發(fā)熱待查183例病因分析

辛寧波 趙清霞 侯明杰 羅霞 韓一凡 徐小元

1河南省傳染病醫(yī)院 鄭州市第六人民醫(yī)院感染一科，鄭州 450015；2北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科，北京 100034

發(fā)熱待查（fever of unknown origin，F(xiàn)UO）是感染科疑難疾病診治的難點(diǎn)。經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師診斷、應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，仍有約15% FUO患者不能明確診斷。引起發(fā)熱的病因有超過200種，分為感染性疾病、非感染性炎癥性疾病（non-infectious inflammatory diseases，NIID）、腫瘤性疾病、其他疾病［1］，不同醫(yī)院、不同年齡、不同性別、不同熱程的疾病構(gòu)成比可能有所差異。本研究回顧性分析2022年8月至2023年10月FUO住院患者的臨床資料，多層次探討FUO患者的病因分布情況。

對象與方法

1.研究對象

回顧性收集鄭州市第六人民醫(yī)院及北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科2022年8月至2023年10月收治的FUO住院患者的臨床資料。診斷符合經(jīng)典FUO標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱時(shí)間≥3周，體溫多次≥38.3 ℃，經(jīng)≥1周完整的病史詢問、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診。排除臨床資料不全者。

本研究通過鄭州市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（IEC-KY-2022-001），且基本信息的采集獲得患者或其家屬知情同意。

2.研究方法

收集納入患者臨床資料信息，以出院歸檔病歷首頁診斷為出院診斷，收集包括性別、年齡、熱程等資料信息，根據(jù)《2017版發(fā)熱待查診治專家共識》按病因分類為感染性疾病、NIID、腫瘤性疾病、其他疾病、診斷不明。比較在不同醫(yī)院、不同年齡段、不同性別、不同熱程方面的病因分布差異。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，基線資料的計(jì)量資料（年齡）符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.患者一般資料

共納入患者183例，男112例，占61.20%；年齡15～81（49.70±19.09）歲；按病因分為感染性疾病93例（50.82%），NIID 42例（22.95%），腫瘤性疾病14例（7.65%），其他疾病21例（11.48%），診斷不明13例（7.10%）；按患者來源分為鄭州市第六人民醫(yī)院42例，北京大學(xué)第一醫(yī)院141例。

2.病因分布

183例FUO患者中共確診170例（92.90%），病因有40余種，具體見表1。

表1 183例發(fā)熱待查患者病因分布情況[例（%）]

3.不同醫(yī)院患者的病因構(gòu)成

鄭州市第六人民醫(yī)院感染性疾病患者占比高于北京大學(xué)第一醫(yī)院（P＜0.05）；不同醫(yī)院來源患者的NIID、腫瘤性疾病、其他疾病、診斷不明占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 不同醫(yī)院發(fā)熱待查患者的病因構(gòu)成[例（%）]

4.不同年齡段患者的病因構(gòu)成

31～45歲患者感染性疾病病例占比高于15～30歲患者（χ2=6.79，P＜0.05）；15～30歲患者其他疾病占比（29.27%）均高于其他各年齡組（χ2=4.10、6.35、9.51，均P＜0.05）；各年齡段NIID、腫瘤性疾病、診斷不明病例占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.06、2.22、3.04，均P＞0.05）。見表3。

表3 不同年齡段發(fā)熱待查患者的病因構(gòu)成[例（%）]

5.不同性別患者的病因構(gòu)成

女性NIID病例占比高于男性（P＜0.05）；男性其他疾病病例占比高于女性（P＜0.05）；男、女性其他各病因占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 不同性別發(fā)熱待查患者的病因構(gòu)成[例（%）]

6.不同熱程患者病因構(gòu)成

熱程＞3個(gè)月的患者感染性疾病病例占比低于熱程＜1個(gè)月與熱程1～3個(gè)月的患者（χ2=15.45、10.51，均P＜0.05）；熱程＞3個(gè)月的患者NIID病例占比高于熱程＜1個(gè)月與熱程1～3個(gè)月的患者（χ2=5.24、3.98，均P＜0.05）；熱程＞3個(gè)月的患者腫瘤性疾病病例數(shù)占比高于熱程＜1個(gè)月的患者（χ2=4.86，P＜0.05）；熱程＞3個(gè)月的患者診斷不明病例數(shù)占比高于熱程＜1個(gè)月的患者（χ2=4.04，P＜0.05）；不同熱程的患者其他疾病病例占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.55，P＞0.05）。見表5。

表5 不同熱程發(fā)熱待查患者的病因構(gòu)成[例（%）]

討論

FUO的診斷仍是感染性疾病科面臨的難題，病因分析顯得尤為重要。本研究納入病例中確診率為92.90%（170/183），病因40余種，仍以感染性疾病為FUO的首要病因，其中細(xì)菌感染（占35.52%）最為常見，這與國內(nèi)研究較為一致［2-4］。宏基因組檢測方法已逐步應(yīng)用于臨床，有助于感染性疾病的診治［5-7］。特殊病原體感染中有4例Q熱、1例黑熱病，對于有野外居住史的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。有研究建立了區(qū)分感染性與非感染性因素的診斷公式，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)作為納入公式的參數(shù)之一［8］。NIID中以成人Still病最為常見（13例，占7.10%）。因無特異性手段來確診成人Still病，故診斷較為困難，尤其應(yīng)注意臨床上較為少見的血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征、髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病。腫瘤性疾病中以淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征較為常見，需淋巴結(jié)活檢、骨髓活檢等活組織檢查以明確診斷［9-10］，同時(shí)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）-CT檢查對于明確FUO的病因也有重要意義［11-13］。其他疾病中以壞死性淋巴結(jié)炎、藥物熱較為常見。本研究診斷不明的患者占7.10%（13/183）。北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)隨訪研究指出，63.89%（23/36）診斷不明的患者出院后可獲得自然緩解［14］。因此，對于不能明確診斷的患者適時(shí)出院并保持密切隨訪是值得推薦的。此外，中醫(yī)藥對于發(fā)熱的診治也有一定的經(jīng)驗(yàn)［15］。

本研究結(jié)果顯示，鄭州市第六人民醫(yī)院患者中感染性疾病數(shù)占比明顯高于北京大學(xué)第一醫(yī)院，11例診斷不明的患者來自北京大學(xué)第一醫(yī)院，說明以收治傳染病患者為主的鄭州市第六人民醫(yī)院收治的FUO患者中感染性疾病較多，北京大學(xué)第一醫(yī)院收治的FUO患者中有較多的非感染性及疑難病癥。

本研究所納入患者年齡分布為15～81歲；＞30～45歲患者感染性疾病數(shù)占比明顯高于15～30歲患者，這可能與＞30～45歲患者面臨的就業(yè)、工作、家庭等多方面壓力大和免疫力下降有關(guān)。本研究還提示，15～30歲患者其他疾病占比高于其他各年齡組患者，這可能與壞死性淋巴炎多發(fā)生于青春期有關(guān)［16］。

不同性別對于FUO患者病因構(gòu)成也有影響。本研究提示，女性NIID占比明顯高于男性，與國內(nèi)相關(guān)研究較為一致［17-18］。這可能與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎等自身免疫相關(guān)疾病多發(fā)生于女性有關(guān)。因此，免疫學(xué)相關(guān)檢查對于女性FUO患者顯得尤為重要。

對不同熱程的FUO患者病因構(gòu)成進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，熱程＜1個(gè)月、熱程1～3個(gè)月患者均以感染性疾病最為多見，熱程＞3個(gè)月的患者病因占比最高的是NIID，另外熱程＞3個(gè)月的患者感染性疾病病例占比均明顯低于熱程＜1個(gè)月與熱程1～3個(gè)月的患者，熱程＞3個(gè)月的患者腫瘤性疾病、診斷不明病例數(shù)占比均高于熱程＜1個(gè)月的患者。國內(nèi)一項(xiàng)對于熱程＞3個(gè)月的患者的研究也有類似的結(jié)果［18］。因此，對于熱程＞3個(gè)月的FUO患者應(yīng)盡量避免診斷性抗感染治療，全面病史采集、全身影像學(xué)檢查、病理活檢等顯得尤為重要。

綜上所述，對于FUO患者應(yīng)反復(fù)查找病原體，排除感染性疾病，必要時(shí)進(jìn)行診斷性治療，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行精確、快速的相關(guān)檢驗(yàn)及檢查，及時(shí)明確病因，降低患者病死率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明辛寧波：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析、統(tǒng)計(jì)分析、撰寫文章；趙清霞、徐小元：研究設(shè)計(jì)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo)；侯明杰：研究設(shè)計(jì)與指導(dǎo)；羅霞、韓一凡：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)采集