中成藥相關(guān)肝損傷研究進展

何祥琴 楊芳 丁國鋒

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院感染科，濱州 256600

藥物性肝損傷（DILI）是臨床常見藥物不良反應之一，輕者無明顯臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為肝功能異常，嚴重者可導致肝衰竭甚至死亡。Shen等［1］研究表明，我國普通人群中每年DILI發(fā)生率約為23.80/10萬人，而引起肝損傷的最主要藥物為傳統(tǒng)中草藥和膳食補充劑（26.81%）?！秶宜幤凡涣挤磻O(jiān)測年度報告（2022年）》顯示，藥品不良反應/事件報告中涉及懷疑藥品218.5萬例次，其中中藥占12.8%，與2021年相比，2022年中藥不良反應/事件報告數(shù)增長率為2.1%［2］。導致肝損傷藥物通常分為中草藥、化學藥及生物制劑三大類，其中中成藥屬于中草藥。通過文獻檢索分析發(fā)現(xiàn)，臨床報道較多的導致肝損傷藥物以含有何首烏、淫羊藿、補骨脂的中成藥為主［1-2］。近年來，學者們對此類中成藥及其肝損傷原因、機制進行深入研究，現(xiàn)綜述如下。

肝損傷相關(guān)的常用中成藥

1.含何首烏的中成藥

含何首烏的中成藥多見于治療脫發(fā)、白發(fā)、皮/濕疹、皮炎等疾病，其中用于皮膚疾?。ㄈ缋夏晷云つw瘙癢癥、皮炎、神經(jīng)性皮炎、濕疹、蕁麻疹、白癜風等）的有潤燥止癢膠囊；治療脫發(fā)、白發(fā)、斑禿的有養(yǎng)血生發(fā)膠囊、首烏丸/片、精烏膠囊、精烏片、活力蘇口服液、斑禿丸、補腎養(yǎng)血丸、七寶美髯丸、白蝕丸等；治療失眠癥的有百樂眠膠囊；用于預防或治療心血管疾病的有津力達顆粒、復方蓯蓉益智膠囊、心元膠囊等。

2.含補骨脂的中成藥

含補骨脂的中成藥多見于治療骨折、關(guān)節(jié)痛、肺病等疾病，其中用于治療骨折、骨質(zhì)疏松、腰椎退行性病變、關(guān)節(jié)疼痛的有骨康膠囊、金烏骨通膠囊、壯骨關(guān)節(jié)丸等［3］；用于治療肺部疾?。ㄈ缏殬I(yè)性塵肺?。┑挠醒a肺活血膠囊；用于治療皮膚疾?。ㄈ绨遵帮L）的有補骨脂顆粒、驅(qū)白巴布期片等；用于治療前列腺炎的有癃閉舒膠囊。

3.含淫羊藿的中成藥

含淫羊藿的中成藥多見于治療骨質(zhì)疏松、骨折、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等疾病，常見的中成藥有仙靈骨葆膠囊、仙靈骨葆片、壯骨關(guān)節(jié)丸、抗骨增生膠囊、抗骨增生片、強骨片、補腎寧片、金烏骨通膠囊等。

中藥肝毒性報道與警示

何明漢和鄭新杰［4］報道了2例患者口服何首烏片后反復出現(xiàn)肝損害的研究，自此國內(nèi)外關(guān)于何首烏肝毒性報道逐漸增加。2003年至2006年，加拿大衛(wèi)生部及英國藥監(jiān)部門先后發(fā)布了關(guān)于何首烏及其制劑可引起肝損傷的安全警示信息。2013年至2018年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局先后多次發(fā)布了關(guān)于修訂何首烏及其制劑說明書的公告，提示首烏丸/片、首烏延壽片、養(yǎng)血生發(fā)膠囊可導致肝損傷。為了提高何首烏臨床用藥安全性，2020年版《中華人民共和國藥典》規(guī)定何首烏的每日用量在3～6 g，制何首烏每日用量在6～12 g；同年，中華中醫(yī)藥學會發(fā)布了《何首烏安全用藥指南》。2007年，申國慶等［5］研究報道3例患者口服補骨脂制劑復方紫靈膠囊導致肝損傷。2016年至2018年，國家藥品不良反應監(jiān)測中心和國家食品藥品監(jiān)督管理總局先后多次通報仙靈骨葆、骨康膠囊等成藥可引發(fā)肝損傷，并在說明書中明確規(guī)定有肝病病史及肝功異常者禁用。2017年版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》關(guān)于含補骨脂的中成藥導致肝損傷病例報道中，大部分為肯定的相關(guān)［6］。為規(guī)范補骨脂用藥，2020版《中國藥典》中規(guī)定，其每日用量為6～10 g。2001年，國家藥品不良反應監(jiān)測中心首次通報壯骨關(guān)節(jié)丸可引起肝損害。相關(guān)基礎研究也表明，長期大劑量給予淫羊藿提取物對小鼠有一定的毒副作用［6］。

肝損傷原因及機制

人們常認為中成藥無毒或少毒，且中成藥多為非處方藥，從而導致應用不當或濫用。臨床報道中成藥導致肝損傷的常見原因有：⑴超劑量、超療程用藥。涂燦［7］研究發(fā)現(xiàn)，單用何首烏導致肝損傷的病例中用藥超劑量者約占20%。⑵配伍不當。胡錫琴等［8］研究發(fā)現(xiàn)，何首烏配伍大劑量茯苓可使大鼠體內(nèi)肝臟微粒體細胞色素P450（CYP450）含量增加，表明配伍不當可能導致肝損傷發(fā)生。龐晶瑤等［9］研究發(fā)現(xiàn)，何首烏配伍不同濃度茯苓可減少肝竇內(nèi)皮細胞損傷。因此，何首烏與茯苓配伍是否導致肝損傷有待進一步研究驗證。⑶特異質(zhì)肝毒性。少數(shù)患者在常規(guī)療程及劑量下應用中成藥也發(fā)生了肝損傷，考慮存在特異質(zhì)肝毒性。

1.CYP450酶系代謝異常

肝臟是藥物代謝的主要場所，何首烏、補骨脂、淫羊藿在內(nèi)的諸多藥物都是通過肝酶（主要為CYP450酶系）進行代謝，CYP450酶系包括CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19等諸多亞型，當這些酶活性被抑制或誘導時，可能導致肝損傷發(fā)生［10］。何首烏肝毒性不僅與其含有的蒽醌類、二苯乙烯苷等成分密切相關(guān)，還與CYP450酶基因多態(tài)性相關(guān)，二者通過影響CYP450酶亞型信使核糖核酸（mRNA）表達下調(diào)或上調(diào)，最終導致肝損傷發(fā)生。王呈諭等［11］研究發(fā)現(xiàn)，何首烏通過抑制人肝細胞L02中CYP2D6 mRNA的表達導致CYP2D6的低活性或低表達，進一步影響何首烏中大黃素、蘆薈大黃素等代謝，導致其在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生肝損傷。此外，Ma等［12］研究發(fā)現(xiàn)，攜帶CYP1A2的低活性等位基因CYP1A2*1C人群發(fā)生何首烏相關(guān)急性肝損傷頻率（46.5%）高于健康人群（27.9%），由此推斷，何首烏肝毒性與CYP1A2低活性有關(guān)。全正揚等［13］研究發(fā)現(xiàn)，CYP1A2低表達增加何首烏水提物的肝細胞毒性，可能機制是低表達的CYP1A2導致沒食子酸及蘆薈大黃素在體內(nèi)蓄積，進而增加其對肝細胞的毒性作用。有研究表明，口服補骨脂素可誘導小鼠CYP2A4、CYP2C29、UGT1A6、CYP1A1、CYP2A4、CYP2C29、CYP3A11、UGT1A1、UGT1A6表達；異補骨脂素可誘導CYP2A4、CYP2C29、UGT1A1、UGTIA6和UGT1A9表達及下調(diào)CYP1A1表達［14］。大鼠灌胃給藥補骨脂素后發(fā)現(xiàn)，可上調(diào)大鼠CYP1A2和CYP3A1 mRNA及雌性大鼠CYP2A6和CYP2D1 mRNA水平［15］。大劑量淫羊藿苷可降低小鼠肝臟微粒體CYP450總含量，并抑制其亞型CYP2E1活性［16］。淫羊藿提取物對大鼠CYP1A2、CYP3A4、CYP2C9和CYP2E1均具有誘導作用，提示淫羊藿提取物會增加肝藥酶對其他藥物代謝而降低聯(lián)合用藥的臨床療效。淫羊藿苷對大鼠肝微粒體CYP450總酶、CYP1A1和CYP3A具有誘導作用，對CYP2E1具有抑制作用［17］。

2.膽汁代謝功能紊亂

何首烏、補骨脂及淫羊藿可通過多種途徑干擾膽汁代謝，導致膽汁相關(guān)成分在體內(nèi)蓄積，進而導致肝損傷發(fā)生。王濤等［18］研究發(fā)現(xiàn)，高劑量何首烏水提物可引起雄性大鼠血清中堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽汁酸升高，總膽紅素降低，低劑量組γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，病理結(jié)果顯示部分肝細胞小灶性壞死，由此推測，何首烏水提物可損傷大鼠膽管上皮細胞和干擾肝細胞功能，改變大鼠膽汁成分。孫萌等［19］研究發(fā)現(xiàn)，二苯乙烯苷不僅可以抑制法尼醇X受體及下游膽酸鹽外排轉(zhuǎn)運蛋白表達導致膽汁酸蓄積，還可抑制膽固醇25α7羥化酶干擾膽汁酸合成的替代途徑。汪祺等［20］研究發(fā)現(xiàn)，何首烏醇提物可下調(diào)大鼠肝臟外排型轉(zhuǎn)運體（多藥耐藥相關(guān)蛋白2、膽鹽外排泵、乳腺癌耐藥蛋白和P-糖蛋白）mRNA的表達水平，上調(diào)攝取型轉(zhuǎn)運體（有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽1A1和1B2）及外排型轉(zhuǎn)運體（多藥耐藥相關(guān)蛋白3）mRNA的表達水平，導致膽紅素、膽汁酸等在肝內(nèi)蓄積引發(fā)肝損害。有研究表明，補骨脂苷、異補骨脂苷可抑制膽汁酸轉(zhuǎn)運體活性，使肝細胞中膽汁酸濃度升高［21］；補骨脂素、異補骨脂素可減少膽鹽輸出泵，增加鈉離子/?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運蛋白轉(zhuǎn)錄及表達，引起肝細胞中膽汁酸含量異常升高；此外，補骨脂酚可以上調(diào)CYP7A1的表達，使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸，導致肝細胞內(nèi)膽汁酸淤積，進而造成肝細胞損傷［21］。淫羊藿具有雄激素樣作用，可通過抑制肝細胞的正常代謝，引起肝內(nèi)毛細膽管的膽汁淤積，造成肝功能損傷［22］。

3.誘導肝細胞凋亡

吳宇［23］研究表明，沒食子酸導致肝損傷的機制可能為抑制肽基脯氨酰順反異構(gòu)酶的轉(zhuǎn)錄和翻譯，引起功能蛋白錯誤折疊和加工，造成內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激，進而導致肝細胞凋亡。蘆薈大黃素劑量依賴性增加線粒體細胞色素C的釋放，提高Fas、p53、p21及Bax/Bcl-2比值水平，以及激活半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶-3、半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶-8和半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶-9。它還通過增加p21和細胞周期蛋白E的表達而降低細胞周期蛋白A和細胞周期蛋白依賴性激酶2的表達來誘導S期細胞周期停滯。Dong等［24］研究表明，蘆薈大黃素抑制細胞增殖并誘導HepaRG細胞凋亡，可能機制是細胞內(nèi)活性氧生成參與Fas死亡途徑和線粒體途徑。Yang等［25］研究發(fā)現(xiàn)，二苯乙烯苷通過上調(diào)miRNA-122和抑制runx1介導的磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白通路促進自噬和誘導肝細胞凋亡來調(diào)節(jié)肝毒性。補骨脂二氫黃酮是一種存在于補骨脂的黃酮類化合物，能抑制HepG2細胞增殖，并引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激，進一步通過線粒體融合素基因-2/蛋白激酶B途徑引起細胞凋亡［26］。王曉艷等［27］研究表明，補骨脂二氫黃酮、補骨脂定、補骨脂二氫黃酮甲醚、新補骨脂異黃酮和補骨脂酚均可誘導L02和HepaRG細胞凋亡。異補骨脂素對L02細胞有體外增殖、抑制作用，誘導細胞凋亡，同時使細胞周期阻滯于G1期，此過程可能與上調(diào)Bax，下調(diào)細胞周期蛋白D1表達有關(guān)［27］。

4.特異質(zhì)肝損傷

Li等［28］首次證實人類白細胞抗原（HLA）-B*35：01是何首烏誘導藥物性肝損傷（PM-DILI）人群的高風險等位基因，可作為預測PM-DILI的潛在生物標志物。有研究發(fā)現(xiàn)，對確診PM-DILI患者進行HLA-B*35：01等位基因檢測，發(fā)現(xiàn)患者均攜帶該等位基因［28］?？梢?，攜帶易感等位基因HLA-B*35：01的人群更容易發(fā)生肝損傷。補骨脂可激活免疫應激狀態(tài)大鼠體內(nèi)RhoA等促炎基因的表達，進一步加劇炎癥因子釋放，促使肝細胞及肝內(nèi)膽管組織發(fā)生炎癥反應，導致膽汁酸外排受阻，引起特異質(zhì)肝損傷［29］。淫羊藿次苷Ⅱ、淫羊藿次苷I、朝霍定B均能促進Nod樣受體蛋白3炎癥小體活性引起特異性肝損傷，淫羊藿次苷Ⅱ為淫羊藿的主要活性成分及代謝成分，也是淫羊藿致特異質(zhì)肝損傷的主要易感成分［30］。但金華等［31］研究表明，淫羊藿苷可以增強急性肝損傷模型大鼠對抗自由基和抗氧化的能力，減少肝細胞損傷，保護肝細胞結(jié)構(gòu)和功能。

小結(jié)

綜上所述，含有何首烏、淫羊藿、補骨脂的中成藥發(fā)生肝損傷頻率較高，臨床工作中需引起重視。此類中成藥導致肝損傷的常見原因有超劑量、超療程用藥，配伍不當、特異質(zhì)肝毒性等，故臨床用藥時需規(guī)范用藥劑量及療程，期間密切監(jiān)測肝功能，對于攜帶HLA-B*35：01等位基因患者，謹慎應用含何首烏的中成藥。此外，臨床醫(yī)生也需嚴格掌握此類中成藥的配伍禁忌證，減少或避免肝損傷發(fā)生。目前，中成藥相關(guān)肝損傷的可能機制有CYP450酶系代謝異常、膽汁代謝功能紊亂、誘導肝細胞凋亡、特異質(zhì)肝損傷等。中成藥常由多味中草藥配伍而成，成分復雜，現(xiàn)在研究多聚焦于某一中藥組分或其中的某一化學成分，中成藥導致肝損傷的具體機制尚未完全明確，還有待研究進一步闡明［29-30］。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明何祥琴：起草文章；楊芳：對文章的知識性內(nèi)容作批判性審閱，指導；丁國鋒：對文章的知識性內(nèi)容作批判性審閱，指導