細(xì)滑。辨證為:淋證,證屬濕熱下注,但因患者平素畏寒肢冷,近3個(gè)月來(lái)時(shí)有加重,故而考慮兼有濕熱厥證,方用八正散加減,濕熱去則陽(yáng)氣通達(dá)。處方:通草10 g,車前子10 g,生地黃10 g,澤瀉10 g,萹蓄20 g,大黃6 g,梔子10 g,滑石10 g,白茅根30 g,鬼箭羽20 g,浙貝母20 g,莪術(shù)10 g,土茯苓20 g,荷葉30 g,葛花 30 g,甘草10 g。6劑水煎服,日2次。

2022年1月30日二診:藥后小便灼熱疼痛大減,手足冷較前好轉(zhuǎn),口苦大減,口中自覺(jué)唾液增多,舌紅苔黃膩脈沉滑。1月24日方加龍膽草10 g,砂仁6 g,神曲20 g,青蒿30 g,雞內(nèi)金15 g。6劑水煎服,日2次。

2月14日三診:藥后小便灼熱疼痛明顯好轉(zhuǎn),偶爾不適,手足冷基本消失,口干好轉(zhuǎn),飲水次數(shù)變少,小便色淡黃,大便黏好轉(zhuǎn),舌紅苔黃,脈沉滑。原方基礎(chǔ)上變更:龍膽草15 g,生地黃15 g,竹葉20 g,苦參10 g,葛根20 g。6劑水煎服,日2次。

2月18日四診:藥后手足冷消失,小便灼熱疼痛基本消失,口干口苦好轉(zhuǎn),大便稍黏,納眠可,舌淡紅苔薄黃,脈弦滑。原方加白芍20 g,青蒿30 g。12劑水煎服,后回訪患者藥后無(wú)不適癥狀,小便恢復(fù)正常,手足自覺(jué)溫?zé)?納眠皆可,大便日1次。囑患者注意飲食,以清淡蔬菜為主,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

按語(yǔ):本患者就診時(shí)主因小便灼熱疼痛,詢問(wèn)后發(fā)現(xiàn)其常年畏寒肢冷,加衣被幾乎無(wú)效,且發(fā)病以來(lái)畏寒肢冷有加重趨勢(shì)。張教授認(rèn)為患者當(dāng)下為濕熱下注之淋證,但其體內(nèi)素有濕熱,濕熱內(nèi)伏陽(yáng)氣閉郁,其長(zhǎng)期畏寒肢冷實(shí)為假寒表現(xiàn),患者口干口苦、大便黏,脈象因陽(yáng)氣閉郁而伏,體內(nèi)有濕而見(jiàn)細(xì)滑,加之舌紅苔黃厚,俱是一派濕熱互結(jié)之象,且患者平素喜食肥甘厚膩之物,因此,考慮患者兼有濕熱厥證,不可濫用溫通,使熱勢(shì)更盛,方用八正散加減。方中通草、車前子、萹蓄、澤瀉、滑石、大黃、梔子、荷葉、浙貝母分消走泄以清熱利濕、通利三焦,使?jié)駸釓亩愣?莪術(shù)、鬼箭羽以活血化瘀、通利血脈;土茯苓祛濕通利關(guān)節(jié);葛花醒脾和胃以加強(qiáng)脾胃祛濕之力;生地黃、白茅根滋陰泄熱以助氣化;甘草調(diào)和諸藥。張教授重視全身氣機(jī),此例下竅不通,陽(yáng)氣已遏,單清下焦恐療效不佳;況患者平素喜食肥甘厚膩,大便黏,可見(jiàn)胃腸熱勢(shì)亦盛,加大黃以泄中焦之濕熱;患者口干口苦,加入浙貝母、荷葉、梔子等可清上焦之濕熱,使上竅得“開(kāi)”,輸布水液,以通利下竅,含提壺揭蓋之意[16],由此三焦皆清,氣機(jī)和暢。二診時(shí)濕熱癥狀有所好轉(zhuǎn),但方中清利濕熱之力仍有所不及,故再加龍膽草、青蒿、砂仁、神曲、雞內(nèi)金以增強(qiáng)清熱利濕、調(diào)暢肝膽、行氣除濕、健脾化痰的作用。三診時(shí)手足冷基本消失,小便灼熱疼痛偶爾發(fā)作,在原方基礎(chǔ)上增其清熱利濕、滋補(bǔ)陰液之力。四診時(shí)手足發(fā)涼基本不發(fā)作,小便灼熱疼痛癥狀亦基本消失,只仍有些微濕熱之邪留存體內(nèi),于原方增強(qiáng)清熱利濕功效的同時(shí)加白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血,以求扶助正氣。藥后回訪患者諸癥皆消,手足逆冷未再發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

時(shí)至今日,由于現(xiàn)代社會(huì)生活環(huán)境改變、不良飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)缺乏及情緒調(diào)控不佳等因素的影響,致使現(xiàn)代人的身體趨向于濕熱體質(zhì)和痰濕體質(zhì)。長(zhǎng)此以往,濕熱所致疾病病程變長(zhǎng),癥狀更見(jiàn)多樣化,濕熱厥證秉承了熱和濕兩種性質(zhì),更加遷延難愈,且其病位涉及三焦,常常導(dǎo)致周身不利。濕熱厥的診斷需要醫(yī)者對(duì)患者病情充分了解,見(jiàn)微知著,明確其病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn),郁遏陽(yáng)氣不能外達(dá)。張教授立足臨床,治療上以清熱利濕、通利三焦為主,兼以疏肝行氣、通陽(yáng)開(kāi)郁使周身氣機(jī)和暢,健脾化濕以阻斷痰濕之源,滋陰以助氣化,活血化瘀以通脈,由此患者手足自溫,生活質(zhì)量得以提高。