徐健眾教授論治痛風(fēng)臨床經(jīng)驗(yàn)*

李 歡 徐健眾

痛風(fēng)是由多因素引起的體內(nèi)嘌呤代謝異常,血清尿酸濃度升高,單鈉尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊等組織中引發(fā)急性和慢性關(guān)節(jié)炎癥及病損的代謝性疾病[1],其臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫疼痛,屈伸不利,甚則病灶局部腫脹變形、周圍有硬結(jié)出現(xiàn)等癥狀,發(fā)作時(shí)疼痛劇烈,隨病情進(jìn)展還會(huì)伴發(fā)關(guān)節(jié)畸形、腎臟損害。近年來,中國痛風(fēng)發(fā)病率持續(xù)增長[2,3],痛風(fēng)患者群體眾多,嚴(yán)重危害到人類的健康。目前痛風(fēng)的西醫(yī)治療以使用藥物降低尿酸、消炎鎮(zhèn)痛等為主[4,5],但其作用靶點(diǎn)單一,且有一定不良反應(yīng)[6];中醫(yī)除口服中藥治療以外,還有藥物外敷、針灸等外治法,治療效果好且毒副作用不明顯[7],在痛風(fēng)的治療上占有優(yōu)勢(shì)。根據(jù)痛風(fēng)發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn),歸屬于中醫(yī)“痹證、歷節(jié)、白虎病”等范疇[8]。陶弘景在《名醫(yī)別錄》中最早提出“痛風(fēng)”一詞:“獨(dú)活……百節(jié)痛風(fēng)無久新者”;朱丹溪于《格致余論》中最早提出這一病名:“痛風(fēng)者……夜則痛甚,行于陰也”;王燾在《外臺(tái)秘要》中所說:“其疾晝靜而夜發(fā)……故名曰白虎之病也”;喻嘉言《醫(yī)門法律》記載:“痛風(fēng)……實(shí)則痛痹也”?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,痛風(fēng)的發(fā)作主要責(zé)之肝、脾、腎三臟功能失調(diào),痰飲、瘀血、濁毒內(nèi)蘊(yùn),加之外感風(fēng)寒濕熱之邪各有側(cè)重,臨床表現(xiàn)亦有不同[9]。重慶地處四川盆地,三面環(huán)山,氣候潮濕,徐健眾教授結(jié)合重慶的自然環(huán)境、飲食文化、個(gè)體體質(zhì)等,認(rèn)為痛風(fēng)的治療應(yīng)以脾胃為中心,以健脾除濕、通絡(luò)止痛為主要治法,兼以清熱、消食化滯、理氣、活血化瘀等。

徐健眾教授從醫(yī)30余載,是全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人、全國第七批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師,師從戴裕光、李乾構(gòu)、張之文、胡天成等名中醫(yī),在內(nèi)分泌代謝疾病、脾胃疾病的治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),臨證中擅于從脾胃入手進(jìn)行診治。筆者有幸跟隨徐師學(xué)習(xí),收獲頗豐,以下概述其治療痛風(fēng)的臨床經(jīng)驗(yàn)以供交流。

1 病因病機(jī)

徐師認(rèn)為此病多因飲食失宜、耗損脾胃、脾失健運(yùn);先天稟賦不足,后天年老久病,外感風(fēng)寒濕邪等,導(dǎo)致脾腎虧虛,體內(nèi)水液代謝失常,水濕痰瘀蘊(yùn)結(jié)所致。脾為后天之本,脾胃主升清降濁;腎為先天之本,腎主蒸騰氣化。飲食不當(dāng)可損傷后天脾胃,導(dǎo)致脾胃功能障礙,喪失升清降濁功能,水液運(yùn)轉(zhuǎn)輸布障礙,痰飲水濕內(nèi)停;腎氣虧虛則蒸騰氣化失司,水液代謝異常,代謝濁物不能排出體外;或感受風(fēng)寒濕邪,邪氣搏結(jié),水濕、痰瘀、熱毒等流連于筋骨、關(guān)節(jié)等部位而發(fā)為此病[10]。

1.1 以脾胃為中心徐師認(rèn)為痛風(fēng)的治療應(yīng)以脾胃為中心,脾胃虛弱為此病的發(fā)病基礎(chǔ)?！捌楹筇熘?氣血生化之源”“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精”,飲食物進(jìn)入人體經(jīng)由胃受納腐熟之后,精微者傳輸至脾,通過脾的運(yùn)化,再由脾氣將精微物質(zhì)輸送至各臟腑器官,濡養(yǎng)全身,人出生后的生命活動(dòng)都有賴于后天脾胃攝入營養(yǎng)物質(zhì)來提供能量。若脾胃受損則疾病始生,李杲曰:“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。脾胃一旦受損,飲食物不能消化吸收,脾胃之氣不能充養(yǎng)身體元?dú)?機(jī)體疏于保護(hù)則疾病發(fā)生。《景岳全書》有云:“脾為土臟,灌溉四旁,是以五臟中皆有脾氣,而脾胃中亦有五臟之氣……故善治脾者,能調(diào)五臟,即所以治脾胃也”。指出脾胃在五臟中的重要性以及通過治療脾胃來達(dá)到治療五臟疾病的效果[11]。

1.2 補(bǔ)脾不如運(yùn)脾脾胃同居人體中焦,為氣機(jī)升降之樞紐關(guān)鍵,脾主升而胃主降,二者主司飲食水谷精微的受納腐熟、轉(zhuǎn)化運(yùn)輸,負(fù)責(zé)為機(jī)體提供精微物質(zhì),維系生命活動(dòng)?！端氖バ脑础吩?“脾升則腎肝亦升,故水木不郁;胃降則心肺亦降,故金火不滯?；鸾祫t水不下寒,水升則火不上熱。平人下溫而上清者,以中氣之善運(yùn)也”。脾胃為中焦升降之樞紐,肝腎隨其升,心肺因其降,則氣血陰陽平衡[12];朱震亨有云:“脾具坤靜之德,而有乾健之運(yùn),故能使心肺之陽降,腎肝之陰升,而成天地交之泰,是為無病之人”。脾胃以運(yùn)為健,其氣機(jī)升降功能正常,氣血陰陽得以相交調(diào)暢則身體無恙[13]。陳士鐸曾在書中道:“虛不用補(bǔ)何以取弱哉。愈補(bǔ)愈虛者,乃虛不受補(bǔ),非虛不可補(bǔ)也。故補(bǔ)之法亦宜變。補(bǔ)中而增消導(dǎo)之品,補(bǔ)內(nèi)而用制伏之法,不必全補(bǔ)而補(bǔ)之,更佳也”[14]。若飲食不當(dāng)、攝入過度,損傷脾胃,氣機(jī)升降出入異常,此時(shí)若只一味補(bǔ)脾,恐加重脾胃負(fù)擔(dān),補(bǔ)而不得成效[15],應(yīng)于補(bǔ)益中配伍些許理氣健脾、消食導(dǎo)滯的藥物,以漸復(fù)脾胃功能。

1.3 重慶地區(qū)加減化裁重慶市內(nèi)江河縱橫,自然氣候多潮濕,脾生理特性為喜燥惡濕,同氣相求,最易招致濕邪侵襲人體。為了抵御濕邪侵襲、驅(qū)趕潮氣,人們常食用火鍋、辣椒、燒酒等辛熱油葷的食物,長此以往易導(dǎo)致脾虛濕滯。徐師認(rèn)為該病初起多為脾胃受損、運(yùn)化失司導(dǎo)致脾虛濕滯,需以健脾行氣化濕為治,常配伍白術(shù)、茯苓、陳皮、姜厚樸等,再加上雞內(nèi)金、山楂等健脾消食。日久脾胃虛弱,濕熱內(nèi)蘊(yùn),蘊(yùn)久化熱,治法為健脾清熱除濕,配伍黃柏、龍膽草、茵陳、澤瀉等清熱除濕之品,若是熱甚則加強(qiáng)清熱,兼以除濕;濕甚則強(qiáng)化除濕,兼以清熱。病程反復(fù),久病及腎,或既往有腎功能損傷者,脾腎俱虛,虛實(shí)夾雜,水濕痰瘀互結(jié),則治以健脾補(bǔ)腎、活血散瘀等,用藥可在健脾基礎(chǔ)上配伍淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)腎燠土;川芎、當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀。

2 日常調(diào)護(hù)

痛風(fēng)是一種與機(jī)體嘌呤代謝異常直接相關(guān)的代謝性疾病,與生活方式密切相關(guān)[15,16]。徐師認(rèn)為除服用藥物治療以外,應(yīng)從根本抓起,注重在生活起居、飲食習(xí)慣等方面進(jìn)行調(diào)護(hù)?；颊邞?yīng)學(xué)習(xí)此病基本知識(shí),盡量避免在預(yù)防調(diào)護(hù)上出現(xiàn)差錯(cuò)。從生活起居方面來說,不應(yīng)過度勞累、情志失調(diào)等,以防身體免疫力下降不能御邪,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”?；颊卟粦?yīng)當(dāng)進(jìn)食含高嘌呤、果糖以及酒精等飲食物,其會(huì)導(dǎo)致機(jī)體尿酸生成過多引起痛風(fēng)的發(fā)作。還應(yīng)保證每天充分飲水,飲水量大于2000 ml,多飲水可加快身體新陳代謝的速度,促進(jìn)體內(nèi)的尿酸排出。除此之外,痛風(fēng)患者還應(yīng)進(jìn)行適量地運(yùn)動(dòng)來提高身體素質(zhì),但要注意,痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)制動(dòng)、忌熱熨。罹患痛風(fēng)之人常合并肥胖,而該病又可從多途徑加重患者肥胖狀態(tài),故適量運(yùn)動(dòng)的重要性不言而喻[17]。成曉翠等[18]認(rèn)為,痛風(fēng)患者進(jìn)行規(guī)律的有氧或者中等強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)都可以使血清中尿酸含量、血脂水平降低,還能改善情緒狀態(tài),減少痛風(fēng)的復(fù)發(fā)。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 脾虛濕熱證梁某,男性,27歲。2021年8月4日初診。主訴:痛風(fēng)發(fā)作5 d?；颊咴V5 d前吃火鍋后右足踝、左足背紅腫疼痛;于重慶市中醫(yī)院完善血尿酸檢查,結(jié)果示:538 μmol/L,予服用非布司他、苯溴馬隆、小蘇打等藥物治療后,復(fù)查血尿酸降至436 μmol/L;近期稍感鼻塞不通,無惡寒發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽喉等不適,納可,睡眠較好,大便不成形,每日解2～3次,小便色黃,無尿頻、尿急、尿痛。查體可見患者右踝部以及左側(cè)足背紅腫,疼痛拒按,舌暗紅,苔薄膩,脈沉滑。既往血壓偏高、血脂偏高、過敏性鼻炎。西醫(yī)診斷:痛風(fēng);中醫(yī)診斷:痛風(fēng)(脾虛濕熱證),治以健運(yùn)脾胃、清熱化濕為主。擬方如下:黃芪30 g,麩炒白術(shù)20 g,土茯苓30 g,黃柏10 g,升麻10 g,葛根30 g,防風(fēng)10 g,淫羊藿10 g,威靈仙15 g,獨(dú)活15 g,茵陳15 g,廣藿香(后下)15 g,豬苓10 g,鹽澤瀉15 g,赤芍15 g,當(dāng)歸10 g,姜黃15 g,凈山楂40 g,辛夷(包煎)15 g,川牛膝15 g,生甘草10 g。共7劑,水煎服,每日1劑,每日3次,分溫服之。

2021年8月12日二診:患者現(xiàn)已停止服用非布司他,未監(jiān)測(cè)血尿酸,訴服用前方后,足踝、足背未再疼痛,鼻塞較前緩解,納食可,睡眠較好,大便仍不成形,每日解1次,小便黃。舌紅,苔膩、有裂紋,脈沉細(xì)。隨后予原方加減繼續(xù)服用,患者病情穩(wěn)定。

按語:患者為青壯年男性,飲食不當(dāng),禍損脾胃,故方中黃芪、白術(shù)二者健脾氣、祛水濕;廣藿香芳香化濕,促進(jìn)脾胃運(yùn)化。加之重慶地區(qū)濕熱較甚,濕熱之邪蘊(yùn)久釀為熱毒,瘀滯筋骨、關(guān)節(jié)出現(xiàn)局部疼痛不適,予土茯苓、威靈仙、獨(dú)活除濕通絡(luò)止痛;升麻、葛根、防風(fēng)升舉脾胃清陽之氣,清陽升而濁陰自降,恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降,使痰濕壅滯疏通,同時(shí)發(fā)散關(guān)節(jié)肌肉間風(fēng)濕;黃柏、茵陳、豬苓、澤瀉使?jié)駸釓男”愠?又寓上下分消之意。升麻又善清熱解毒;葛根又能通經(jīng)活絡(luò)。淫羊藿一則溫腎助陽,推動(dòng)機(jī)體水液代謝,增強(qiáng)抵抗力,一則加強(qiáng)祛風(fēng)除濕之功效,再有防止寒涼太過傷及機(jī)體正氣。濕熱為患,氣血運(yùn)行受阻停而成瘀,故予赤芍、姜黃活血通絡(luò)、行氣散瘀;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,預(yù)防苦燥之品損傷陰血;川牛膝通關(guān)節(jié)、逐瘀通經(jīng);山楂健胃消食、化濁降脂。同時(shí)叮囑患者合理規(guī)劃飲食結(jié)構(gòu),多喝水并結(jié)合規(guī)律、適量的運(yùn)動(dòng)。

3.2 脾腎兩虛 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證賀某,男性,58歲。2021年2月26日初診。主訴:痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作5年,再發(fā)3 d?；颊咴V5年前無明顯誘因痛風(fēng)發(fā)作,于外院治療后病情好轉(zhuǎn)。3 d前患者飲酒后再發(fā)痛風(fēng),訴第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛劇烈,休息后疼痛稍有緩解,自訴平素尿酸值在580 μmol/L左右,近3個(gè)月未規(guī)律服用藥物碳酸氫鈉片、非布司他片。現(xiàn)口干多飲,納食尚可,腹脹,大便不成形,每日解1～2次,夜尿2次。查體:第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫明顯,舌質(zhì)紅,舌苔薄膩,脈沉滑。既往血壓值、血糖值偏高。中醫(yī)診斷:痛風(fēng)(脾腎兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證),治以健脾補(bǔ)腎、清利濕熱。擬方如下:當(dāng)歸10 g,黃連15 g,防風(fēng)10 g,升麻10 g,川牛膝30 g,茵陳15 g,葛根30 g,麩炒白術(shù)20 g,土茯苓30 g,黃柏10 g,澤瀉15 g,威靈仙15 g,獨(dú)活15 g,雞矢藤30 g,杜仲15 g,山楂40 g,姜黃15 g,黃芪30 g,山藥30 g,雞內(nèi)金30 g。7劑,日1劑,分3次溫服之。

2022年3月17日二診:患者訴第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛消除,復(fù)查尿酸值降至300 μmol/L。晨起自覺口干、口苦,納可,腹脹減輕,眠安,大便較前稍成形。舌紅,舌苔薄膩,脈沉滑。濕熱之邪去除速度慢,復(fù)診繼以前方加減善后。

按語:患者痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,脾腎虧虛,故處方中予黃芪、白術(shù)、山藥、川牛膝、杜仲補(bǔ)益脾腎,土茯苓通關(guān)節(jié)。濕熱內(nèi)蘊(yùn),耗傷津液,氣血壅滯成瘀,故配伍黃連、黃柏等清熱燥濕,再加上當(dāng)歸、姜黃等活血行氣、散瘀止痛,予升麻、防風(fēng)、澤瀉等分消濕熱,予雞矢藤、山楂、雞內(nèi)金等健運(yùn)脾胃、消食化積。諸藥合用,則脾腎調(diào)、濕熱清、氣滯通、瘀血散。