黨中勤教授基于“中州不足,瘀毒內(nèi)生”治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生經(jīng)驗(yàn)探析*

李夢(mèng)閣,黨志博,王宇亮

(河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

胃癌是我國(guó)臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。據(jù)2018年《全球癌癥報(bào)告》數(shù)據(jù)[1]顯示,全球新發(fā)胃癌居癌癥發(fā)病的第6位,病死人數(shù)居癌癥總病死人數(shù)的第3位。我國(guó)2019年公布的癌癥數(shù)據(jù)[2]顯示,胃癌的發(fā)病率居癌癥發(fā)病的第2位,病死率居癌癥總病死人數(shù)的第3位。目前萎縮性胃炎伴腸上皮化生作為胃癌癌前病變?cè)谂R床上十分常見(jiàn),越來(lái)越被重視。研究[3]表明,慢性萎縮性胃炎并發(fā)腸上皮化生和重度異型增生胃癌的發(fā)生率分別為0.25%和6%,且部分慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生經(jīng)治療后可逆轉(zhuǎn)。因此,早期治療萎縮性胃炎伴腸上皮化生可以降低胃癌的發(fā)病率。目前研究[4-6]證明,中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎伴腸上皮化生在預(yù)防胃癌發(fā)生方面有較好作用,被廣泛運(yùn)用于臨床。黨中勤教授是全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作者導(dǎo)師,河南省首屆名中醫(yī),在肝膽脾胃等消化系統(tǒng)疾病的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),尤其對(duì)慢性萎縮性胃炎的治療有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者對(duì)黨中勤教授基于“中州不足,瘀毒內(nèi)生”治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討,介紹如下。

1 緊抓中州不足、瘀毒內(nèi)生的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)無(wú)“慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生”病名的記載。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,且與病變程度不完全一致。多數(shù)患者表現(xiàn)為上腹部灼痛、脹痛、鈍痛或脹滿、痞悶,尤以食后為甚,伴食欲不振、惡心、噯氣、便秘或腹瀉等癥狀;嚴(yán)重者伴有消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮;少數(shù)胃黏膜糜爛者可伴有上消化道出血。通常慢性萎縮性胃炎需要經(jīng)胃鏡檢查、病理檢查等確診[7]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病的臨床表現(xiàn),將其歸為“胃痞”“胃脘痛”“噯氣”等范疇。古代醫(yī)家對(duì)其病因表現(xiàn)皆有論述,如《素問(wèn)·舉痛論篇》曰:“寒邪客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡(luò)引急,故痛?！薄端貑?wèn)·痹論篇》曰:“飲食自倍,腸胃乃傷?！薄案挝笟馔?痛久則氣血瘀凝?！薄安粯s則痛?！薄端貑?wèn)·厥病篇》曰:“厥心痛,腹脹胸滿,心尤痛甚,胃心痛也?！敝嗅t(yī)學(xué)把該病的病因病機(jī)歸結(jié)為外邪、飲食、情志、素體脾虛等導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利、脾胃升降失和[8]。黨中勤教授認(rèn)為,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生是因虛致病,患者中州不足,且病程較長(zhǎng),日久必影響脾胃運(yùn)化。《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》曰:“脾胃者,倉(cāng)廩之官,五味出焉?！薄鹅`樞·五味》云:“胃者,五臟六腑之海也?！逼⑽甘軗p必然導(dǎo)致氣血生化不足,胃絡(luò)失養(yǎng),此乃該病發(fā)作的基礎(chǔ);繼而由于脾胃生理功能失司,氣機(jī)升降失常,氣為血之帥,氣機(jī)不暢則瘀血內(nèi)生,舊血不去,新血不生,氣血生成進(jìn)一步受阻,形成惡性循環(huán),加劇胃絡(luò)失養(yǎng),此乃該病進(jìn)展的重要因素;疾病纏綿不愈,久病入絡(luò),胃脘部瘀血與濕熱、毒邪(幽門螺桿菌感染)相互交織,蘊(yùn)結(jié)于胃絡(luò),最終使局部黏膜及腺體發(fā)生萎縮、腸上皮化生甚至癌變。由此可見(jiàn),該病作為因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜的疾病,其發(fā)生和發(fā)展是由正氣虧虛導(dǎo)致氣滯、血瘀等膠結(jié),最終形成以瘀毒為主的病理狀態(tài),即中州不足、瘀毒內(nèi)生是慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的致病關(guān)鍵。

2 基于病機(jī)確立扶中州、理氣機(jī)、化瘀毒的核心治則治法

黨中勤教授將本病的病因病機(jī)概括為中州失養(yǎng)、脾胃失司導(dǎo)致氣血虧虛、氣滯血瘀,同時(shí)邪毒內(nèi)侵,最終引起胃絡(luò)瘀毒內(nèi)生。因此,治療當(dāng)以恢復(fù)中州之運(yùn)化為先,佐以調(diào)理氣機(jī),最終使氣血充盈、運(yùn)行正常,胃絡(luò)蘊(yùn)結(jié)之瘀毒得解,胃絡(luò)受到濡養(yǎng)則恢復(fù)正常。臨證需注意辨證論治,使邪去正安。

2.1 固護(hù)中州,運(yùn)脾胃

黨中勤教授認(rèn)為,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的病位主要在中州。脾胃主中州,腐熟水谷,為氣血生化之源,五臟六腑、四肢百骸皆賴其養(yǎng)。脾氣升清,可助胃消化,以吸收、傳輸水谷精微和水液;胃氣下降,食物得以下行,將消化后的水谷精微物質(zhì)下移小腸,并供給脾以運(yùn)化轉(zhuǎn)輸,上奉心肺,下歸肝腎,輸布全身[9]。故脾胃為后天之本。若受病理因素影響,脾胃受納、轉(zhuǎn)輸及傳導(dǎo)等功能失調(diào),則氣血生化受阻,機(jī)體正氣不足?！镀⑽刚摗吩?“元?dú)庵渥?皆由脾胃之氣無(wú)所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)?若脾胃之氣弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也?！秉h中勤教授在治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生時(shí)始終強(qiáng)調(diào)正氣的重要性,認(rèn)為素體虛弱或久病傷正或年老體衰、正氣內(nèi)虛、陰陽(yáng)失衡、臟腑失調(diào)均可導(dǎo)致中州不固、氣血不足,無(wú)法發(fā)揮濡養(yǎng)胃絡(luò)之功能;治療當(dāng)重視固護(hù)中州運(yùn)脾胃,以扶中州為先,健脾和胃為要,使氣血充盈。臨床可將黃芪、白術(shù)合用?！侗静菥V目》曰:“黃芪甘溫純陽(yáng),其用有五:補(bǔ)諸虛不足,一也;益元?dú)?二也;壯脾胃,三也;去肌熱,四也;排膿之痛,活血生血,內(nèi)托陰疽,為瘡家圣藥,五也。”《本草崇原》曰:“白術(shù)氣味甘溫,質(zhì)多脂液,乃調(diào)和脾土之藥也。”《本草求真》謂白術(shù)“既能燥濕實(shí)脾,復(fù)能緩脾生津。且性最溫,服之能以健脾消谷,為脾臟補(bǔ)氣第一藥也”。黨中勤教授使用黃芪、白術(shù)配伍,獨(dú)取中州,固護(hù)正氣。藥理研究顯示,黃芪具有免疫調(diào)節(jié)作用。如:劉印華等[10]研究發(fā)現(xiàn),黃芪多糖可明顯提高免疫低下小鼠的巨噬細(xì)胞吞噬指數(shù)及吞噬率;范文彤[11]研究發(fā)現(xiàn),采用黃芪多糖干預(yù)后可顯著升高環(huán)磷酰胺、荷瘤和放射損傷所致的免疫低下小鼠血清免疫球蛋白G含量。此外,黃芪還有抗腫瘤的治療作用。如:武建毅等[12]研究發(fā)現(xiàn),黃芪甲苷可降低H22肝癌小鼠的癌細(xì)胞存活率,減少肝癌結(jié)節(jié)的產(chǎn)生,其機(jī)制可能和抑制血管生成有關(guān)。白術(shù)具有胃腸功能調(diào)節(jié)作用。研究[13]發(fā)現(xiàn),白術(shù)內(nèi)酯I可以調(diào)節(jié)Ca2+信號(hào)通路,刺激腸上皮細(xì)胞的增殖并促進(jìn)遷移,提示白術(shù)可以促進(jìn)胃腸黏膜損傷恢復(fù)。

2.2 斡旋氣機(jī),調(diào)肝脾

慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與胃痛類似,初起病位在胃,久病及脾,與肝也有密切聯(lián)系。無(wú)論是外邪侵襲還是飲食所傷,肝氣郁結(jié)皆可使胃氣受損。脾胃位于中焦,為氣機(jī)升降之樞紐;肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),與脾胃共成斡旋之機(jī)。外邪或飲食直接傷胃可致胃氣壅滯,甚至胃失和降,氣機(jī)上逆,發(fā)為呃逆;肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,導(dǎo)致肝胃氣滯,故見(jiàn)痞滿。無(wú)論何種情況,最終皆導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、升降失和的病理狀態(tài)。因此,黨中勤教授認(rèn)為該病的治療應(yīng)以斡旋氣機(jī)為主,恢復(fù)脾胃升清降濁和肝之疏泄的生理功能為要。臨證根據(jù)具體病機(jī)不同,治則也有差別。若胃氣壅滯,治療重在理氣和胃;肝胃氣滯,治療重在疏肝和胃。斡旋氣機(jī)可選擇枳實(shí)與香櫞合用?！度杖A子本草》記載枳實(shí)“健脾,開(kāi)胃,調(diào)五藏,下氣,止嘔逆”?！额櫵蓤@醫(yī)鏡》記載香櫞“治心下之氣痛,助脾家之健運(yùn)”。黨中勤教授臨證時(shí)常將枳實(shí)、香櫞合用,共同發(fā)揮理氣和胃、斡旋氣機(jī)的作用,且有寬中止痛之效[14]。枳實(shí)可以興奮胃腸平滑肌,降低平滑肌張力,促進(jìn)蠕動(dòng),緩解痙攣[15]。臨床研究[16]表明,以枳實(shí)為主的方劑可以緩解脾胃虛弱型功能性消化不良的癥狀,機(jī)制可能與降低患者血清胃泌素水平有關(guān)。藥理研究[17]發(fā)現(xiàn),香櫞有效成分具有抗炎、抗過(guò)敏、抗腫瘤作用。各大醫(yī)家臨床常用香櫞理氣通降,寬中止痛[18-19]。

2.3 行氣活血,祛瘀毒

黨中勤教授認(rèn)為,瘀毒是慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生形成和發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。胃氣壅滯或肝胃氣滯導(dǎo)致氣機(jī)阻滯,氣為血帥,氣行則血行,故氣滯日久必致血瘀,瘀血阻絡(luò),不通則痛,發(fā)為胃痛。此外,瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)轉(zhuǎn)受阻,新血難以續(xù)生,胃腑失養(yǎng),造成惡性循環(huán),瘀血與濕熱、毒邪(幽門螺桿菌感染)相互交織,蘊(yùn)結(jié)于胃絡(luò)形成瘀毒,為不典型增生癌前病變及腸上皮化生提供病理基礎(chǔ),疾病進(jìn)一步發(fā)展為癌病。因此,治療慢性萎縮性胃炎需注重行氣活血,以達(dá)祛瘀散結(jié)消毒之效。臨床可用八月札、莪術(shù)配伍。《食療本草》謂八月扎“上主利腸胃,令人能食,下三焦,除惡氣”“通十二經(jīng)脈”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載莪術(shù)“為化瘀血之要藥”“其行氣之力,又能治心腹疼痛,脅下脹疼,一切血凝氣滯之證”。八月札、莪術(shù)一寒一溫,合用取其寒熱平調(diào)之用,具有疏肝氣、理胃氣之效,使氣機(jī)暢、血自行,則瘀毒得解。臨床多將兩者合用治療胃脘痛[20]。八月札具有抗癌、抗氧化、抗血栓等作用[21],臨床常作為治療慢性萎縮性胃炎的中藥[22-23]。莪術(shù)有效成分具有抗病毒、抗腫瘤、抗凝血、調(diào)血脂等作用,現(xiàn)已用于抗血栓及胃癌的治療[24-25]。黨中勤教授將八月札、莪術(shù)合用治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生,具有活血消癥、行氣止痛的作用。

2.4 靈活變通,臨證加減

疾病因人、因時(shí)變化,故臨證時(shí)需根據(jù)其變化辨證加減治療。針對(duì)證型變化加減,如:肝胃氣滯證,加青皮、柴胡;肝胃郁熱證,加黃連、梔子;脾胃濕熱證,加黃連、姜竹茹;脾胃虛寒證,加黨參、干姜;胃陰不足證,加玉竹、麥冬;胃絡(luò)瘀阻證,加丹參、九香蟲。結(jié)合臨床癥狀加減,如:納呆,加炒雞內(nèi)金、焦三仙;腹脹,加炒萊菔子、沉香(曲); 惡心、嘔吐,加蘇梗、砂仁;便秘,加生白術(shù)、火麻仁;腹瀉,加炒白術(shù)、茯苓;口苦,加茵陳、梔子;疼痛甚,加生蒲黃、九香蟲。結(jié)合輔助檢查加減,如:伴幽門螺桿菌陽(yáng)性,加連翹、敗醬草;有低級(jí)別上皮瘤變,加生牡蠣、菝葜。黨中勤教授建議采用中醫(yī)多途徑治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、低級(jí)別上皮瘤變,臨證采用穴位注射、針灸療法、耳穴壓豆療法、情志療法、飲食療法、行為療法等中藥特色治療,以緩解病情,提高患者生活質(zhì)量。

3 病案舉例

患者,男,74歲,2018年3月7日初診。主訴: 胃脘部隱痛不適間斷發(fā)作2年余,再發(fā)并加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者近2年間斷出現(xiàn)胃脘部隱痛不適,曾多次住院治療,出院后間斷性服用中藥(具體不詳),但癥狀時(shí)有反復(fù);1個(gè)月前病情再次復(fù)發(fā)并加重,為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療而住院。既往史:長(zhǎng)期飲酒、勞累、熬夜;高血壓多年,最高血壓170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),1年前服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片,血壓控制尚可?，F(xiàn)癥:神志清,精神欠佳,胃脘部脹痛,納呆,夜寐欠安,噯氣,時(shí)有胸悶,泛酸,燒心,腹脹,早飽,左側(cè)及左后枕部疼痛,眩暈,伴視物旋轉(zhuǎn),大便溏滯不爽,舌質(zhì)暗、稍紅,苔膩、微黃,脈弦滑、數(shù)。胃鏡檢查結(jié)果示:①賁門炎;②慢性萎縮性胃炎。病理檢查結(jié)果示:①慢性淺表性炎癥伴腸上皮化生;②局部腺體萎縮伴輕度不典型增生。西醫(yī)診斷: ①慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生及不典型增生;②高血壓病。中醫(yī)診斷:①胃脘痛;②眩暈。中醫(yī)辨證:脾胃濕熱兼氣滯血瘀證。治則:健脾和胃,理氣化瘀,解毒散結(jié)。處方:黃芪25 g,生牡蠣30 g,菝葜25 g,茯苓12 g,姜半夏10 g,醋延胡索15 g,炒白術(shù)18 g,煅瓦楞子25 g,八月札15 g,枳實(shí)12 g,醋莪術(shù)12 g,露蜂房10 g,香櫞10 g,黃連6 g,炙甘草6 g。7劑,1劑/d,水煎,200 mL/次,2次/d,口服。同時(shí)口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片,150 mg/次,1次/d。2018年3月16日二診:神志清,精神可,胃脘部脹痛明顯減輕,納眠可,噯氣緩解,泛酸、燒心、腹脹、早飽稍減輕,小便正常,大便稍成形,舌質(zhì)暗,苔薄白、膩,脈弦滑。治宜健脾和胃,理氣化瘀。守上方,去姜半夏、醋延胡索、黃連,加砂仁6 g(后下)、沉香3 g,繼服14劑,服法同前。西藥及服法不變。2018年4月3日三診:諸癥緩解,二便正常,舌質(zhì)暗,苔薄白,脈弦。守二診方,加丹參15 g、柴胡12 g,再服14劑,服法同前。西藥及服法不變。2018年4月19日四診:諸癥基本消失。將三診方制成水丸,6 g/次,3次/d,口服,連服3個(gè)月。西藥及服法不變。2019年3月1日復(fù)查胃鏡示:①食管黏膜未見(jiàn)明顯異常;②慢性淺表性胃炎。病理檢查示:慢性淺表性炎癥。2023年7月3日門診隨訪,患者胃脘部無(wú)不適癥狀。

按 本病患者因長(zhǎng)期飲酒、勞累、熬夜損傷脾胃,病久致脾氣虧虛,氣滯、血瘀、毒邪阻于胃絡(luò);病位在胃,與肝、脾密切相關(guān),影響心、腦、腎。治療以健脾、理化、化瘀為主,加用解毒散結(jié)之品,辨證與辨病相結(jié)合,補(bǔ)虛之中不忘治實(shí),藥證相符,故收良效?？v觀此案,其治療體現(xiàn)的正是《醫(yī)宗金鑒·積聚》提出的“屢攻屢補(bǔ),以平為期”。

4 小 結(jié)

慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生作為胃癌癌前病變,給患者身體和生活帶來(lái)極大影響。中醫(yī)在該病的防治方面具有獨(dú)特療效。黨中勤教授認(rèn)為,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的治療應(yīng)首先抓住中州不足、瘀毒內(nèi)生這一核心病機(jī),即中州脾胃虧虛為本,氣滯血瘀、瘀毒蘊(yùn)結(jié)為標(biāo);治療當(dāng)辨證論治,臨證時(shí)須病、證、癥結(jié)合,以扶中州、理氣機(jī)、化瘀毒為核心治則,重視健脾、理氣、化瘀的有機(jī)結(jié)合,靈活運(yùn)用,隨癥加減,奏扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施之效,使邪去而正安、胃和則病愈。