肝衰竭內(nèi)科治療護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建

張思思 江淑賢 范晨萌 陳妙霞 李莉莉中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科，廣州 5060；中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院護(hù)理部，廣州 5060；中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院護(hù)理教研室，廣州 5060

肝衰竭是由病毒、乙醇、藥物等因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償［1］。肝衰竭患者主要表現(xiàn)為凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重肝病癥候群［1-3］，病情危重、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多且兇險，疾病預(yù)后差，病死率高達(dá)50%～60%［2-3］。臨床目前治療肝衰竭主要采用病因治療和綜合治療，防治并發(fā)癥，尚缺特效治療肝衰竭的藥物和手段［1］。嚴(yán)重且復(fù)雜的癥狀導(dǎo)致對肝衰竭的護(hù)理要求更高，而護(hù)理質(zhì)量直接影響患者結(jié)局，通過對護(hù)理過程中的敏感護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)加以管理，可更高效地提高護(hù)理質(zhì)量［4-6］。護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量的測量工具，通過量化后能客觀科學(xué)地評價、監(jiān)測影響患者結(jié)局的臨床護(hù)理實踐［5-8］。目前，肝衰竭相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究多圍繞肝移植圍手術(shù)期，較少針對內(nèi)科治療［6］。因此，本研究建立肝衰竭內(nèi)科治療護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，旨在為肝衰竭內(nèi)科治療護(hù)理實踐的評價和監(jiān)測提供?？铺厣馁|(zhì)量評價工具［9］。

資料與方法

1.成立研究小組

研究小組由2名主任護(hù)師、2名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師、2名護(hù)師組成，其中博士生1名，碩士生4名，本科生5名。研究小組職責(zé)包括檢索文獻(xiàn)和評價文獻(xiàn)質(zhì)量、提煉相關(guān)內(nèi)容并初步建立質(zhì)量指標(biāo)體系、實施德爾菲專家函詢、收集及分析數(shù)據(jù)等內(nèi)容。

2.初步建立質(zhì)量指標(biāo)體系

文獻(xiàn)檢索以中文檢索詞：“肝衰竭/嚴(yán)重肝病/終末期肝病”“內(nèi)科治療/內(nèi)科保守治療”“護(hù)理質(zhì)量/質(zhì)量控制/質(zhì)量管理/質(zhì)量指標(biāo)/評價指標(biāo)/敏感指標(biāo)/評價體系”；英文檢索詞：“l(fā)iver failure/severe liver disease/end-stage liver disease/”“internal medicine treatment/medical therap” “quality indicator/quality index/quality control/quality assurance”。以PubMed為例，檢索式：“qualitycontrol＂［MeSH］OR ＂quality assurance， health care＂［MeSH］OR ＂quality indicators ，health care＂［MeSH］ AND ＂Liver failure＂［MeSH］。于2022年3月，檢索JBI、PubMed、EBSCO、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2020年12月30日。

根據(jù)《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》［7］《臨床基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》［8］《護(hù)理質(zhì)量過程管控工具包》［9］等關(guān)于護(hù)理質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及工具，了解國內(nèi)外近10年來敏感評價護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，對文獻(xiàn)進(jìn)行循證分析，并從中提取對本課題相對重要的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，初步獲得肝衰竭內(nèi)科治療的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。而后對感染科等收治肝衰竭患者相關(guān)科室的護(hù)理組長、護(hù)士長和醫(yī)生進(jìn)行訪談。根據(jù)專家訪談的結(jié)果初步擬定二級指標(biāo)，即并發(fā)癥預(yù)防及管理、體液管理、營養(yǎng)支持、心理管理、活動管理等。結(jié)合研究小組成員頭腦風(fēng)暴對指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行補充，形成第一階段的肝衰竭內(nèi)科治療的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。

3.專家函詢

3.1.編制專家函詢問卷 專家函詢問卷包括3個部分，第1部分卷首語，介紹本指標(biāo)構(gòu)建的背景、目的和意義、方法及填表注意事項；第2部分為專家基本信息、專家對本次研究的判斷依據(jù)及熟悉程度的調(diào)查；第3部分為肝衰竭護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的一級、二級和三級指標(biāo)，采用的是Likert 5級評分法［10］對各級指標(biāo)的重要性進(jìn)行評分，從“很不重要”到“很重要”分別賦值1～5分。并設(shè)置了“修改意見欄”和“需增加的指標(biāo)欄”，以方便各專家可以對指標(biāo)進(jìn)行修改、補充或刪減。

3.2.遴選函詢專家 依據(jù)德爾菲法［11-12］，采用目的抽樣法進(jìn)行專家的遴選。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴肝病相關(guān)?？频尼t(yī)護(hù)人員，或高等醫(yī)學(xué)院校的護(hù)理教育者；⑵具有10年以上的工作經(jīng)驗；⑶副高級及以上的專業(yè)職稱；⑷本科及以上學(xué)歷；⑸自愿參加本次函詢。

3.3.發(fā)放函詢問卷 采用郵件方式給專家發(fā)放函詢問卷，專家以郵件方式反饋意見，當(dāng)專家建議趨于一致時即可停止專家函詢。指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)：⑴重要性賦值均數(shù)＞3.5；⑵變異系數(shù)＜0.25［12］。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，結(jié)合專家修改意見和建議，研究小組成員反復(fù)討論并對指標(biāo)進(jìn)行修改與刪除。分別于2021年3月和9月進(jìn)行了兩輪專家函詢問卷的發(fā)放和回收。第2輪專家函詢后專家意見基本一致，結(jié)束函詢。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

問卷采用雙人錄入，通過SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)和構(gòu)成比對專家的年齡等計量資料進(jìn)行統(tǒng)計描述，重要性的評分符合正態(tài)分布，以（±s）表示。專家的積極系數(shù)主要通過函詢問卷的回收率來表示，專家權(quán)威系數(shù)和權(quán)威程度由專家咨詢的權(quán)威系數(shù)表示，通過重要性賦分來衡量各指標(biāo)的重要程度（重要性的評分越高，該指標(biāo)就越重要）。

結(jié)果

1.專家一般資料

兩輪函詢共納入21名咨詢專家，分別來自廣州、珠海、東莞、成都、鄭州等5個地區(qū)10所醫(yī)院或高校，見表1。

表1 21名咨詢專家的一般情況

2.專家的積極性

本研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，其中第1輪發(fā)放了11份問卷，回收率為100%，有5名（55.56%）專家提出修改意見；第2輪發(fā)放了10份問卷，回收率為100%，有4名（33.33%）專家提出修改意見。

3.專家的權(quán)威系數(shù)

第1輪專家判斷依據(jù)為0.995，熟悉程度為0.920，專家權(quán)威系數(shù)為0.958；第2輪專家判斷依據(jù)為0.975，熟悉程度為0.910，專家權(quán)威系數(shù)為0.943。兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)均大于0.700。

4.專家意見協(xié)調(diào)程度

兩輪專家函詢的專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.089～0.237（P＜0.05），表明函詢專家的協(xié)調(diào)程度較好。

5.兩輪專家咨詢的具體指標(biāo)修改情況

5.1.第1輪咨詢 第1輪咨詢提出意見的5名專家共給出了21條修改意見：二級指標(biāo)的“腹水管理”“營養(yǎng)管理”及“運動管理”指標(biāo)名稱分別建議修改為“體液管理”“營養(yǎng)支持”及“活動管理”；三級指標(biāo)的“護(hù)理人員手衛(wèi)生合格率”不夠全面，建議擴展為“醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生合格率”。有專家提出：“肝性腦病分級評估正確率”所評價的是分級評估工具的靈敏度，而非描述中希望得到護(hù)士評估的正確率，不適宜作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，結(jié)合研究小組內(nèi)部討論將該條目更改為“肝性腦病分級正確評估率”。

根據(jù)臨床實際情況和專家意見，在本輪咨詢中共實際修改了9個條目，包括在過程指標(biāo)中增加二級指標(biāo)“血糖管理”，刪除原二級指標(biāo)“管道管理”，其對應(yīng)的三級指標(biāo)“管道管理措施落實率”并入“感染預(yù)防”；將“患者轉(zhuǎn)歸情況”及“醫(yī)院獲得性感染”合并為“并發(fā)癥發(fā)生率”等。

5.2.第2輪函詢 第2輪函詢有4名專家提出了13條修改意見，根據(jù)本輪專家咨詢的結(jié)果，將二級指標(biāo)中的“肝性腦病的預(yù)防”修改為“肝性腦病的預(yù)防及早期識別”，將三級指標(biāo)中“皮膚瘀斑預(yù)防措施落實率”修改為“皮膚/黏膜出血預(yù)防措施落實率”，最終形成的肝衰竭護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)包含3個一級指標(biāo)、13個二級指標(biāo)、29個三級指標(biāo)，詳見表2和表3。

表2 肝衰竭內(nèi)科治療護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的一、二級指標(biāo)重要性評分與變異系數(shù)

表3 肝衰竭內(nèi)科治療護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的三級指標(biāo)標(biāo)重要性評分與變異系數(shù)

討論

1.肝衰竭內(nèi)科治療護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建過程體現(xiàn)了良好的科學(xué)性

德爾菲法是國內(nèi)外使用最為廣泛和最具權(quán)威性的指標(biāo)評價方法［12-14］。本研究中兩輪專家函詢問卷的回收率均為100%，共有9名專家針對研究內(nèi)容提出了指導(dǎo)性建議，表明了參與函詢的專家對構(gòu)建肝衰竭內(nèi)科治療護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)具有較高的積極性。

本研究遴選的21名專家包含了高等醫(yī)學(xué)院校的護(hù)理教育者、肝衰竭?？漆t(yī)生、肝病的護(hù)理管理者以及從事肝衰竭疾病的臨床護(hù)理資深護(hù)士，表明本指標(biāo)構(gòu)建在護(hù)理教育、理論基礎(chǔ)、護(hù)理管理及臨床實踐等多個方面的進(jìn)行了綜合權(quán)衡。21名專家中包含了15名碩士及以上學(xué)歷且全員均擁有副高及以上專業(yè)職稱，兩輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)均大于0.700，進(jìn)一步表明了本項目選取的專家權(quán)威程度較高，結(jié)果可靠［10-14］。以此為基礎(chǔ)構(gòu)建的?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體現(xiàn)了良好的科學(xué)性。

2.肝衰竭內(nèi)科治療護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的內(nèi)容具備較高的專科靈敏度

2.1.環(huán)境衛(wèi)生是結(jié)構(gòu)指標(biāo)的核心 結(jié)構(gòu)指標(biāo)是指在護(hù)理過程中能影響護(hù)理效果的結(jié)構(gòu)因素，包括物力、人力和環(huán)境。在構(gòu)建初期的專家訪談中，有多數(shù)專家建議保留人力、環(huán)境及相關(guān)指標(biāo)，經(jīng)過兩輪咨詢，本研究最終構(gòu)建了2個二級指標(biāo)（人力資源配置和環(huán)境衛(wèi)生檢測），3個三級指標(biāo)（床護(hù)比、空氣培養(yǎng)合格率及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生合格率）。肝衰竭患者肝功能損傷嚴(yán)重，免疫防御功能低下，并發(fā)感染后會進(jìn)一步加重肝功能衰竭，使病情持續(xù)惡化，形成惡性循環(huán)。在《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中明確要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格落實手衛(wèi)生［16］。手衛(wèi)生被廣泛認(rèn)定為是切斷傳播途徑的重要措施，應(yīng)當(dāng)作為預(yù)防感染的工作重點。本指標(biāo)中，“醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生合格率”作為重要性得分最高的三級指標(biāo)直接反映了醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生在肝衰竭護(hù)理中的重要性。而“人力資源配置”則是護(hù)理工作得以順利開展的前提，合理的人力資源配置及良好的環(huán)境衛(wèi)生是保證肝衰竭護(hù)理過程順利進(jìn)行的首要條件。

2.2.預(yù)防并發(fā)癥及營養(yǎng)支持是過程指標(biāo)的重點 本研究中最終構(gòu)建的過程指標(biāo)共囊括8個二級指標(biāo)和16個三級指標(biāo)，其中“肝性腦病分級正確評估率”“實驗室檢查結(jié)果知曉率”“電解質(zhì)紊亂預(yù)防措施落實率”“營養(yǎng)支持措施落實率”“管道管理措施落實率”是重要性評分最高的三級指標(biāo)。上述指標(biāo)分別對應(yīng)著肝衰竭較為嚴(yán)重的幾大并發(fā)癥的管理措施，對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及改善患者預(yù)后具有重要意義，能反映出肝衰竭患者內(nèi)科治療的護(hù)理重點。本研究所構(gòu)建的指標(biāo)具有較強的?？铺厣瑢Ω嗡ソ呋颊邇?nèi)科治療的護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防更為明確。

“肝性腦病分級正確評估率”指標(biāo)要求護(hù)理人員正確掌握肝性腦病的分級評估方法及評估時機?！皩嶒炇覚z查結(jié)果知曉率”及“電解質(zhì)紊亂預(yù)防措施落實率”指標(biāo)要求護(hù)理人員一定程度上掌握患者實驗室檢查結(jié)果，便于及時對患者進(jìn)行針對性的體液管理，此三項指標(biāo)均有助于預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)隱匿性肝性腦病，改善患者預(yù)后。由于肝功能嚴(yán)重異常、營養(yǎng)素利用和吸收障礙、疾病導(dǎo)致的靜息能量消耗增加和腹水等原因，以及日常飲食營養(yǎng)的攝入達(dá)不到目標(biāo)量，使得肝衰竭患者普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良［15，25-26］，發(fā)生率高達(dá)50%～90%，這種情況既增加了肝衰竭的病死率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，又延長了患者的住院時間［17-19，25］。有指南和研究提出肝衰竭患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持［1，25-27］。有學(xué)者建議吸納護(hù)士、營養(yǎng)師、醫(yī)生等多學(xué)科人員共同進(jìn)行肝衰竭患者的營養(yǎng)管理，有助于提高營養(yǎng)管理質(zhì)量，降低患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險及病死率［25-27］。護(hù)理人員作為營養(yǎng)管理方案的直接執(zhí)行者，在護(hù)理過程中營養(yǎng)支持措施的落實與否直接影響營養(yǎng)管理方案的有效實施。

肝衰竭患者一旦發(fā)生并發(fā)癥將會嚴(yán)重影響治療和恢復(fù)，并加速其疾病的進(jìn)展，常見并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)當(dāng)作為監(jiān)測肝衰竭護(hù)理質(zhì)量的重點。這個指標(biāo)既可以提示管理者質(zhì)量監(jiān)管的重點，又可以在一定程度上指導(dǎo)護(hù)士更好地護(hù)理肝衰竭患者。

2.3.常見并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率是以結(jié)果指標(biāo)為主體 護(hù)理流程的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三者密不可分，結(jié)果在護(hù)理工作中具體表現(xiàn)為患者的臨床結(jié)局以及護(hù)理行為對患者和護(hù)士所產(chǎn)生的影響。結(jié)構(gòu)和過程導(dǎo)致了結(jié)果，結(jié)果也對結(jié)構(gòu)和過程進(jìn)行質(zhì)量的反饋控制［28-30］。本研究構(gòu)建的結(jié)果指標(biāo)共包含了3個二級指標(biāo)和10個三級指標(biāo)，重要性得分最高的三級指標(biāo)是“肝性腦病發(fā)生率”“上消化道出血發(fā)生率”及“導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率”（重要性得分均為5分，即所有專家一致認(rèn)為非常重要）分別對應(yīng)了對肝衰竭患者預(yù)后影響較大的三大并發(fā)癥，說明肝衰竭護(hù)理質(zhì)量提升的重點是患者常見并發(fā)癥的預(yù)防及控制。進(jìn)一步證實了本指標(biāo)對于肝衰竭內(nèi)科治療?？谱o(hù)理質(zhì)量評價的靈敏度。

3.肝衰竭內(nèi)科治療護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)對臨床的指導(dǎo)意義

目前，臨床上對于肝衰竭內(nèi)科治療的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究相對較少，這可能是因為肝移植在肝衰竭治療中扮演著非常重要的角色，所以更多的關(guān)注點集中在肝移植的護(hù)理質(zhì)量上。然而，肝衰竭患者病情嚴(yán)重，需要接受復(fù)雜的內(nèi)科治療和護(hù)理，對于該人群的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究同樣具有重要意義［28-30］。本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量理論模型構(gòu)建的肝衰竭內(nèi)科治療護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，緊緊圍繞肝衰竭內(nèi)科治療的護(hù)理要點，具有很強的?？菩?。有助于準(zhǔn)確評估和監(jiān)測肝衰竭患者的護(hù)理質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的不足，形成正性反饋，從而穩(wěn)步提升護(hù)理質(zhì)量，提高患者安全水平，并有助于指導(dǎo)臨床決策［28-30］。

小結(jié)

為了保證所選取的專家都能具有豐富的經(jīng)驗，在構(gòu)建肝衰竭內(nèi)科治療護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的過程中，本研究對專家的臨床工作年限和專家的專業(yè)職稱都進(jìn)行了限制，由于所納入的專家大部分從事管理工作，從事臨床護(hù)理工作的專家占比較低（6名，占比28.57%），或致使該指標(biāo)構(gòu)建在臨床視角上有一定程度的缺如。除此之外，本研究目前為止對該指標(biāo)的臨床驗證有所欠缺，后續(xù)需進(jìn)行臨床驗證，對指標(biāo)進(jìn)一步改進(jìn)，以期促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張思思：研究設(shè)計，采集數(shù)據(jù)，論文撰寫；江淑賢：研究設(shè)計，技術(shù)或資料支持；范晨萌：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；陳妙霞：研究設(shè)計，技術(shù)或資料支持；李莉莉：研究設(shè)計，對論文的知識性內(nèi)容作責(zé)備性批閱