微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展現(xiàn)狀與思考

陸樹洋, 王春生

國際微創(chuàng)心胸外科學(xué)會(International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery,ISMICS)成立于1997年,學(xué)會成立的目的是加強、促進(jìn)和支持與微創(chuàng)心胸外科領(lǐng)域相關(guān)的研究和教育,在全球范圍內(nèi)發(fā)展較小侵入性心臟技術(shù)和胸外科手術(shù)技術(shù),引領(lǐng)全球微創(chuàng)心胸外科技術(shù)的發(fā)展。2017年,在國家心血管病專家委員會的指導(dǎo)下,成立了國家微創(chuàng)心血管外科專業(yè)委員會(Chinese Committee for Minimally Invasive Cardiovascular Surgery,CMICS)。CMICS的成立緊跟ISMICS的發(fā)展步伐,對加強國際間的交流與合作,以及中國微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展起到了巨大的推動作用。學(xué)會經(jīng)過多年的發(fā)展,目前已成為國內(nèi)影響力最大的學(xué)術(shù)組織之一。中國微創(chuàng)心血管外科大會作為CMICS的品牌活動,更是為微創(chuàng)心血管外科技術(shù)的交流、推廣和人才的培養(yǎng)發(fā)揮了重要作用。CMICS每年發(fā)布的中國微創(chuàng)心血管外科手術(shù)白皮書得到了業(yè)內(nèi)同行的廣泛支持和高度關(guān)注。本文結(jié)合CMICS先前公布的2018—2021年中國微創(chuàng)心血管外科手術(shù)數(shù)據(jù)資料[1-2],從心臟外科亞?？频膶用鎸ξ?chuàng)心臟外科技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行闡述,并對未來發(fā)展進(jìn)行展望。

1 微創(chuàng)心臟瓣膜外科手術(shù)

心臟瓣膜手術(shù)是心血管外科手術(shù)中最主要的手術(shù)病種。2020—2022年,中國心外科手術(shù)和體外循環(huán)數(shù)據(jù)白皮書公布的數(shù)據(jù)顯示,心臟瓣膜手術(shù)的占比超過先天性心臟病、冠心病、大血管疾病,占27.2%～29.6%,居首位[3-5]。微創(chuàng)心臟瓣膜外科手術(shù)是近年來持續(xù)關(guān)注的焦點,也是所有微創(chuàng)心臟外科手術(shù)中成熟度最高及技術(shù)發(fā)展最快的手術(shù)種類,從CMICS公布的2018—2021年連續(xù)4年微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)的發(fā)展變化來看,2021年體外循環(huán)輔助下微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)的數(shù)量達(dá)到了10 831例,較2018年增加了6 238例,增幅達(dá)到135.8%;心臟瓣膜介入手術(shù)的數(shù)量達(dá)到3 724例,較2018年增加了2 859例,增幅達(dá)到330.5%,未來微創(chuàng)瓣膜手術(shù)仍然是各類微創(chuàng)手術(shù)中的主要增長點[1-2]。

對于單瓣膜病變的處理,如單純二尖瓣病變、單純主動脈病變以及原發(fā)/繼發(fā)性三尖瓣病變,采用微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)已經(jīng)逐漸成為國內(nèi)外業(yè)內(nèi)同道的共識。經(jīng)過近10年的技術(shù)推廣,采用體外循環(huán)及胸腔鏡輔助下右胸肋間入路的微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)已經(jīng)逐步成為單純二尖瓣病變手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,相比于傳統(tǒng)的正中開胸二尖瓣手術(shù),經(jīng)右胸微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)具有美容效果好、輸血率低、圍手術(shù)期恢復(fù)快和住院周轉(zhuǎn)快等優(yōu)點,最重要的是可以取得與傳統(tǒng)正中開胸入路相媲美的臨床手術(shù)效果和安全性[6-7]。同樣,對于先前曾行正中開胸手術(shù)需要同期迷宮手術(shù)的患者,行微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)也是安全的[8-9]。但是,在微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)開展初期術(shù)者需要經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線,在病例選擇、患者的體位、切口的定位、二尖瓣暴露、微創(chuàng)器械選擇等技術(shù)細(xì)節(jié)方面需要經(jīng)驗積累。從CMICS發(fā)布的中國微創(chuàng)心血管手術(shù)白皮書資料上可見,121家開展心血管手術(shù)的單位中有55家年微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的數(shù)量超過30例,45家超過50例。

對于單純主動脈瓣膜病變的患者,越來越多的醫(yī)療中心開始開展微創(chuàng)主動脈瓣置換手術(shù),其入路具有多樣化,包括正中切口胸骨部分切開、胸骨旁切口以及經(jīng)肋間切口入路[10]。初期絕大部分醫(yī)療中心開展的微創(chuàng)主動脈瓣置換手術(shù)仍采用胸骨上段小切口。該入路手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對較短,操作習(xí)慣與傳統(tǒng)正中開胸技術(shù)相仿,轉(zhuǎn)正中手術(shù)方便,臨床效果不遜色于傳統(tǒng)的正中全胸骨切開和經(jīng)肋間微創(chuàng)主動脈瓣置換手術(shù)[11]。經(jīng)肋間切口入路微創(chuàng)主動脈瓣置換手術(shù)因為不需切開胸骨,維持了胸骨的完整性和更好的胸廓穩(wěn)定性,術(shù)后恢復(fù)快,同時美容效果佳,備受患者青睞。由于外科技術(shù)的細(xì)節(jié)掌握存在一定的學(xué)習(xí)曲線,所以目前該技術(shù)的開展主要集中在經(jīng)驗豐富的大中心。但是,從國際發(fā)展趨勢來看,經(jīng)肋間切口微創(chuàng)主動脈瓣置換手術(shù)仍然是目前發(fā)展的主流,一些大中心開展該術(shù)式的比例越來越高。經(jīng)肋間切口微創(chuàng)主動脈瓣置換手術(shù)的技術(shù)難度主要在對病變瓣膜的處理上,如嚴(yán)重的瓣膜及瓣環(huán)鈣化、感染性病變合并瓣周膿腫、白塞病累及主動脈根部等,以及主動脈瓣環(huán)線的縫合、瓣膜植入、打結(jié)的處理等方面,有研究推薦采用免縫合快速釋放瓣膜來解決上述不足[12]。需要指出的是,對于主動脈瓣修復(fù)術(shù),由于手術(shù)技術(shù)要求較高,瓣膜處理比較復(fù)雜,開展經(jīng)肋間切口微創(chuàng)主動脈成形術(shù)的病例非常有限。從CMICS發(fā)布的中國微創(chuàng)心血管手術(shù)白皮書資料上可見,121家醫(yī)療單位中只有33家年微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)量超過30例,只有14家超過50例,很多單位仍采用胸骨上段切口主動脈瓣置換術(shù)。中國微創(chuàng)主動脈瓣外科手術(shù)與國際一流醫(yī)療中心仍有一定差距。

微創(chuàng)心臟多瓣膜手術(shù)由于技術(shù)相對復(fù)雜,存在手術(shù)視野的暴露和操作時間長等諸多問題,目前推廣起來相對困難。但是,已有中心報道了技術(shù)可行性[13],甚至同期可以行更加復(fù)雜的操作,如左室流出道疏通術(shù)[14]。

經(jīng)導(dǎo)管介入瓣膜技術(shù)是處理瓣膜病變的新興技術(shù),新型介入瓣膜及修復(fù)器械層出不窮,已覆蓋主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣所有瓣位,技術(shù)體系趨于成熟和完善,得到越來越多心血管外科醫(yī)師的認(rèn)可。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)已獲得與傳統(tǒng)外科瓣膜置換術(shù)(surgical aortic valve replacement,SAVR)相媲美的手術(shù)效果,且適用范圍不斷向中低?；颊邤U大,而且對于一些二葉式主動脈瓣畸形患者同樣獲得了良好的效果[15]。盡管TAVR快速發(fā)展,但是不太可能從根本上取代傳統(tǒng)的SAVR,SAVR瓣膜耐久性好和長期隨訪效果確切等是經(jīng)過長期隨訪驗證的[16]。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣手術(shù)技術(shù)成熟度比TAVR手術(shù)較差,多處于探索階段,但是無法阻擋經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療時代的到來。

心臟團(tuán)隊的概念越來越得到大家的認(rèn)同,以患者疾病治療為中心,最終選擇對患者最佳的治療方式。越來越多的外科醫(yī)師成為多面手,其對于介入心臟瓣膜手術(shù)技術(shù)的掌握具有更大的優(yōu)勢,長期外科瓣膜手術(shù)的基礎(chǔ),使得其對于心內(nèi)瓣膜解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識更加深刻,同時掌握了多種治療方法,因此,對介入瓣膜手術(shù)指征的把握更加嚴(yán)格,手術(shù)方式的選擇更加客觀。此外,更重要的是,手術(shù)安全有體外循環(huán)保障,一旦出現(xiàn)手術(shù)的并發(fā)癥,可以直接外科開胸行瓣膜置換手術(shù)。

2 其他微創(chuàng)心臟外科手術(shù)

相比于微創(chuàng)瓣膜外科手術(shù),心臟外科的其他病種,如冠心病、大血管疾病、先天性心臟病,其手術(shù)的微創(chuàng)化程度和技術(shù)發(fā)展相對滯后,但是,隨著新產(chǎn)品的研發(fā)和微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷改進(jìn),未來可期。

2.1微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術(shù) 微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術(shù)仍然是具有挑戰(zhàn)性的技術(shù),國內(nèi)開展此術(shù)式的中心和手術(shù)量并不多,特別是微創(chuàng)多支冠狀動脈搭橋術(shù),技術(shù)成熟度有待提高。CMICS公布的數(shù)據(jù)顯示,2021年中國微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)較前雖然有所增長,但是仍然集中在一些經(jīng)驗豐富的三級甲等醫(yī)院,由少數(shù)的外科醫(yī)師完成,年微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)量達(dá)到50例的中心只有11家,達(dá)到30例的中心也僅有21家,2020年達(dá)到50例的單位只有9家,達(dá)到30例的單位13家。微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)手術(shù)視野的暴露不佳是大多數(shù)醫(yī)師面臨的共同問題,隨之而來的是手術(shù)時間長、并發(fā)癥多等諸多問題。手術(shù)的開展需要借助特殊的撐開器、主動脈側(cè)壁鉗、鈦夾鉗等器械。此外,手術(shù)切口的選擇、乳內(nèi)動脈橋血管的獲取、升主動脈及靶血管的暴露均需要經(jīng)驗積累。特別是肋間切口下,如果沒有專用微創(chuàng)器械的輔助,完成升主動脈橋血管吻合還是非常困難的。因此,有研究推薦采用微創(chuàng)雙側(cè)乳內(nèi)動脈全動脈化搭橋,可獲得良好的早期效果及橋血管通暢性[17]。還有研究報道了機器人輔助下微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù),闡述了技術(shù)細(xì)節(jié),并取得了不錯的效果[18]。筆者認(rèn)為,機器人輔助微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)在乳內(nèi)動脈獲取上有其特有的優(yōu)越性,避免了微創(chuàng)直視獲取時胸骨撐開等相關(guān)并發(fā)癥,但是手術(shù)時間相對更長,醫(yī)療成本更高。

2.2體外循環(huán)輔助下微創(chuàng)心臟大血管手術(shù) 體外循環(huán)輔助下微創(chuàng)心臟大血管手術(shù),特別是經(jīng)肋間切口升主動脈及弓部手術(shù),是一項極具挑戰(zhàn)性的技術(shù)。大部分單位開展的微創(chuàng)主動脈手術(shù),仍是傳統(tǒng)的胸骨正中部分切開入路手術(shù),與傳統(tǒng)的完全的胸骨切開術(shù)技術(shù)在操作上相似,而且一旦遇到突發(fā)意外情況,可以方便地轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)[19-20]。不管是胸骨上段主動脈手術(shù),還是經(jīng)肋間的升主動脈手術(shù),從技術(shù)上來講是可行的,需要嚴(yán)格選擇患者,并嚴(yán)格制定術(shù)前規(guī)劃,有研究報道很多中心已經(jīng)開始嘗試這些工作[21]。2020年體外循環(huán)下微創(chuàng)主動脈手術(shù)量達(dá)到30例的單位只有9家,2021年開展達(dá)到30例的單位只有10家,進(jìn)展緩慢。由于主動脈手術(shù)本身具有高出血性,體外循環(huán)下微創(chuàng)主動脈手術(shù)技術(shù)在未來一段時間大幅度推廣和普及的難度仍然較高。相比之下,主動脈介入手術(shù)創(chuàng)傷相對小,發(fā)展勢頭迅猛,在微創(chuàng)心血管手術(shù)總量中的占比穩(wěn)定。

2.3微創(chuàng)先天性心臟病手術(shù) 微創(chuàng)先天性心臟病手術(shù)主要以先天性心臟病介入治療手術(shù)為主,體外循環(huán)輔助下微創(chuàng)先天性心臟病手術(shù)主要局限于一些簡單心臟畸形,其中很大一部分還是胸骨正中小切口手術(shù),真正意義上保持胸廓完整性的經(jīng)肋間切口先天性心臟病手術(shù)占比較少。從整體上看,先天性心臟病占比呈現(xiàn)下降趨勢,與我國人口生育率降低、產(chǎn)前篩查水平提高密切相關(guān),也與其他病種,如瓣膜病、冠心病、大血管疾病等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,手術(shù)量大幅提高密不可分。

2.4其他 微創(chuàng)心臟外科手術(shù)還有一些占比非常少的病種,比如微創(chuàng)房顫射頻消融術(shù)、微創(chuàng)心臟良性腫瘤切除術(shù)。這兩種手術(shù)例數(shù)較少,但是兩者開展緩慢的原因是截然不同的。心房顫動的發(fā)病人群基數(shù)非常巨大,但是最終接受外科微創(chuàng)手術(shù)的比例非常少,原因在于術(shù)式本身效果的不確定性,轉(zhuǎn)到外科系統(tǒng)手術(shù)很多是持續(xù)性房顫患者,疾病本身恢復(fù)竇性心律就比較困難,這是很多外科醫(yī)師不愿嘗試微創(chuàng)房顫射頻消融術(shù)的重要原因。此外,很大一部分患者選擇了嘗試創(chuàng)傷更小的經(jīng)導(dǎo)管房顫消融術(shù)。微創(chuàng)心臟良性腫瘤切除術(shù)開展較少的原因主要在于疾病本身的發(fā)病人群少。

3 微創(chuàng)心臟外科發(fā)展的思考

從CMICS公布的2018—2021年的中國微創(chuàng)心血管外科手術(shù)數(shù)據(jù)來看,主流的微創(chuàng)心血管外科手術(shù)已經(jīng)得到越來越多的業(yè)內(nèi)同行的認(rèn)可和推崇,中國的微創(chuàng)心血管外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展緊跟ISMICS步伐,取得的成績有目共睹。CMICS呈現(xiàn)了中國微創(chuàng)心血管外科手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀,我們需要透過這些數(shù)據(jù),更多地去思考微創(chuàng)心臟外科的未來發(fā)展。

3.1心臟外科手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢不可阻擋,外科醫(yī)師要正視學(xué)科發(fā)展潮流 經(jīng)過多年的發(fā)展和積累,對于一些特定病種,微創(chuàng)心血管外科手術(shù)的安全性不遜色于傳統(tǒng)的心臟手術(shù),手術(shù)技術(shù)的微創(chuàng)化是大勢所趨。微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)惠及醫(yī)患雙方。對于患者而言,手術(shù)切口小,創(chuàng)傷小,美容效果更好,對患者的心理影響也更少,術(shù)后患者可以更快地恢復(fù)正常生活,同時又獲得不遜于傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果。對于醫(yī)療機構(gòu)而言,微創(chuàng)心血管手術(shù)技術(shù)的開展,節(jié)約了更多的醫(yī)療成本,住院時間更短,輸血的概率更低,同時也是醫(yī)療機構(gòu)?？颇芰Φ闹匾w現(xiàn)。外科醫(yī)師要正視學(xué)科發(fā)展的主流方向,積極去擁抱微創(chuàng)心血管外科技術(shù),任何突破傳統(tǒng)理念和方式的改變都面臨著破冰和學(xué)習(xí)曲線的過程,不可避免會伴隨著并發(fā)癥等問題的出現(xiàn)。只要正視問題,勇于走出舒適區(qū),最終這些問題會迎刃而解,逐步形成患者與醫(yī)療機構(gòu)雙贏的局面。

3.2微創(chuàng)心血管外科技術(shù)的開展需要循序漸進(jìn)、規(guī)范化的引導(dǎo)和培訓(xùn) 微創(chuàng)心血管外科手術(shù)的發(fā)展是大勢所趨。但是,技術(shù)的開展需要有序推進(jìn),需要學(xué)會規(guī)范化的引導(dǎo)和專業(yè)化的培訓(xùn)。CMICS成立后對我國的微創(chuàng)心血管外科技術(shù)發(fā)展發(fā)揮了積極的推動作用,學(xué)術(shù)交流活動更加頻繁,與ISMICS的互動更多,中國微創(chuàng)心血管外科技術(shù)與國際上同頻共振。對于剛開始開展微創(chuàng)心血管手術(shù)的中心,學(xué)術(shù)交流可以幫助術(shù)者跨越學(xué)習(xí)曲線,更快地掌握新技術(shù),到成熟中心參與手術(shù)的演示、觀摩可以升華對技術(shù)的理解,學(xué)會的規(guī)范、有序的引導(dǎo)和培訓(xùn)不可或缺。任何一個中心、一個術(shù)者有序開展要基于前期的基礎(chǔ),需要持審慎的態(tài)度,必須經(jīng)過常規(guī)手術(shù)經(jīng)驗的積累和遵循技術(shù)細(xì)節(jié)的規(guī)范化培訓(xùn),才能確保患者的安全。

3.3介入技術(shù)發(fā)展讓心臟手術(shù)更加微創(chuàng)化,外科醫(yī)師要努力成為多面手 介入技術(shù)已經(jīng)不是心血管內(nèi)科醫(yī)師的專屬,越來越多的外科醫(yī)師成為了既懂手術(shù)又懂介入技術(shù)的多面手,這與近年來大量的創(chuàng)新型心血管介入產(chǎn)品的出現(xiàn)密不可分。心血管介入治療已經(jīng)不斷蠶食傳統(tǒng)的外科領(lǐng)域,在一些疾病的治療理念上已經(jīng)開始出現(xiàn)了顛覆性改變,比如經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣手術(shù)。傳統(tǒng)意義上的心血管內(nèi)科醫(yī)師與外科醫(yī)師的分界逐漸趨于模糊,內(nèi)科醫(yī)師在治療傳統(tǒng)外科意義上的疾病,外科醫(yī)師也開始擅長介入治療技術(shù)。但是,在介入新技術(shù)和新器械快速發(fā)展的同時,我們應(yīng)該持審慎的態(tài)度看待創(chuàng)新技術(shù)的發(fā)展,謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證,而不是盲目開展,堅持患者利益至上,在治療方式的抉擇上才能不迷失方向。

3.4多學(xué)科心臟團(tuán)隊協(xié)作的影響日益凸顯,保障了微創(chuàng)手術(shù)的安全性 一臺微創(chuàng)心血管外科手術(shù)的開展離不開多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作,除了外科團(tuán)隊,還涉及體外循環(huán)、心血管麻醉、重癥監(jiān)護(hù)及護(hù)理等團(tuán)隊的協(xié)作。任何一個環(huán)節(jié)的疏忽,都可能造成滿盤皆輸?shù)木置?。體外循環(huán)、心血管麻醉及手術(shù)護(hù)理等團(tuán)隊的配合是手術(shù)得以順利開展的基礎(chǔ),循環(huán)系統(tǒng)疾病患者麻醉的平穩(wěn)至關(guān)重要,單肺通氣的維持,經(jīng)頸靜脈置體外循環(huán)引流管,術(shù)中如何維持單根靜脈引流滿意、充分的心肌保護(hù)、生命體征的安全監(jiān)測等操作細(xì)節(jié)均是確保手術(shù)順利的前提。手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室,需要重癥監(jiān)護(hù)室團(tuán)隊、呼吸管理團(tuán)隊接力,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,幫助患者渡過圍術(shù)期風(fēng)險,實現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的加速康復(fù)。

3.5鼓勵中國學(xué)者在國際學(xué)術(shù)舞臺上發(fā)出中國微創(chuàng)心血管外科的聲音 中國學(xué)者在注重中國微創(chuàng)心血管外科技術(shù)創(chuàng)新和器械創(chuàng)新的同時,還要關(guān)注高質(zhì)量臨床研究的開展,任何一項新興技術(shù)的推廣和普及需要規(guī)范化、科學(xué)化循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。目前,中國在微創(chuàng)心血管外科發(fā)展上,普遍存在重技術(shù)、輕理論,高質(zhì)量的臨床研究開展普遍不足,臨床資料數(shù)據(jù)庫和標(biāo)本庫的建設(shè)重視不夠。要想在國際學(xué)術(shù)舞臺上發(fā)出中國聲音,離不開創(chuàng)新,離不開高質(zhì)量臨床研究的開展。

4 結(jié)語

放眼全球,世界心臟外科的發(fā)展在不斷進(jìn)步,中國微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展也從傳統(tǒng)的追隨到自主創(chuàng)新蓬勃發(fā)展階段。但是,我們?nèi)孕杈o跟ISMICS發(fā)展趨勢,加強合作與交流,推動中國微創(chuàng)心臟外科持續(xù)發(fā)展。CMICS微創(chuàng)心血管手術(shù)的數(shù)據(jù)登記平臺已獲業(yè)內(nèi)同行的認(rèn)可,但在數(shù)據(jù)的精確性、全面性、影響力等方面仍需進(jìn)一步提高。這是一項事關(guān)中國微創(chuàng)心血管外科發(fā)展的長遠(yuǎn)大計的事業(yè),需要全體心血管外科同道的共同參與,提高我國心血管外科在國際微創(chuàng)心血管外科學(xué)界中的地位和影響力。