袁長津教授治療脊柱結核經驗拾萃*

楊 威 劉曉嵐

1779年,首例脊柱結核患者由英國醫(yī)師Percival Pott所報道。一百多年后,德國醫(yī)師Robert koch才成功分離出結核分枝桿菌[1]。脊柱結核是最常見、最嚴重的肺外結核感染,又是所有骨結核中最常見的感染,占比高達50%以上[2]。脊柱所有節(jié)段都存在感染的可能,但一般而言以上腰椎和胸椎為脊柱最常見的感染部位,而單個節(jié)段中椎體又為最易發(fā)生病變的結構。由于脊柱與神經和脊髓聯系緊密,故脊柱結核常引起神經癥狀,甚至壓迫脊髓,造成脊髓壓迫綜合征,嚴重時可致癱瘓[3]。中國是脊柱結核大國,發(fā)病率居高不下[4]。脊柱結核前期起病隱漸,早期癥狀不明顯、不典型,因此患者確診時往往是中后期,已經出現較為嚴重的疼痛、感覺運動異常、脊柱畸形等癥狀。目前脊柱結核主流的治療方案仍為四聯或四聯加以鏈霉素的抗癆治療,但存在服藥時間跨度長、耐藥性高、不良反應發(fā)生率多、患者依從性差等缺點[5,6]。中醫(yī)藥在治療結核病上有著悠久的歷史,并有著毒副作用小、不易產生耐藥性等獨特優(yōu)勢[7]。脊柱結核根本在于結核分枝桿菌,雖無傳染性,但結核分枝桿菌不除,疾病便易反復發(fā)作,單純采取中醫(yī)治療,病情易反復,正如《世醫(yī)得效方》所言:“流痰……三陰損虛熱不已……多成痼疾”?！夺t(yī)門補要》亦云:“龜背痰已成,愈者甚寡,縱保得命,遂為廢人”。

袁長津教授是全國名中醫(yī),湖南省名中醫(yī),全國第四、五批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師,從事中醫(yī)臨床40余年,擅長運用中醫(yī)藥治療疑難雜病。袁教授認為,脊柱結核的發(fā)生與癆蟲入侵、體質下降、正氣不足密切相關,但該病的后續(xù)轉歸發(fā)展則與脾肝腎三臟最為密切,其次關乎于心肺。并提出中醫(yī)治療脊柱結核其一在于補正虛,其二應重視調五臟;其三應逐痰瘀,兼調情志。袁教授在西醫(yī)抗癆療法基礎上,結合中醫(yī)治療,效果顯著?，F將其治療脊柱結核的經驗及特色總結如下。

1 辨證思路

1.1 中醫(yī)認識脊柱結核在中醫(yī)上多歸為“陰疽、流痰、骨癆、龜背痰、腎俞虛痰”等范疇。早在幾千年前《黃帝內經》中就首次記載了癆病,主要表現為“大骨枯槁,大肉陷下 ”,對于脊柱結核的描述則混雜于“疽”證之中?！督饏T要略》描述了癆病的具體表現,如盜汗、虛煩不得眠、手足煩熱等,認為癆病主要歸屬于“虛癆”?！吨嗅t(yī)外科證治經驗》更加詳細地論述了脊柱結核的臨床癥狀,如“骨癆初期,精神萎靡,少食、納差、消瘦……中期體重日減,午后潮熱、盜汗、骨痛、腰酸無力……久則氣血兩虛”。唐代王燾在《外臺秘要》中首次提及“肺蟲”,其言:“肺勞熱損,生肺蟲……在肺為病,令人咳逆氣喘”。宋代許叔微在《普濟本事方》中則明確認為癆病的病因是“癆蟲”?！秳缸庸磉z方》中說:“筋疽皆發(fā)脊兩邊大筋……若有膿在肌腹中,十日死”。明確指出了脊柱結核的發(fā)病部位及該病后期冷膿腫形成后的預后不良情況?！恶R培之醫(yī)案》載:“龜背痰……兩足癱軟……變成殘廢,枉致夭亡者多多矣”。表明脊柱結核可能引起肢體癱瘓甚至死亡。

1.2 勞傷正氣 五臟虛損《醫(yī)宗金鑒》有言:“久病癆疾而名曰瘵。瘵者,敗也,氣血兩敗之意也”。袁教授認為元氣耗損、氣血虧虛、臟腑耗損皆易致癆瘵,因此癆病之辨證不可脫離虛損耗傷之類?！度付U》曰:“病癥最苦者莫如癆……病而名癆,癆者,牢也,牢固難解之辭也?；蛟蝗∑鋭诳?、勞役、勞頓之義”。袁教授認為癆病病程長久,頑固難治,極易勞傷正氣。癆病之證,病因從非一端也,病之起始時,全可歸于正氣虛、體質弱,延綿不止,以致勞傷心腎。心主于血,腎主于精,精竭血燥,癆蟲易入,入則癆病生焉?！峨s病源流犀燭》有云:“虛損癆瘵,真元病也……虛久致損,五臟皆有……五臟之氣,有一損傷,積久成癆,甚而為瘵……虛損癆瘵,其病相因”。明代醫(yī)家陳士鐸亦言“五臟過勞,皆能成癆”。袁教授認為脊柱結核發(fā)病、轉歸與五臟密切相關。癆病,三陰俱損,受累臟腑與腎、肝、脾密切相關。而腎臟乃先天之本,主骨生髓,腎精充足,則骨髓充滿,骨骼堅固,易抵御外邪不受侵犯,若腎精受損,則骨脆髓空,癆蟲也易趁虛而入;脾乃后天之本,生化之源,人體的生命活動全都依賴于脾胃運化水谷精微,若脾胃失司,則筋肉營養(yǎng)不足,癆邪易入,感發(fā)為病;肝在體合筋,肝精血充滿,則筋膜得養(yǎng),筋力強勁,不易損傷,肝精血不足,則筋膜失養(yǎng),易傷難愈,肝藏血,肝氣佐心行血,肝損則血行不暢,易留而為瘀;心主神志,脊柱結核患者易產生較多負面情緒,損及心氣,而五臟勞傷,唯心為本,虛損日久,必及于心,心血氣虧損;腎虛必盜肺氣,肺損則不能相資于腎,子母互損,上下失調,久而致體虛身弱,誘發(fā)流痰?！锻饪谱C治全生集》也言:“毒發(fā)五臟,皆曰陰疽”。因此,袁教授在論治脊柱結核時提出,補虛不應在于局部,可從五臟辨治,補足正氣、正勝邪退、氣行瘀散。

1.3 氣血失和 痰瘀互結余聽鴻于《外證醫(yī)案匯編》載:“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之處……有血肉可以成膿,即為流痰”。《丹溪心法》曰:“勞瘵主乎陰虛,痰與血病”。陳其義基于久病必瘀提出從瘀論治骨結核竇道[8]。袁教授認為脊柱結核證屬陰虛。流痰,乃痼疾也,疾病常遷延不止,久不能愈,久病則耗傷陰液,陰陽失衡,陰不制陽,陽氣浮越于外,衛(wèi)陽失固而致潮熱盜汗,汗屬陰津,并載于氣,易傷津耗氣,內熱從生,故疾病中后期易出現氣陰虧虛,陰虛內熱。袁教授認為其主要病理因素在于痰與瘀,流痰一證,或因長期勞損、氣血失和、累及心脾,脾虛則濕痰聚,凝滯氣機,心虛則血行不暢,留滯為瘀;或因病后失調,余毒不散,痰瘀互結,稽留肌肉之內,以致正氣虛衰,經脈澀滯,痰積日久,瘀久難通,隨注為瘺,屢發(fā)屢止,易潰難愈。雖云外證,俱從內生。

1.4 督脈空虛 情志失調《外證醫(yī)案匯編》中記載:“此病流痰……豈非三陰虧損,督脈空虛之故也”。袁教授同樣認為,脊柱結核后期不止在于三陰虧虛,督脈空虛亦是重要因素。督脈沿脊上行,若督脈虛弱衰敗,經脈失去濡養(yǎng),則腰脊酸痛痿軟,佝僂形俯。督脈又稱之為“陽脈之?！?統領諸陽,督脈虧,則陽氣虛衰,溫煦作用減弱,則背脊畏寒,腰脊無力,因此提出在治療脊柱結核的過程中,應兼顧溫養(yǎng)督脈。情志與疾病特別是慢性病的轉歸密切相關,《雜病源流犀燭》提出若憂思愁苦等情志因素久郁不得解,也易患癆疾?！鹅`樞·口問》云:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”?！稏|醫(yī)寶鑒》曰:“欲治其病,先治其心”。表明情志因素密切影響著脊柱結核的發(fā)病、趨變、轉歸與治療,但情志因素也往往容易被忽視,袁教授認為重視調節(jié)情志,是治療脊柱結核重要的方法,這不僅僅關乎臨床療效,更有助于減輕患者病程中的心理負擔,保證愈后質量。

2 治療思路

目前西醫(yī)對于脊柱結核保守治療的核心在于多聯抗癆方案[9],袁教授在西醫(yī)抗癆治療的基礎上,以補正虛、調五臟、逐痰瘀為治則,自擬骨癆方,具體藥物如下:熟地黃、龜板膠、鹿角膠、天冬、天南星、芥子、乳香、沒藥、紅花、牛膝、杜仲、桑寄生、遠志、茯神、人參、炙甘草。方中熟地黃甘溫味厚,入肝腎,質潤滋膩,為滋陰補血之要藥。鹿角膠性味甘咸屬溫,可通督脈而補陽,且益精補血;龜板膠性味甘咸屬寒,可通任脈而養(yǎng)血滋陰。二藥俱為血肉有情之品,合而用之,能峻補陰陽,填精補髓,滋養(yǎng)陰血。天冬養(yǎng)陰潤燥,以助肺腎相資、金水相生。人參大補元氣、健補脾胃,以助后天氣血生化之源,亦兼補心氣、安神益智。芥子可化皮里膜外之痰,通絡散結;天南星走經絡,祛痰濕,更奏消腫散結之功。紅花活血祛瘀;乳香、沒藥祛瘀行氣,消腫止痛;牛膝可入血分,能祛瘀血、通血脈,性善下行,可引瘀血下行而化。杜仲配合桑寄生以補肝腎、強筋骨。茯神寧心安神助眠,加配遠志以交心腎、安神志。炙甘草補中氣、調諸藥。袁教授在臨床應用此方時,會根據患者實際病情酌情加減,如肺腎陰虛明顯者,加生地黃、白蜜等;情志抑郁者,加柴胡、香附、川芎;心氣虧虛者,倍人參加當歸。

3 醫(yī)案舉隅

王某,女,72歲。因腰痛1年余,加重并雙下肢麻木疼痛4個月余,于2022年7月25日就診。現病史:患者1年前無明顯誘因出現腰部疼痛,自行居家休息后癥狀好轉,當時未予以特殊處理;4個月前患者務農后出現腰部疼痛加重并雙下肢麻木疼痛,自行貼膏藥治療后疼痛未見明顯減輕,多次于當地衛(wèi)生院行止痛等對癥治療,療效不佳,遂于當地醫(yī)院就診,行相關檢查后,診斷為“腰5、骶1椎體結核感染”,予以抗癆治療3個月余,癥狀未見明顯好轉,遂來湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院門診就診。癥見:患者腰部疼痛明顯,雙下肢輕度疼痛麻木,站立時腰臀部疼痛加重,難以站立,活動明顯受限,精神差,神志清,夜間發(fā)熱,無汗,口干不苦,乏力,畏寒,盜汗,時頭暈,偶見頭痛,以空痛為主,無咳嗽咳痰、惡心嘔吐、胸痛心悸等不適,時太息、呻吟,納寐差,二便調,近段時間無體質量明顯變化。舌質淡有齒痕,苔薄白,脈弦細。既往史:有高血壓病、2型糖尿病、骨質疏松等病史。?？茩z查:脊柱無明顯側彎畸形,腰椎生理曲度尚可,位于L5/S1棘突間隙存在輕度壓痛及叩擊痛,兩側梨狀肌體表投影區(qū)壓痛明顯,雙下肢感覺尚可,雙下肢肌力4級,雙膝、跟腱反射存在。腰后伸試驗(+);雙側“4”字征左右(-)。病理征未引出。輔助檢查:腰椎+骨盆MRI檢查:考慮L4,L5椎體骨質破壞伴椎旁軟組織膿腫,繼發(fā)L5/S1平面椎管狹窄,感染性病變可能性大,請結合臨床及完善相關影像學檢查;腰椎退變,L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤突出;雙側髖關節(jié)退變。腰椎CT:L4/5椎間盤變性、膨出及突出:L5/S1椎間盤鈣化,繼發(fā)椎管狹窄,腰椎退行性改變。西醫(yī)診斷:脊柱結核;高血壓病;2型糖尿病;骨質疏松。中醫(yī)診斷:骨癆(氣陰兩虛證),治以殺蟲補虛、益氣養(yǎng)陰。袁教授考慮患者外地就醫(yī),路途遙遠,復診不便,故囑患者可每3個月左右復診1次,抗癆藥物予以異煙肼片,100 mg/片,口服,每日1次,每次3片;利福平膠囊,150 mg/粒,口服,每日1次,每次3粒;鹽酸乙胺丁醇片,250 mg/片,口服,每日1次,每次1片;吡嗪酰胺片,250 mg/片,口服,每日1次,每次1片;護肝藥物予以復方甘草酸苷片,75 mg/片,口服,每日3次,每次2片。方選用自擬骨癆方加減,具體藥物如下:熟地黃20 g,龜板膠12 g,鹿角膠10 g,天冬15 g,天南星5 g,芥子5 g,紅花10 g,牛膝10 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,遠志10 g,茯神15 g,人參12 g,柴胡15 g,川芎12 g,白術15 g,陳皮12 g,炙甘草6 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服,服完全部14劑后,按此方于當地藥房或醫(yī)院繼續(xù)抓藥服用,14劑后可停藥2～4 d,而后再次服用。

2022年10月19日二診:患者訴服藥15 d后,腰部疼痛較前改善,雙下肢無明顯疼痛,稍覺麻木,可短暫站立,站立時腰臀部疼痛較前減輕,仍難以行走,夜間無發(fā)熱,精神尚可,無口干口苦,偶頭暈無頭痛,食納稍差,食后腹稍脹,寐一般,二便可。袁教授繼續(xù)予以口服中藥和抗癆護肝藥物。抗癆護肝藥物種類、服用劑量不變,中藥于前方基礎上去白術、陳皮,加神曲10 g、麥芽15 g、山楂10 g,14劑,用法同前。11月22日三診:患者腰部疼痛明顯改善,雙下肢稍覺麻木,站立時腰臀部疼痛明顯減輕,可在支具保護下緩慢行走,可自行下床大小便,精神可,無頭暈頭痛,納一般,寐可。袁教授囑其抗癆藥物鹽酸乙胺丁醇片和吡嗪酰胺片每次服藥劑量不變,服藥次數減至每周3次,余藥不變;中藥繼續(xù)予以二診方口服。2個月后電話隨訪,患者腰部無明顯疼痛,站立行走基本正常,精神可,無頭暈頭痛,納寐可。囑繼續(xù)服用抗癆護肝藥物及中藥,定期復查肝功能。

按語:本案患者已經年過七旬,三陰衰敗,五臟勞損,而又時于田間勞作,以致癆蟲入侵,邪盛正衰,發(fā)為此病。癆邪客居腰脊,阻滯氣機,勞傷氣血,氣血失和,累及心脾,脾虛則濕痰聚,心虛則血行不暢,留滯為瘀,痰瘀互結,稽留肌肉之內,以致腰臀部疼痛;疾病久拖未治,邪居日久,損及精血,督脈空虛,故見乏力、畏寒,而督脈上接髓海,髓海失養(yǎng),故見頭暈頭痛;癆邪耗傷陰液,陰陽失衡,陰不制陽,陽氣浮越于外,衛(wèi)陽失固而致潮熱盜汗,失眠多夢,口干;五臟虛損,肝腎尤甚,肝腎主筋骨,筋骨失養(yǎng),故下肢麻木疼痛,腰膝痿軟,站立不穩(wěn);脾胃虛弱,則食納不佳;久郁疾病而不得解,情志失調,則時太息、呻吟;舌脈均屬氣陰兩虛證。袁教授采用骨癆方,補正虛、調五臟、逐痰瘀,并加予白術、陳皮,取異功散之義,健脾理氣;加柴胡、川芎以疏肝解郁。二診時患者病情好轉,脾虛得健,食納改善,但食后腹脹痛,故在初診方中去白術、陳皮加神曲、麥芽、山楂以消食開胃。三診時癥狀明顯改善,療效顯著,故不更此方,繼續(xù)服藥以鞏固療效。

4 結語

脊柱結核歸屬于慢性病范疇,病程延綿不愈,病情易反復發(fā)作,癥狀嚴重,復發(fā)率高,較難治愈。目前抗癆治療仍是西醫(yī)治療脊柱結核的首選,但存在服藥時間跨度長、耐藥性高、不良反應發(fā)生率多、患者依從性差等缺點,單純的西藥治療較難取得良好療效,在此情況下應發(fā)揮傳統中醫(yī)的優(yōu)越性,豐富脊柱結核的治療手段。袁教授認為,脊柱結核的發(fā)生與癆蟲入侵、體質下降、正氣不足密切相關,但該病的后續(xù)轉歸發(fā)展則與脾肝腎三臟最為密切,其次關乎于心肺,并提出中醫(yī)治療脊柱結核應補正虛、調五臟、逐痰瘀、兼調情志,自擬骨癆方加減,結合西醫(yī)抗癆護肝療法,臨床上取得了良好的療效。