羅氏正骨四法治療腰椎間盤突出癥※

蔡卓文,張傳協(xié),羅素蘭,陳廣輝

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023;2.航空總醫(yī)院,北京 100012）

腰椎間盤突出癥病勢(shì)纏綿,治療療程長(zhǎng)、患者難以堅(jiān)持,短期療效效果不一,臨床治療中存在諸多難題。中醫(yī)認(rèn)為,腰椎間盤突出癥主要屬于“痹證”“腰痛”“腰腿痛”等范疇,由經(jīng)絡(luò)與臟腑功能失調(diào)引起。如《素問(wèn)·骨空論》曰:“督脈為病,脊強(qiáng)反折?！薄度驑O一病證方論》指出:“夫腰痛雖屬腎虛……在外則臟腑經(jīng)絡(luò)受邪。”腰椎間盤突出癥病因是外邪侵襲或跌仆閃挫,病機(jī)關(guān)鍵是腎虛、筋骨失養(yǎng),使督脈及膀胱經(jīng)痹阻,氣血運(yùn)行不暢。

羅氏正骨法是第1批國(guó)家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄中中醫(yī)外治方法之一,羅素蘭教授為羅氏正骨第7代代表性傳承人,其在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出一套治療“由外力損傷或骨關(guān)節(jié)退化所產(chǎn)生的一系列癥狀恢復(fù)至人體正常生理狀態(tài)”的手法,簡(jiǎn)稱為“羅氏正骨手法”,又稱羅氏正骨四法。羅素蘭教授在臨床工作中運(yùn)用羅氏正骨四法治療腰椎間盤突出癥,在減輕患者疼痛方面療效顯著,且治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。現(xiàn)總結(jié)羅氏正骨四法治療腰椎間盤突出癥的理論基礎(chǔ)和操作手法。

1 羅氏正骨四法的理論基礎(chǔ)

正骨、正筋、正肌肉是羅氏正骨四法的理論基礎(chǔ)?！鹅`樞·海論》載:“內(nèi)屬于腑臟,外絡(luò)于肢節(jié)?！薄鹅`樞·本臟》載:“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨,利關(guān)節(jié)?！闭f(shuō)明經(jīng)脈既是聯(lián)系臟腑內(nèi)外、筋肉骨節(jié)的通路,又可以運(yùn)行氣血以濡潤(rùn)筋骨、滑利關(guān)節(jié)。筋、骨、經(jīng)三者協(xié)作,機(jī)體才能運(yùn)動(dòng)自如?！端貑?wèn)·生氣通天論》載:“骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精?！苯钍?骨張筋,經(jīng)運(yùn)氣血,所以骨正筋柔是經(jīng)絡(luò)通暢、氣血以流的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),經(jīng)絡(luò)通暢、氣血濡潤(rùn)又是骨正筋柔的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ),三者相輔相成[1]。在實(shí)施“正筋”手法時(shí),首先應(yīng)做拔伸牽引,抵消肌層面導(dǎo)致的筋層面結(jié)構(gòu)收縮而產(chǎn)生的變形,從而使病灶點(diǎn)更好地暴露,然后使用復(fù)貼法對(duì)筋層面結(jié)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步放松。復(fù)貼法是羅氏正骨手法的特色手法之一,可以起到疏通腰部經(jīng)絡(luò)氣血的作用[2]。羅素蘭教授認(rèn)為,氣血經(jīng)絡(luò)對(duì)治療筋骨病至關(guān)重要[3]。羅氏正骨四法以正骨、正筋、正肌肉為理論指導(dǎo),辨證取穴,施以羅氏正骨手法治療,具有疏經(jīng)活絡(luò)、活血散瘀之效,可解除局部肌肉痙攣、疼痛,緩解對(duì)神經(jīng)及血管的壓迫等,具有其他療法不可比擬的療效。

2 羅氏正骨四法的手法特點(diǎn)

穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快是羅氏正骨四法的重要特點(diǎn)?！胺€(wěn)”,指醫(yī)者通過(guò)必要檢查,迅速判讀損傷程度、性質(zhì)與部位,及時(shí)選用合適的治療手法,必要時(shí)與助手配合,操作時(shí)沉著細(xì)致、穩(wěn)而靈活、溫柔有力?！皽?zhǔn)”,指當(dāng)患者描述病情時(shí),帶有局限性或只能表述出部分與疾病有關(guān)的癥狀,而不可能為醫(yī)者提供全部病情,需要醫(yī)者通過(guò)手摸心會(huì)判斷肌變形、筋出槽、骨錯(cuò)縫之處,再施以準(zhǔn)確無(wú)誤的手法使病變的部位恢復(fù)正常的解剖位置、形態(tài)與生理功能?！拜p”,指在操作過(guò)程中,要求選點(diǎn)位置準(zhǔn)確,從表層到深層,施展頂推之力時(shí)要柔和?！翱臁?指手法嫻熟、靈活、輕巧,手法配伍、辨證加減得心應(yīng)手,使患者無(wú)痛苦或少受痛苦,盡量達(dá)到“法施驟然人不知,患者知痛骨已攏”的要求。羅氏正骨手法可“一法多用、多法共用”,不同的病證可以一種手法為主,配伍手法次之。羅氏正骨手法在操作時(shí)注重正骨、正筋、正肌肉三者兼治,且從力點(diǎn)、力量、角度三要素的角度考慮手法的施展,以降低病變椎間盤的壓力,促使突出髓核還納,改善局部軟組織血液循環(huán),使受壓神經(jīng)根盡快恢復(fù)功能,從而松解突出部位及周圍組織的粘連,解除或減輕對(duì)神經(jīng)根的擠壓。

3 羅氏正骨四法的具體操作

羅氏正骨四法講究手法的對(duì)癥使用。根據(jù)患者的身體條件、年齡、患病時(shí)間等具體情況采用不同手法,同時(shí)根據(jù)治療與恢復(fù)過(guò)程中疾病的演變情況,結(jié)合手下觸覺(jué)的感悟,變換治療手法,手法應(yīng)輕而不浮有透力,重而不滯無(wú)澀感。羅氏正骨四法能解除神經(jīng)根粘連,糾正腰椎關(guān)節(jié)紊亂,恢復(fù)腰椎生理曲度,配合指針點(diǎn)穴等手法,可使氣血經(jīng)絡(luò)貫通,達(dá)到解除患者痛苦的目的。

3.1 俯臥側(cè)扳法 該法適用于脊柱側(cè)彎型。操作要領(lǐng):以棘突右偏為例,患者俯臥,全身放松,常規(guī)呼吸,左手掌置后枕部。醫(yī)者位于患者右側(cè),右臂自患者左肩前方環(huán)繞至左腋下,手掌復(fù)貼于腋后部,向右側(cè)扳拉脊柱的同時(shí),左手拇指或掌根部頂貼于患者偏歪的棘突側(cè),并向健側(cè)推按,當(dāng)手下有滑動(dòng)感時(shí)即可(若1次操作不成功,可將脊柱還原后再重復(fù)1 次),然后貼、按、推棘上韌帶及兩側(cè)腰背肌肉。

3.2 俯臥手、肘壓法 該法適用于脊柱平直或反張畸形、生理曲度消失、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者。操作要領(lǐng):患者取俯臥位,全身放松,雙肘置于枕頭,使上半身呈脊柱背伸姿勢(shì)。醫(yī)者前臂平面鷹嘴處或手掌根部平放于患椎棘突間,以患者能耐受的力度由輕到重顫動(dòng)性下壓,每重壓1次,松解1次腰背肌。后突嚴(yán)重者可連續(xù)做3次,如病程長(zhǎng)者,可在雙踝牽引的同時(shí)施壓法。

3.3 坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法 此法適用于扭傷、閃傷之椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)縫,以及下腰椎突出、棘突偏歪、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者。操作要領(lǐng):患者取坐位,助手面向患者,位于其健側(cè),用雙腿夾住患者左大腿使其固定,兩手置于其左肩胛外側(cè);術(shù)者以左手拇指頂推于偏歪的棘突旁,右手穿過(guò)患者的右腋下方,前臂抵住患者腋下,上臂從患者右肩上方繞過(guò),手掌抵住患者項(xiàng)部;患者將頭略低,雙足用力置于地面,臀部保持不動(dòng),術(shù)者右手扶住患者上身,囑其向右后方旋轉(zhuǎn)至最大程度,用力頓挫,使患者向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn),用左手拇指順勢(shì)向左上頂推腰間盤突出位置,并用右膝抵住右臀外上處,同時(shí)助者順勢(shì)輕推患者左肩胛,三部位同時(shí)發(fā)力,感覺(jué)指部和膝部輕微錯(cuò)動(dòng),出現(xiàn)“彈響”聲,即可;隨后術(shù)者雙拇指或掌部順壓復(fù)貼于棘上韌帶、腰背肌筋,以調(diào)理氣血。

3.4 坐位屈伸法 此法為腰椎間盤突出癥初期治療的禁用手法,適用于在經(jīng)過(guò)手法治療,突出癥狀基本消除后,仍存在腰部前屈活動(dòng)受阻者,一般治療1～2次即可緩解。操作要領(lǐng):患者取坐位,雙腿伸直,雙足并攏,雙手臂平伸,全身放松,常規(guī)呼吸。醫(yī)者位于患者背后,雙手掌平貼于患者雙肩胛內(nèi)緣,略用力使患者腰椎前屈30°～40°,然后改用雙手扶持患者雙肩并向后推拉,使其腰部后伸,雙向相對(duì)推拉3～4次。助手也可同時(shí)牽拉患者雙手與醫(yī)者配合,若患者上肢不能向前平伸,則抱住頭部,上身前傾、后仰動(dòng)作應(yīng)協(xié)調(diào),不可用力過(guò)猛。

3.5 注意事項(xiàng) 巨大中央型腰椎間盤突出或脫出癥慎用或禁用手法。較嚴(yán)重的腰椎管狹窄、腰椎滑脫(Ⅱ度)及癌癥脊柱骨轉(zhuǎn)移患者為相對(duì)禁忌證,原則上不施用手法。疼痛水腫急性期的腰椎間盤突出癥患者為相對(duì)禁忌證,不進(jìn)行大重量的拉壓治療?；加芯窦膊?、不能與醫(yī)者合作者,不治。妊娠者禁用手法。骨腫瘤或骨結(jié)核、骨髓炎等骨病患者,禁用手法。老年人、骨質(zhì)疏松、體弱、女性患者以松解為主、矯正為輔,扳法因人量力而行。治療時(shí)依據(jù)整體觀念制訂方案,辨證確定治療的時(shí)間、用力的大小、手法的選擇、矯正的方向,同時(shí)關(guān)注疾病的性質(zhì)及病點(diǎn)對(duì)周圍組織的影響。手法操作時(shí),心、腦、眼、手、腿共同協(xié)調(diào),做適時(shí)、適度的調(diào)整。

4 典型病案

患者,男,37歲,2022年7月23日因“彎腰后仰活動(dòng)受限3個(gè)月余”就診。患者3個(gè)月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)彎腰后仰活動(dòng)受限,伴腰骶部疼痛、右下肢脹痛,癥狀日漸加重,遂來(lái)本院就診。就診時(shí)癥見(jiàn):患者彎腰背伸活動(dòng)受限,伴腰骶部疼痛,右下肢脹痛、麻木、乏力,無(wú)發(fā)熱、盜汗。既往史:1年前因車禍造成胸椎壓縮性骨折,外院X 線檢查示T7壓縮性骨折,具體診治不詳。體格檢查示:T7棘突偏向右側(cè)后突,相應(yīng)椎間隙狹窄,壓痛明顯;L4棘突右偏,壓痛明顯,肌肉緊張,相應(yīng)椎間隙狹窄;右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)觸及骨突起,壓痛明顯;雙下肢長(zhǎng)短不一,右側(cè)直腿抬高60°陽(yáng)性。西醫(yī)診斷:胸椎壓縮性骨折;腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷:痹證,氣滯血瘀證。診斷依據(jù):1年前有外傷史、胸椎骨折史;T7棘突壓痛,相應(yīng)椎間隙狹窄;腰椎棘突壓痛,偏歪;坐骨神經(jīng)壓痛呈一條直線;直腿抬高陽(yáng)性;骶髂關(guān)節(jié)代償性骨突起,下肢長(zhǎng)短不一。手法治療依據(jù)分析:胸椎骨折1 年,治療考慮惡性腫瘤除外;胸椎關(guān)節(jié)紊亂由外傷造成,可考慮第1步治療;繼發(fā)腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛作為重點(diǎn)治療。綜上予以手法正骨康復(fù)治療,從穩(wěn)定骨骼和康復(fù)肌腱以促進(jìn)血液循環(huán)和緩解疼痛入手?；颊呷∽?采用坐位屈伸法治療,醫(yī)者站于患者后側(cè),雙手平放于患者肩胛骨內(nèi)側(cè)邊緣,輕輕施加力度,使腰椎被動(dòng)向前彎曲30°～40°,然后雙手支撐肩膀向后推拉,使患者腰部向后伸展,雙向相對(duì)推拉3～4次,胸椎治法同上,以促進(jìn)氣血通暢,減輕胸腰椎肌肉筋節(jié)的僵硬和疼痛,然后采用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位,使其恢復(fù)正常生理位置。每周給予2次手法治療。

2022年7月27日二診:患者自述上次治療后,活動(dòng)時(shí)疼痛減輕,胸腰椎活動(dòng)受限情況較前緩解,肌肉和筋節(jié)僵硬較前減緩。因胸腰椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位得以糾正,上述癥狀得以緩解,此次治療側(cè)重于腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛的治療,并使用坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、理筋撥筋手法以整復(fù)離槽的肌腱,最后,運(yùn)用復(fù)貼法理順棘上韌帶和腰背部的肌肉和肌腱,以促進(jìn)氣血暢通,直至下肢麻痛消失。

2022年8月1日三診:患者已恢復(fù)正常行動(dòng),過(guò)勞或活動(dòng)時(shí)間過(guò)久仍感覺(jué)不適。繼續(xù)予上述方案治療1次后,未見(jiàn)患者再來(lái)復(fù)診,隨訪時(shí)患者已回歸正常工作。

按語(yǔ):該患者1年前因外傷致胸腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位,經(jīng)久不愈,進(jìn)而導(dǎo)致胸腰椎屈伸受限。外傷損傷筋脈,導(dǎo)致肌肉局部血液循環(huán)不暢,經(jīng)絡(luò)不通,氣滯血瘀,因此局部麻木、疼痛,發(fā)為本病,舌暗、苔白、脈弦均為氣滯血瘀之象,診斷為痹證,氣滯血瘀證。本案患者初診時(shí),醫(yī)者結(jié)合患者病史及體格檢查結(jié)果,考慮外傷后胸椎關(guān)節(jié)紊亂經(jīng)久不愈而繼發(fā)腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛為關(guān)鍵病因病機(jī),宜胸腰同治,故采用坐位屈伸法和旋轉(zhuǎn)復(fù)位法糾正胸腰椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位。二診時(shí),患者胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫已經(jīng)糾正,故治療重點(diǎn)為腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫和筋出槽,故以坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、理筋撥筋手法等糾正骨錯(cuò)縫、筋出槽,使患者恢復(fù)腰部的正常生理功能。三診時(shí)患者已恢復(fù)正常行動(dòng),效不更方,繼續(xù)前治療方案以鞏固療效。羅素蘭教授認(rèn)為,小關(guān)節(jié)錯(cuò)位多發(fā)生于微觀運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)或聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié),外傷或拉傷等均會(huì)導(dǎo)致此類關(guān)節(jié)節(jié)點(diǎn)相對(duì)位置的微小異常變化。醫(yī)者進(jìn)行手法檢查時(shí)要善于發(fā)現(xiàn)這種小關(guān)節(jié)錯(cuò)位并及時(shí)整復(fù),使患者徹底脫離病痛。

5 小結(jié)

羅氏正骨手法是中醫(yī)骨科手法治療流派,也是羅氏家族幾代醫(yī)生臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶,作為歷史悠久的中醫(yī)文化載體,羅氏正骨手法已成為中醫(yī)骨傷學(xué)的典型代表[4]。羅氏第6、7、8代傳承人將羅氏正骨手法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論結(jié)合起來(lái),攜手喜愛(ài)并努力學(xué)習(xí)錘煉羅氏手法的同道,將其發(fā)揚(yáng)光大。羅氏正骨四法手法以正骨、正筋、正肌肉為理論指導(dǎo),具有穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快與“一法多用、多法共用”的特點(diǎn),手法診斷與手法治療并行,使出槽之筋、錯(cuò)縫之骨關(guān)節(jié)歸位,具有疏經(jīng)活絡(luò)、活血散瘀之效[5]。羅氏正骨手法提出松筋、調(diào)筋和分筋3種不同手法,以達(dá)到放松肌腱,減少肌腱對(duì)骨骼和關(guān)節(jié)的阻力,促進(jìn)受損組織修復(fù)的目的[6]。臨床已證實(shí),羅氏正骨手法治療腰椎間盤突出癥有較好療效[7]。