李世杰教授中醫(yī)藥治療大腸癌患者術(shù)后腹瀉臨床思路探討

劉歡 廖婷婷 張政委 李世杰

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤一科，成都 610000

概述

大腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一［1］，包括結(jié)腸癌和直腸癌。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球癌癥流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例居所有惡性腫瘤的第3位，死亡病例居所有惡性腫瘤的第2位［2］。中國(guó)2020年結(jié)直腸癌新發(fā)病例高達(dá)55.5萬(wàn)，死亡病例約28.0萬(wàn)，位于癌癥發(fā)病譜的第2位，且發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢(shì)［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中大腸癌的主要治療手段包括內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療、放療、化療、靶向治療及部分免疫治療［4］。手術(shù)放療損傷、藥物不良反應(yīng)等容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的排便異常［5］。在臨床上，術(shù)后腹瀉大腸癌患者便次增多、性狀多為溏狀或水樣或完谷不化、大便失禁，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脫水，甚至危及患者生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常使用止瀉藥、益生菌、神經(jīng)刺激等對(duì)癥治療，但療效有限、效果難以維持［6］。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在腹瀉的治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可減輕大腸癌患者術(shù)后腹瀉程度，減少腹瀉次數(shù)，縮短腹瀉康復(fù)時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者進(jìn)一步治療的信心，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間［7］。

李世杰教授是四川省名老中醫(yī)、四川省拔尖中醫(yī)、腫瘤學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤工作30余年，尤其對(duì)中醫(yī)藥治療惡性腫瘤及其并發(fā)癥等工作有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸長(zhǎng)期跟診李世杰教授，教授諄諄教誨，使筆者頗受啟發(fā)。特此歸納總結(jié)李世杰教授中醫(yī)藥治療大腸癌術(shù)后腹瀉臨床思路，并附臨床驗(yàn)案一則。

認(rèn)識(shí)

1.腫瘤病因病機(jī)

李世杰教授認(rèn)為癌癥發(fā)生的基石在于異常的生命活動(dòng)。生命活動(dòng)包括組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)和能量活動(dòng)，分別對(duì)應(yīng)于中醫(yī)學(xué)理論中的氣和氣機(jī)。氣是承載氣機(jī)的基礎(chǔ)，氣機(jī)保證氣的正常存在，氣機(jī)的逆亂必然影響氣的基本功能，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生［8］。在癌癥的發(fā)生過(guò)程中，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，二者相互影響，互為因果［9］。正虛可見(jiàn)于氣、血、陰、陽(yáng)的虧虛，大多夾雜成病，而陽(yáng)虛在各類(lèi)證型中更為常見(jiàn)；邪實(shí)主要是痰火和瘀血等病理產(chǎn)物的凝聚［10］。

正虛是癌癥發(fā)生的內(nèi)因，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺……中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱……末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘”，指明在疾病的發(fā)展過(guò)程中正氣漸虛、邪氣漸盛的發(fā)展原則。癌癥初期多以氣虛為主，病在衛(wèi)氣，此時(shí)正氣與邪氣抗?fàn)幜α枯^強(qiáng)，但癌癥多見(jiàn)于老年患者，本就素體虧虛，脾腎不足，故病情容易加重，病及營(yíng)血，正氣受損加重，可見(jiàn)氣血兩虛，抗邪無(wú)力，久病損及陰陽(yáng)，故大多癌癥患者可表現(xiàn)出不同程度的氣血陰陽(yáng)虧虛。正氣虧虛亦是腫瘤進(jìn)展的重要因素，正所謂正虛邪實(shí)，二者互為對(duì)立，惡性循環(huán)，終致邪進(jìn)，發(fā)生傳變，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移甚則陰陽(yáng)離決，患者進(jìn)入癌癥晚期或死亡。

邪實(shí)是癌癥發(fā)生的外因。脾為生痰之源?！督?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑹Ы∵\(yùn)則不能為胃散其津液，水濕內(nèi)停，聚而成痰。又有“痰飲生源于土濕，土濕本源于水寒”，腎主水，腎陽(yáng)溫煦以蒸騰津液，如腎虛氣化功能失常，則水液停留，亦成痰飲。張介賓亦云：“脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎?！币虼耍档纳膳c脾腎二臟關(guān)系密切。腎又藏元?dú)猓獨(dú)馐巧顒?dòng)的根本，與細(xì)胞的增殖、分化和生長(zhǎng)息息相關(guān)，腎臟病則元?dú)饽鎭y，細(xì)胞生長(zhǎng)代謝失調(diào)，癌癥由此而生。各種有形實(shí)邪郁久化熱，甚而為火，火為陽(yáng)邪，易耗傷精血，故致惡病質(zhì)；易循經(jīng)絡(luò)發(fā)生傳變，從而形成轉(zhuǎn)移瘤；氣血不榮、經(jīng)絡(luò)不通，故產(chǎn)生癌痛。瘀血多為繼發(fā)性病理產(chǎn)物，如邪盛之氣滯、寒凝、熱壅，正虛之氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，血液不循脈絡(luò)，則離經(jīng)而成瘀血。

2.大腸癌病因病機(jī)

癌癥總體病因病機(jī)雖相似，但在具體分析時(shí)，各類(lèi)癌癥發(fā)生發(fā)展各有其特別之處。先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，又飲食不節(jié)、情志失?；蛲飧辛仁谴竽c癌發(fā)生的主要病因［11］。李教授認(rèn)為，以上因素常夾雜相兼，損傷脾腎，正氣虧虛，運(yùn)化、代謝水濕功能失常，釀痰生熱，痰熱之邪內(nèi)蘊(yùn)，下注腸道，阻礙局部氣血運(yùn)行，痰熱瘀滯凝結(jié)于腸道而生腫瘤。正如《醫(yī)宗必讀》所說(shuō)“積之成也，正氣不足，后邪氣踞之”，本正氣虧虛，又邪氣久居于內(nèi)，故積成癌生。因此，正氣虧虛，痰熱瘀結(jié)是大腸癌發(fā)病的基本病機(jī)，脾腎不足是發(fā)病之本，且以脾腎氣虛、陽(yáng)虛為主，痰熱瘀血是成病之標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，本虛而成實(shí)積，實(shí)積又反損正氣，二者互為因果并惡性循環(huán)，久則癌癥內(nèi)生，其病位在脾、腎、大腸。

3.大腸癌患者術(shù)后腹瀉病機(jī)

大腸癌患者術(shù)后腹瀉可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“泄瀉”范疇，在考慮其病因病機(jī)時(shí)，需結(jié)合大腸癌發(fā)病的病證特點(diǎn)，即本虛標(biāo)實(shí)［12］。手術(shù)可切除大腸部位原有的實(shí)積，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，去除了進(jìn)一步導(dǎo)致正氣虧虛的原因，打斷了正虛與實(shí)積之間的惡性循環(huán)，但手術(shù)過(guò)程卻極易損傷人體氣血津液，耗傷人體后天之精，且短期內(nèi)難以恢復(fù)。因此，術(shù)后早期泄瀉，多以脾氣虧虛為主，脾主運(yùn)化，可升清降濁，若脾氣虛弱，則健運(yùn)失職，津液不布，濕濁內(nèi)生，清氣不升，清濁不分，泄瀉自生。術(shù)后中期腹瀉，則以脾腎陽(yáng)虛為主，氣虛日久，損傷陽(yáng)氣，脾失于溫煦，腎陽(yáng)耗散，命門(mén)火衰，陰寒內(nèi)生，水液運(yùn)化、代謝均失常，自然成瀉。術(shù)后晚期腹瀉，患者正氣逐漸恢復(fù)，有一定的抗邪外出能力，本虛標(biāo)實(shí)之象明顯，脾胃虛弱為本，患者又因食飲不節(jié)、情志內(nèi)傷，外感六淫而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之標(biāo)，邪氣客于脾胃，運(yùn)化水液、升清降濁功能亦失常，乃生泄瀉。正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄實(shí)不化。”大腸癌術(shù)后腹瀉的基本病機(jī)是脾氣虧虛，脾運(yùn)化水液及升清降濁功能失常，濕濁內(nèi)生，清濁不分，以上術(shù)后三期腹瀉均以此為要。脾虛濕盛是大腸癌術(shù)后腹瀉的重要因素，其病位多在脾腎。

治療

1.衷中參西，病證結(jié)合

癌癥發(fā)生發(fā)展的病因病機(jī)十分復(fù)雜，在多年的臨床診療過(guò)程中，李世杰教授將不同的癌種進(jìn)行剖析，總結(jié)歸納，取之相似，形成了李教授自己對(duì)癌癥總體的獨(dú)特認(rèn)識(shí)，保留不同，對(duì)各類(lèi)癌種進(jìn)行深入思考，探索出不同癌種的病因、病機(jī)、病位、證型、治法、方藥。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)尤其重視辨證論治，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則辨病論治。李世杰教授認(rèn)為治療惡性腫瘤應(yīng)當(dāng)病證并重：病即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，提示疾病的病理形態(tài)，是異常結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的可視化表現(xiàn)；證為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辨證診斷，是中醫(yī)證候特征，是機(jī)體異常能量活動(dòng)的歸納總結(jié)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病名診斷常與主要臨床癥狀有關(guān)，但癌癥患者臨床表現(xiàn)多樣，時(shí)主次難分，不同疾病階段亦有不同癥狀，診斷多樣化，導(dǎo)致難以綜合反映癌癥患者內(nèi)在特征，故在治療時(shí)選用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名作為診療依據(jù)，結(jié)合李教授對(duì)每類(lèi)惡性腫瘤病因病機(jī)病位等的探索，可直接反映患者疾病特點(diǎn)的內(nèi)在聯(lián)系。單論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，無(wú)從遣方用藥，僅辨證，方藥范圍太廣，二者結(jié)合可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)選方。病證結(jié)合可從不同角度去認(rèn)識(shí)癌癥，使診斷更明確，辨證更清晰，療效更顯著。

2.扶正祛邪，益氣健脾為基石

大腸癌患者術(shù)后腹瀉的病機(jī)虛實(shí)夾雜。因此，在治療時(shí)首重扶正祛邪，扶正以實(shí)虛，祛邪以化實(shí)。扶正包括補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)之不足。大腸癌患者術(shù)后腹瀉的基本病機(jī)乃脾氣虧虛，正如《景岳全書(shū)·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”，此時(shí)扶正當(dāng)以益氣健脾為要。氣是人體生命活動(dòng)最基本的物質(zhì)基礎(chǔ)，人無(wú)氣則死，因此益氣乃扶正之首。氣虛為陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛為氣虛之極，當(dāng)疾病進(jìn)展，氣愈虛則陽(yáng)氣漸衰，可適當(dāng)予以溫陽(yáng)散寒之品。脾乃氣血生化之源，后天之本，水谷精微由此化生，經(jīng)血脈營(yíng)養(yǎng)全身，正如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》說(shuō)：“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者”，脾功能正常，則五臟六腑得以充養(yǎng)，正氣自存于內(nèi)。若脾化生功能失常，則氣血不足，四臟失養(yǎng)，正氣虧虛；若脾失于健運(yùn)，則濕濁內(nèi)生，清濁不分，痰濕內(nèi)阻，由此變生百病。因此，健脾可顧護(hù)氣血生化之源，使正氣充足，亦可加強(qiáng)水液代謝，使痰濕生成乏源。益氣健脾之品乃治療大腸癌患者術(shù)后腹瀉之基石，常用藥物如黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、大棗等，余補(bǔ)益藥物則可隨證加減，若血虛者可加入熟地、當(dāng)歸、三七等，陰虛可加入枸杞子、麥冬、生地、山萸肉等，陽(yáng)虛則可加入附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、菟絲子、淫羊藿、鹿角霜等。祛邪即祛除病邪，以求達(dá)到邪去正安的目的，汗、吐、下、清、消等均屬于祛邪之法，針對(duì)不同病邪，選擇相應(yīng)祛邪原則。濕邪內(nèi)盛是大腸癌患者術(shù)后腹瀉的重要因素，故芳香化濕、健脾利濕、溫陽(yáng)化水等祛濕之法貫穿治療始終，常用藥物如藿香、陳皮、半夏、茯苓、薏苡仁、桂枝等。大腸癌患者術(shù)后晚期腹瀉常兼加寒、熱、食、瘀等邪氣，在治療中應(yīng)當(dāng)隨證加減，常用麻黃、生姜、羌活等解表散寒，附子、干姜、吳茱萸、烏藥等溫中散寒，銀花、連翹、黃芩、黃連、梔子等清熱解毒，山楂、麥芽、神曲、萊菔子等消食化積，川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸等活血化瘀。

3.分期論治，憑證擇方

大腸癌患者術(shù)后腹瀉辨證與術(shù)后時(shí)間分期有明顯關(guān)系。李教授根據(jù)大量臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以術(shù)后早期、中期、晚期論治大腸癌術(shù)后腹瀉患者，但術(shù)后時(shí)間分期無(wú)明顯絕對(duì)界限，僅代表疾病發(fā)展先后順序，患者具體分期不受固定時(shí)間限制，四診合參，結(jié)合辨證，方可明確患者分期情況。術(shù)后早期泄瀉，以脾氣虧虛為主，癥見(jiàn)：時(shí)瀉時(shí)止，夾見(jiàn)不化水谷，納呆，脘腹脹悶不舒，食后尤甚，少氣懶言，肢倦乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡，胖大有齒痕，苔薄白，脈緩弱；治以健脾益氣，利濕止瀉，選方參苓白術(shù)散加減，常用藥物：人參、茯苓、炒白術(shù)、山藥、薏苡仁、砂仁、炙甘草、黃芪、生姜、大棗。術(shù)后中期腹瀉，以脾腎陽(yáng)虛為主，癥見(jiàn)：久瀉久痢，五更泄瀉，下利清谷，形寒肢冷，腰膝酸軟，腹中冷痛，小便不利，或見(jiàn)小便頻數(shù)，或夜尿頻多，面色晄白，舌質(zhì)淡，胖大有齒痕，舌苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力；治以溫脾益腎，固腸止瀉，選方附子理中湯或?yàn)趺吠杓訙p，常用藥物：附子、人參、白術(shù)、干姜、炙甘草、烏梅、細(xì)心、桂枝、肉豆蔻、鹿角霜。術(shù)后晚期腹瀉，以虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜多見(jiàn)，癥見(jiàn)：大便時(shí)干時(shí)稀，胃脘部脹滿不適，或胸中煩熱伴腹中冷痛、小便清長(zhǎng)，或嘔吐清水伴小便短赤，或咽干口燥伴畏寒肢冷，或惡寒無(wú)汗伴五心煩熱，舌質(zhì)淡，苔多黃膩，脈象多變；治以益氣和中，寒熱平調(diào)，選方甘草瀉心湯加減，常用藥物：炙甘草、半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、大棗。

大腸癌患者術(shù)后腹瀉病勢(shì)纏綿，病機(jī)復(fù)雜，臨床中要對(duì)四診資料進(jìn)行抽絲剝繭，精確認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，以尋求最精準(zhǔn)的分期及辨證，選擇最適合的處方并予以加減，如是，方可有益于患者。

典型醫(yī)案

患者，儲(chǔ)某，女，65歲，因“直腸癌術(shù)后大便稀溏1個(gè)月余”2022年6月15日初診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。

患者2022年4月13日因“大便帶血伴肛門(mén)墜脹3個(gè)月余”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腸鏡提示：距肛8～10 cm直腸見(jiàn)一占約2/3腸腔的新生物，病理提示為直腸腺癌。2022年4月24日行“直腸擴(kuò)大根治術(shù)（宮頸、盆筋膜）+結(jié)腸肛管吻合術(shù)+橫結(jié)腸造瘺術(shù)”，2022年5月16日術(shù)后病理檢查：腫瘤體積3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm；大體分型：潰瘍型；部位：直腸；組織類(lèi)型：腺癌；分化程度：G2／中分化-G3低分化；侵及層次：腸周脂肪pT3（無(wú)漿膜覆蓋）；脈管內(nèi)有癌栓；有神經(jīng)侵犯；送檢吻合圈：陰性；距環(huán)周切緣最近距離約7 mm；淋巴結(jié)：受檢淋巴結(jié)數(shù)16枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)3枚。病理分期：pTN分期pT3pN1b。2022年6月11日開(kāi)始行XELOX方案化療，具體方案：奧沙利鉑180 mg d1+卡培他濱片1.5 g早上、1.0 g晚上po d1～14 q3w。

初診：患者自訴術(shù)后瘺袋內(nèi)大便稀溏，時(shí)見(jiàn)不化水谷，自覺(jué)脘腹脹滿不舒，食后尤甚，少氣懶言，肢倦乏力，上述癥狀于化療后加重，遂至李世杰教授門(mén)診就診?？滔掳Y見(jiàn)：瘺袋內(nèi)大便稀溏，甚為水樣，兼見(jiàn)完谷不化，自覺(jué)脘腹脹滿不舒，食后尤甚，神疲乏力，少氣懶言，肢體困重，面色萎黃，納眠差，小便可，舌質(zhì)淡，胖大有齒痕，苔薄白，脈弱。西醫(yī)診斷：直腸腺癌術(shù)后化療中T3pN1bM0 ⅢB期。中醫(yī)診斷：泄瀉（脾氣虧虛證）。治以“健脾益氣，利濕止瀉”，選方“參苓白術(shù)散”加減，具體藥味：白術(shù)30 g、茯苓20 g、山藥30 g、炙甘草15 g、人參30 g、黃芪60 g、當(dāng)歸15 g、大棗30 g、枸杞子15 g、山楂5 g、陳皮5 g。

復(fù)診：患者服藥7劑后，水樣大便明顯減少，神疲乏力、少氣懶言明顯緩解，體力漸充，但仍有納眠差，脘腹脹滿不適，囑患者續(xù)用前方。

隨訪：續(xù)用前方3周后，患者糞質(zhì)明顯改善，瘺袋內(nèi)大便可稍成型，糞量明顯減少，脘腹部未見(jiàn)明顯脹滿，納可眠安?；颊咧T癥緩解，于2022年8月4日行“腸造瘺回納術(shù)”，并再行XELOX方案化療5次，化療期間長(zhǎng)期于李世杰教授門(mén)診口服中藥治療，未再見(jiàn)明顯腹瀉，2023年11月復(fù)查未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，隨訪至今情況良好。

按語(yǔ)

該例患者為老年女性，長(zhǎng)期便血，氣隨血脫，氣血兩虛，又行手術(shù)及化療，正氣大傷，尤以脾臟氣虛為主，故見(jiàn)神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃；脾氣虛則運(yùn)化功能失常，氣機(jī)升降失調(diào)，故見(jiàn)脘腹脹滿不舒，食后尤甚；津液不化，水濕內(nèi)生，清濁不分，故見(jiàn)瘺袋內(nèi)大便稀溏，甚為水樣，兼見(jiàn)完谷不化，舌質(zhì)淡，胖大有齒痕，苔薄白；患者脾氣虛極，氣血兩虛，故見(jiàn)弱脈?；颊弑孀C為“脾氣虧虛證”，為直腸癌術(shù)后早期腹瀉，選方“參苓白術(shù)散”加減，方中重用人參、黃芪、炙甘草、山藥以健脾益氣，白術(shù)、茯苓健脾利濕，山楂、陳皮行氣健脾，當(dāng)歸、大棗補(bǔ)益精血，枸杞子滋養(yǎng)腎精，以培本固元。全方諸藥共奏補(bǔ)脾氣、利濕濁、行氣滯、益陰血之功，使脾氣健運(yùn)，濕濁得化，泄瀉自止。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉歡：醞釀和時(shí)間試驗(yàn)，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，支持性貢獻(xiàn)；廖婷婷：分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；張政委：采集數(shù)據(jù)，起草文章，支持性貢獻(xiàn)；李世杰：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)