產(chǎn)后出血MDT急救模擬培訓(xùn)在產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用

張媛 陳新娟 王青青 吳玲玲

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣州 510630

多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary team，MDT）指臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)針對(duì)某一疾病進(jìn)行臨床討論，有計(jì)劃地為患者制定最優(yōu)化治療方案的臨床治療模式［1-2］。MDT源于20世紀(jì)90年代，是目前國(guó)際醫(yī)療領(lǐng)域廣為推崇的診療模式［3］。隨著產(chǎn)科危急重癥孕產(chǎn)婦的增加，MDT診療模式的優(yōu)勢(shì)也逐漸引起關(guān)注，引入MDT培訓(xùn)，可以提高產(chǎn)科危急重癥患者救治的安全性。產(chǎn)科MDT急救模擬培訓(xùn)已在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中定期開(kāi)展，有利于提高產(chǎn)科醫(yī)師的臨床業(yè)務(wù)能力［4-5］。為了在實(shí)習(xí)階段樹(shù)立實(shí)習(xí)醫(yī)師的MDT診療理念，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科嘗試在本科實(shí)習(xí)階段面向?qū)嵙?xí)醫(yī)師開(kāi)設(shè)產(chǎn)后出血MDT急救模擬培訓(xùn)課程，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

選取2022年5月至2023年4月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科實(shí)習(xí)的中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生作為研究對(duì)象，按照信封隨機(jī)法將納入的研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。按照本科教學(xué)大綱的要求，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的線下實(shí)習(xí)教學(xué)方法參加臨床實(shí)習(xí)，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，同時(shí)參加產(chǎn)后出血MDT急救模擬培訓(xùn)課程。兩組學(xué)生性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生的一般特征比較

2.方法

2.1.產(chǎn)科實(shí)習(xí) 試驗(yàn)組、對(duì)照組均參加臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)的主要內(nèi)容參照《臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)大綱》，包括掌握妊娠的臨床診斷、孕期監(jiān)護(hù)和保健基本理論、產(chǎn)程的觀察及處理原則、剖宮產(chǎn)、催產(chǎn)素引產(chǎn)的應(yīng)用指征、禁忌證及各病理妊娠、妊娠合并癥、分娩并發(fā)癥（如產(chǎn)后出血、先兆子宮破裂的診斷和處理原則）等。同時(shí)，需掌握產(chǎn)科各項(xiàng)臨床基本技能，如產(chǎn)科常用化驗(yàn)的正常值和臨床價(jià)值，胎心監(jiān)護(hù)圖的判讀等。

2.2.試驗(yàn)組的課程實(shí)施流程 產(chǎn)后出血MDT急救模擬培訓(xùn)課程的核心理念：以案例為中心，以形成性評(píng)價(jià)為導(dǎo)向。選取了1例真實(shí)產(chǎn)后出血病例進(jìn)行案例設(shè)計(jì)，列出規(guī)范合理的診療流程，包含涉及的相關(guān)專(zhuān)科單項(xiàng)技能操作流程，完成集體備課、客觀標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)及綜合模擬演練所需的現(xiàn)場(chǎng)備物后，面向婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)師發(fā)布課程信息。參與課程的實(shí)習(xí)醫(yī)師需提前熟悉案例的場(chǎng)景設(shè)置及涉及單項(xiàng)技能操作要點(diǎn)。課程具體實(shí)施過(guò)程：案例設(shè)計(jì)場(chǎng)景旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)會(huì)判斷產(chǎn)后出血病因、準(zhǔn)確估計(jì)出血量及產(chǎn)后出血救治流程的三級(jí)預(yù)警；同時(shí)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師手取胎盤(pán)術(shù)操作、宮腔球囊填塞術(shù)操作等專(zhuān)科技能操作，及頸靜脈置管術(shù)等綜合急救技能操作，醫(yī)患溝通則貫穿于整個(gè)模擬演練的過(guò)程中。本課程共設(shè)置3個(gè)場(chǎng)景。⑴產(chǎn)后出血一級(jí)預(yù)警：需根據(jù)場(chǎng)景提供的信息判斷產(chǎn)后出血發(fā)生及導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要病因，并完成手取胎盤(pán)術(shù)的模擬操作；⑵產(chǎn)后出血二級(jí)預(yù)警：根據(jù)場(chǎng)景推進(jìn)進(jìn)一步獲取相關(guān)信息，如生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的相關(guān)數(shù)值，通過(guò)判斷休克指數(shù)估計(jì)產(chǎn)后出血量，并完成宮腔球囊填塞術(shù)的模擬操作；⑶產(chǎn)后出血三級(jí)預(yù)警：根據(jù)場(chǎng)景推進(jìn)啟動(dòng)MDT多學(xué)科協(xié)作，呼叫相關(guān)科室會(huì)診，做出輸血的臨床決策，完成頸靜脈置管術(shù)的模擬操作。案例因病情變化，場(chǎng)景隨之推進(jìn)，實(shí)習(xí)醫(yī)師根據(jù)病情變化，判斷并做出對(duì)應(yīng)的符合病情救治需要的臨床決策和相關(guān)模擬操作。最終，參與課程的實(shí)習(xí)醫(yī)生將完成一個(gè)完整的產(chǎn)后出血MDT急救模擬演練并參與考核。

2.3.教學(xué)效果評(píng)價(jià) 采用調(diào)查問(wèn)卷的形式獲取兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)。其中，試驗(yàn)組在課程參與前后針對(duì)各問(wèn)題分別填寫(xiě)一次調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)照組在產(chǎn)科實(shí)習(xí)結(jié)束前填寫(xiě)一次調(diào)查問(wèn)卷。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或配對(duì)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

試驗(yàn)組發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷49份，回收49份，對(duì)照組發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷50份，回收50份，有效問(wèn)卷回收率為100.0%。

1.試驗(yàn)組對(duì)產(chǎn)后出血MDT急救模擬培訓(xùn)課程的了解及反饋

參與產(chǎn)后出血MDT急救模擬培訓(xùn)課程前，試驗(yàn)組有1名學(xué)生完全不了解，41名學(xué)生基本了解，完全不了解和基本了解的學(xué)生占試驗(yàn)組的85.7%；參與課程后，試驗(yàn)組有73.5%（36/49）學(xué)生認(rèn)為參與課程為深入了解MDT提供了很大幫助。對(duì)于課程開(kāi)展過(guò)程的具體反饋：91.8%（45/49）的學(xué)生認(rèn)為課程形式新穎，實(shí)際課程能按照課程核心理念來(lái)進(jìn)行；98.0%（48/49）的學(xué)生認(rèn)為參與本次課程有很大收獲；98.0%（48/49）的學(xué)生認(rèn)為課程總體設(shè)置難度適中；81.6%（40/49）的學(xué)生認(rèn)為課程設(shè)置案例完全切合臨床實(shí)際；65.3%（32/49）的學(xué)生反饋課程開(kāi)始前給與的準(zhǔn)備時(shí)間充足，93.9%（46/49）的學(xué)生認(rèn)為課程中老師對(duì)知識(shí)點(diǎn)的講解透徹。

2.試驗(yàn)組學(xué)生培訓(xùn)后提升能力自我評(píng)估的調(diào)查問(wèn)卷

參與培訓(xùn)后，試驗(yàn)組學(xué)生提升能力自我評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組49名醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)后各提升能力自我評(píng)估的調(diào)查問(wèn)卷[例（%）]

3.培訓(xùn)前后欠缺能力自我評(píng)估的調(diào)查問(wèn)卷

參與培訓(xùn)后，試驗(yàn)組學(xué)生多項(xiàng)欠缺能力的自我評(píng)估與參與前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；試驗(yàn)組參與培訓(xùn)后與對(duì)照組產(chǎn)科實(shí)習(xí)結(jié)束前的各項(xiàng)欠缺能力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組醫(yī)學(xué)生參與培訓(xùn)前后欠缺能力自我評(píng)估的調(diào)查問(wèn)卷[例（%）]

討論

1.產(chǎn)后出血MDT急救模擬培訓(xùn)課程可增進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)MDT概念的理解和改進(jìn)傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法

臨床實(shí)習(xí)階段傳統(tǒng)教學(xué)模式是分散的以科室為單位的輪轉(zhuǎn)機(jī)制，以鍛煉基本臨床技能為主［6］，在教會(huì)學(xué)生應(yīng)對(duì)單系統(tǒng)、常見(jiàn)病方面效果尚佳。但由于缺乏對(duì)疾病全面性、系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，在面對(duì)復(fù)雜多變的急危重癥病例時(shí)，如何讓實(shí)習(xí)醫(yī)師理解MDT并應(yīng)用，傳統(tǒng)教學(xué)方法有待改進(jìn)［7-9］。就產(chǎn)科而言，妊娠期和圍生期的并發(fā)癥、合并癥的處理常常需要與新生兒科、麻醉科、感染科、心內(nèi)科等多個(gè)學(xué)科進(jìn)行協(xié)作。因此，產(chǎn)科臨床教學(xué)的目標(biāo)不僅需要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生過(guò)硬專(zhuān)科知識(shí)，還要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生及早樹(shù)立MDT觀念和意識(shí)［10-11］。應(yīng)用急救模擬培訓(xùn)模式幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生建立MDT觀念已被廣泛運(yùn)用于臨床教學(xué)中，并取得了良好的效果［12-14］。

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)者≥1 000 ml，是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，一直以來(lái)是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因［15-16］。產(chǎn)后出血具有突發(fā)、多變、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，診斷和救治的關(guān)鍵在于對(duì)出血量的準(zhǔn)確測(cè)量和估計(jì)，同時(shí)MDT在產(chǎn)后出血患者的救治中也尤其重要［17-18］。本研究中，試驗(yàn)組選取1例真實(shí)產(chǎn)后出血病例為基礎(chǔ)進(jìn)行案例設(shè)計(jì)，根據(jù)病情演變?cè)O(shè)置3個(gè)模擬演練場(chǎng)景，隨著演練場(chǎng)景依序推進(jìn)，實(shí)習(xí)醫(yī)師做出相應(yīng)的病情判斷、啟動(dòng)MDT的臨床決策。選取產(chǎn)后出血案例開(kāi)展實(shí)習(xí)醫(yī)師的MDT急救模擬培訓(xùn)課程難易適中，符合臨床實(shí)習(xí)大綱要求，為促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師理解MDT概念提供了一個(gè)很好的切入點(diǎn)。

2.產(chǎn)后出血MDT急救模擬培訓(xùn)課程可以提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床技能

應(yīng)用MDT教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)之一為提升臨床思維能力［19-21］，成熟的醫(yī)師要有廣博的臨床思維、全面的臨床知識(shí)，怎樣在本科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)階段改進(jìn)教學(xué)方法，努力提升未來(lái)醫(yī)學(xué)人才的臨床技能及臨床思維是教學(xué)的重中之重［22-23］。本研究中，試驗(yàn)組的課程目標(biāo)是改進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師的傳統(tǒng)教學(xué)方法，初步培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師多學(xué)科臨床思維能力和綜合急救操作能力。調(diào)查結(jié)果顯示，參與課程前實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為欠缺的能力的主要集中在產(chǎn)科臨床診斷能力、產(chǎn)科單項(xiàng)操作能力及綜合急救操作能力；參與課程后，實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為欠缺的上述能力均有顯著改善。

產(chǎn)后出血四大原因分別為子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)因素和凝血功能障礙，四大原因可以合并存在，也可以互為因果［15］。本課程場(chǎng)景設(shè)置案例發(fā)生產(chǎn)后出血的病因?yàn)閷m縮乏力和胎盤(pán)因素，實(shí)習(xí)醫(yī)師在模擬培訓(xùn)中通過(guò)查體了解子宮收縮程度和判斷胎盤(pán)是否剝離，方能得出病因判斷，并做出對(duì)應(yīng)的治療方案（促宮縮治療或進(jìn)行手取胎盤(pán)術(shù)）。

在模擬培訓(xùn)過(guò)程中，最初提供的案例信息是有限的，案例病情是進(jìn)展變化的，這要求實(shí)習(xí)醫(yī)師根據(jù)呈現(xiàn)的場(chǎng)景，通過(guò)病史采集能力及多學(xué)科臨床思維能力，進(jìn)一步獲取病情演變信息，例如課程案例具有多項(xiàng)產(chǎn)后出血的高危因素，需要實(shí)習(xí)醫(yī)師通過(guò)病史采集能力獲取。休克指數(shù)法在準(zhǔn)確估計(jì)產(chǎn)后出血量中起到重要作用，場(chǎng)景推進(jìn)過(guò)程中，案例有多次的心率、血壓的變化，休克指數(shù)隨之變化。因此，在課程培訓(xùn)過(guò)程中，實(shí)習(xí)醫(yī)師通過(guò)密切關(guān)注案例的生命體征，得出病情進(jìn)展至休克的診斷，再采取相應(yīng)容量復(fù)蘇治療措施，同步訓(xùn)練了實(shí)習(xí)醫(yī)師的多學(xué)科臨床思維能力。依靠這樣的場(chǎng)景設(shè)置，在模擬培訓(xùn)過(guò)程中強(qiáng)化了“休克指數(shù)法準(zhǔn)確估計(jì)出血量”“產(chǎn)后出血救治關(guān)鍵在于對(duì)出血量的準(zhǔn)確估計(jì)”兩個(gè)救治要點(diǎn)。

在最后的演練場(chǎng)景，由于案例產(chǎn)后出血病情再次進(jìn)展，還需要實(shí)習(xí)醫(yī)師啟動(dòng)MDT，實(shí)習(xí)醫(yī)師調(diào)動(dòng)在其他學(xué)科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)所獲得的理論和實(shí)踐知識(shí)，進(jìn)行綜合急救模擬操作。盡管難度不大，但由此深入淺出，大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師均認(rèn)為能提升多學(xué)科診療思維能力及綜合急救操作能力，可見(jiàn)MDT急救模擬培訓(xùn)使實(shí)習(xí)醫(yī)生切身體會(huì)到一種疾病的診治離不開(kāi)多個(gè)學(xué)科的臨床知識(shí)［24］。通過(guò)培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)利用多學(xué)科知識(shí)，采用多元思維分析問(wèn)題，在臨床診療的過(guò)程中綜合考慮給出正確的治療方案，從而提升了醫(yī)學(xué)生多學(xué)科診療能力、綜合急救操作能力［25-27］。

實(shí)習(xí)醫(yī)師的傳統(tǒng)教學(xué)方法還是停留在以單項(xiàng)技能培訓(xùn)為主的模式上，同時(shí)受限于目前的醫(yī)療環(huán)境，實(shí)習(xí)醫(yī)師親身參與的技能操作機(jī)會(huì)相對(duì)較少，甚至可能是無(wú)需獨(dú)立思考僅機(jī)械完成病歷書(shū)寫(xiě)［28］。所以對(duì)照組學(xué)生培訓(xùn)后，認(rèn)為自身的各項(xiàng)能力均仍有欠缺。試驗(yàn)組因教學(xué)模式的創(chuàng)新，完成了一系列基于情境設(shè)置的完整模擬演練，在參與課程后，學(xué)生對(duì)自身各項(xiàng)能力的自我評(píng)估均有顯著改變，再次印證產(chǎn)后出血MDT急救模擬培訓(xùn)課程可以提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的各項(xiàng)臨床技能。

展望

實(shí)習(xí)作為臨床醫(yī)學(xué)本科教育從理論進(jìn)入實(shí)踐的第一階段，除了需要培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的技能操作能力之外，也應(yīng)該著重培養(yǎng)臨床思維能力甚至學(xué)科交叉綜合能力［29］。在這一時(shí)期，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師深入認(rèn)識(shí)MDT，對(duì)促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師成長(zhǎng)為能獨(dú)立上崗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，有91.8%（45/49）的實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為課程形式新穎，實(shí)際課程能按照課程理念“以案例為中心，以形成性評(píng)價(jià)為導(dǎo)向”進(jìn)行，反應(yīng)了實(shí)習(xí)醫(yī)生們對(duì)創(chuàng)新教學(xué)模式及了解新的醫(yī)學(xué)概念的需求［30］。因此，將MDT急救模擬培訓(xùn)應(yīng)用于實(shí)習(xí)醫(yī)師的教學(xué)中，形式新穎，能滿足培養(yǎng)醫(yī)學(xué)精英人才的需求。在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)階段的教學(xué)過(guò)程中，多運(yùn)用新的教學(xué)模式，促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)多學(xué)科臨床知識(shí)點(diǎn)及綜合操作技能規(guī)范的掌握和理解，最后融會(huì)貫通，從本科階段便為醫(yī)學(xué)生打下堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)聲明張媛：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；陳新娟、王青青：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)；吳玲玲：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)