暈痛針聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練對持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者的影響

杜青 顧寶東 徐棟 王英超 趙曉慧南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院腦病科，連云港 000；南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院檢驗科，連云港 000

持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（PPPD）是一種新定義的以非旋轉(zhuǎn)性眩暈和/或不穩(wěn)感為表現(xiàn)的慢性前庭功能障礙疾?。?］。主動或被動運(yùn)動及復(fù)雜視覺刺激、直立姿勢等均可導(dǎo)致該疾病癥狀加重，當(dāng)下更多考慮的是一種長期存在的功能性疾病。目前，臨床上多數(shù)采用5-羥色胺再攝取抑制劑類或五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑類藥物、心理治療、前庭康復(fù)訓(xùn)練療法（VRT）、認(rèn)知行為治療等。然而，相關(guān)藥物會產(chǎn)生消化道癥狀、睡眠障礙、焦慮、抑郁、頭痛、性功能減退等不良反應(yīng)，甚至可能涉及嚴(yán)重的藥物成癮問題，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)大于治療效果?；趯ο嚓P(guān)藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂，更多患者愿意選擇補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)進(jìn)行干預(yù)治療，故中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢顯現(xiàn)。中醫(yī)針灸治療該病在國內(nèi)已有報道，但仍較為匱乏［2］。本研究分析暈痛針聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練對持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者療效及對情感障礙的影響，以期為臨床實踐提供參考。

資料與方法

1.一般資料

選取2022年1月至2023年9月南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院收治的90例持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，依照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各45例。對照組男17例、女28例，年齡31～73（62.82±9.86）歲，合并癥：高脂血癥19例、2型糖尿病11例、高血壓30例。觀察組男12例、女33例，年齡38～79（62.64±9.40）歲，合并癥：高脂血癥17例、2型糖尿病10例、高血壓34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴西醫(yī)診斷符合2017年巴拉尼協(xié)會提出的PPPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；⑵中醫(yī)符合《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中眩暈病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；⑶年齡18～80歲；⑷患者及其家屬知情且簽署同意書；⑸臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴孕產(chǎn)婦女； ⑵合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者；⑶曾發(fā)生過嚴(yán)重的暈針情況；⑷不能準(zhǔn)時復(fù)診，或配合回訪患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過［倫理審批號：2022倫理審查（KY）-36］。

2.方法

兩組患者入院后均不停用對相應(yīng)基礎(chǔ)病的常規(guī)藥物治療。⑴對照組予以前庭康復(fù)訓(xùn)練治療，具體方法為：根據(jù)視覺、本體覺及前庭覺分別進(jìn)行視覺追蹤、掃視、頭畫圈、轉(zhuǎn)頭時注視、趾踵直線行走、原地轉(zhuǎn)體、靜態(tài)平衡訓(xùn)練、行走練習(xí)等［4］，可以參考“眩暈小助手APP”。前幾次由專職人員指導(dǎo)患者完成訓(xùn)練，掌握要領(lǐng)后，可在家中由家人陪同或自行完成，具體治療應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇增加動作，循序漸進(jìn)治療，每日訓(xùn)練2次，訓(xùn)練時間為20 min/次，7 d為1個療程，每個療程的最后1 d休息。⑵觀察組在前庭康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加入暈痛針治療。選取主穴位：四神針（百會前后左右旁開1.5寸）、雙側(cè)太陽穴、印堂穴。如氣血虛者，加三陰交、足三里；腎虛者，加太溪、氣海；痰濁者，加豐隆、中脘；肝郁者，加天柱、大椎；血瘀者，加血海、風(fēng)池；肝陽上亢者，加太沖、內(nèi)關(guān)。操作方法：使用75%乙醇溶液對針刺穴位皮膚表面消毒，選用0.25 mm×40.00 mm一次性針灸針進(jìn)行針刺，采用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min出針。主穴的具體操作方法：四神針針刺方向均指向百會穴，沿頭皮平刺0.8～1寸；太陽穴需直刺0.8～1.0寸，此穴的針感非常重要，以向目上或眼內(nèi)放散者為佳；印堂穴采用提捏穴位局部皮膚，沿皮從上垂直向下平刺達(dá)鼻根部位，進(jìn)針0.3～0.5寸。其他輔穴可參照《針灸學(xué)》［5］常規(guī)操作。每日針刺1次，7 d為1個療程，每個療程的最后1 d休息。兩組患者均治療4個療程。

3.觀察指標(biāo)

⑴評價治療前及治療28 d后患者眩暈癥狀嚴(yán)重程度，采用眩暈殘障程度評定量表（DHI）［6］。該量表可以計算4個指標(biāo)：DHI總分及軀體、情緒、功能3個指數(shù)，總分100分，評分越高說明患者眩暈程度越重。⑵臨床療效評價采用DHI指數(shù)判定，療效指數(shù)=［（治療前評分-治療后評分）/治療前評分］×100.0%，痊愈：療效指數(shù)≥75%；顯效：75%＞療效指數(shù)≥50%；好轉(zhuǎn)：50%＞療效指數(shù)≥25%；無效：療效指數(shù)＜25%。⑶對兩組患者治療前及治療28 d后焦慮、抑郁狀態(tài)進(jìn)行評分，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［7］、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［7］，≥7分則可能存在焦慮、抑郁，得分越高表明患者焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重；⑷兩組患者治療前及治療28 d后睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）［8］評分進(jìn)行評價，總分21分，得分越高表示睡眠情況越差。⑸治療期間不良反應(yīng)：包括暈針、惡心嘔吐、皮下淤血、肌肉疼痛等。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者治療前后DHI總分、軀體、情緒、功能評分比較（表1）

表1 兩組持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者治療前及治療28 d后的DHI總分、軀體、情緒、功能評分比較（分，±s）

表1 兩組持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者治療前及治療28 d后的DHI總分、軀體、情緒、功能評分比較（分，±s）

注：對照組采用前庭康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組在前庭康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加入暈痛針治療；DHI為眩暈殘障程度評定量表；與同組治療前比較，aP＜0.05

組別例數(shù)DHI總分治療前治療28 d后軀體治療前治療28 d后情緒治療前治療28 d后功能治療前治療28 d后對照組觀察組t值P值45 45 69.96±6.00 69.47±6.60 0.368 0.714 33.02±10.54a 24.22±11.08a 3.860＜0.001 18.62±3.04 19.16±2.61 0.893 0.374 8.67±3.19a 6.98±3.32a 2.462 0.016 25.87±2.15 25.29±3.20 1.007 0.317 11.51±3.22a 8.27±4.08a 4.182＜0.001 25.91±2.00 24.93±2.75 1.93 0.057 12.40±4.42a 8.71±4.07a 4.120＜0.001

治療前，兩組患者DHI總分及軀體、情緒、功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療28 d后，兩組患者DHI總分及軀體、情緒、功能評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.兩組患者臨床療效比較（表2）

表2 兩組持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者臨床療效比較[例（%）]

兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.873，P=0.005）。

3.兩組患者治療前后HAMA、HAMD及PSQI評分比較（表3）

表3 兩組持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者治療前及治療28 d后的HAMA、HAMD及PSQI評分比較（分，±s）

表3 兩組持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者治療前及治療28 d后的HAMA、HAMD及PSQI評分比較（分，±s）

注：對照組采用前庭康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組在前庭康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加入暈痛針治療；HAMA為漢密爾頓焦慮量表，HAMD為漢密爾頓抑郁量表，PSQI為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；與同組治療前比較，aP＜0.05

組別例數(shù)HAMA評分治療前治療28 d后HAMD評分治療前治療28 d后PSQI評分治療前治療28 d后對照組觀察組t值P值45 45 27.80±4.54 27.60±5.44 0.189 0.85 15.24±4.35a 10.00±5.59a 4.963＜0.001 25.96±4.72 25.64±5.50 0.288 0.774 15.96±4.92a 10.20±6.33a 4.820＜0.001 14.93±2.57 14.58±3.19 0.582 0.562 10.11±2.70a 6.31±2.98a 6.339＜0.001

治療前，兩組患者HAMA、HAMD及PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療28 d后，兩組患者HAMA、HAMD及PSQI評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

4.兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組有2例針刺出血導(dǎo)致瘀斑、1例輕度暈針、1例惡心不適、1例頸部肌肉酸痛；對照組有2例惡心不適、2例頸部肌肉酸痛。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%（5/45），與對照組的8.89%（4/45）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.137，P=0.711）。

討論

目前尚無PPPD確定的流行性病學(xué)數(shù)據(jù)，主要通過慢性主觀性頭暈、恐懼性姿勢性眩暈以及急性前庭疾病后慢性頭暈患者的統(tǒng)計資料來估計其發(fā)病率［9］。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)PPPD患者多集中于41～60歲人群中，并以女性為多，內(nèi)向型人格特征及神經(jīng)質(zhì)可能是PPPD的危險因素［10］。與健康人群相比，低內(nèi)向型、高神經(jīng)質(zhì)性格及較為嚴(yán)重的焦慮更易體現(xiàn)在PPPD患者身上［11］。另外值得一提的是，PPPD在臨床上與前庭性偏頭痛（VM）存在共病問題，不僅在臨床表現(xiàn)上，而且在發(fā)病機(jī)制上也有重疊［12］。PPPD發(fā)病過程中有可能出現(xiàn)VM癥狀，同樣在VM發(fā)作后也可能出現(xiàn)PPPD的臨床表現(xiàn)，這可能與相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)在PPPD和VM的病理生理過程中發(fā)揮一定作用［13-15］。而腦干聽覺誘發(fā)電位檢測有助于VM的早期臨床診斷［16］。VRT作為一項以運(yùn)動作為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，主要對前庭系統(tǒng)障礙導(dǎo)致頭暈/眩暈的患者采取以運(yùn)動訓(xùn)練為主的綜合措施，使機(jī)體已受損的前庭功能得以修正，提升機(jī)體代償能力，消除癥狀，避免復(fù)發(fā)［17-18］。隨著VRT理論和實踐的不斷完善，業(yè)內(nèi)重視程度越來越高，用于治療前庭疾病，包括周圍性和中樞性［19］。通過頭、眼和軀體一系列運(yùn)動促進(jìn)前庭中樞代償是VRT的核心理論，使凝視改善，平衡功能得以增強(qiáng)［20］。VRT的優(yōu)勢在于，操作簡便、耗時短、患者可以自主練習(xí)，但要改善前庭功能卻需要一定訓(xùn)練療程。中醫(yī)治療頭暈類疾病歷史悠久，尤其是針灸方法能快速緩解頭暈癥狀，提升患者治療信心。

依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，PPPD可歸“眩暈”范疇，眩暈有“風(fēng)眩”“頭?！薄把Ｃ啊钡葎e稱，可分為兩種不同病證。眩者，即視物不清、旋轉(zhuǎn)感，甚至眼前發(fā)黑；暈者，即頭昏沉、倦怠、不穩(wěn)感。兩者可同時發(fā)展，也可僅出現(xiàn)某一種癥狀，而PPPD的核心癥狀更貼近后者。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對眩暈的記載。追溯《素問》，對其致病臟腑的描述：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《靈樞》中記載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！笔菍ζ渚唧w癥狀的描述。中藥湯劑在治療“眩暈”方面有諸多經(jīng)典方劑，但出于辨證問題，很難固定方劑，從而難以實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化治療。針灸歷史早于湯藥，在治療“眩暈”疾病上積累了豐富經(jīng)驗，在先人的傳承基礎(chǔ)上后人不斷發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新，精簡穴位，在治療“眩暈”方面可達(dá)立竿見影之效。《通玄指要賦》提及“頭暈?zāi)垦?，首覓于風(fēng)池，其次為百會”，闡述治療眩暈可針刺風(fēng)池穴、百會穴。頭部取穴可起到安定神志、解郁調(diào)神的作用，且取穴范圍包含小腦所對應(yīng)平衡區(qū)，可以針對糾正前庭功能障礙、共濟(jì)失調(diào)而達(dá)到改善頭暈的目的［21］。譚璐璐等［22］采用小醒腦針刺法聯(lián)合度洛西汀治療PPPD，可以調(diào)和肝膽和氣血，通過針刺作用于“神”，提神醒腦，達(dá)到治療PPPD的目的。金婧［23］采用依托大腦皮層功能定位理論創(chuàng)立的方氏頭針結(jié)合VRT治療PPPD，可緩解患者頭暈癥狀，改善患者生活質(zhì)量、睡眠效率、認(rèn)知程度等諸多問題。由此可見，頭部取穴是治療PPPD的關(guān)鍵點(diǎn)。

暈痛針為靳瑞教授所創(chuàng)的一種獨(dú)特針刺療法，收納在柴鐵劬所編著的《靳三針臨癥配穴法》［24］一書中。其取穴之精且常能針到病除，它既代表嶺南針灸學(xué)派，也是一種成功的臨床針灸模式，以暈痛針為主穴，在臨床治療頭暈類疾病療效極佳［25］。暈痛針選取穴位為四神針、雙側(cè)太陽穴及印堂穴，其中四神針以百會為中心取穴，在百會前后左右旁開1.5寸，腦部的投影區(qū)較四神聰范圍更廣，針刺療效更強(qiáng)，具有提神醒腦、提升陽氣、升清降濁之功效，是治療眩暈頭痛的要穴［26-27］。而四神針行針方向是關(guān)鍵，四根針均向百會穴方向平刺，刺激能較集中，相當(dāng)于強(qiáng)化刺激百會穴。雖然取穴為四神針，實則強(qiáng)化百會穴。也有研究采用火針點(diǎn)刺百會穴治療慢性主觀性眩暈，取百會壓灸治療頸椎疾病，這些方式均有強(qiáng)化百會穴而達(dá)到良好臨床療效的目的［28-29］。印堂為經(jīng)外奇穴，首見《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“厥者，眉間也”，當(dāng)時有定位而無穴名。正式確立印堂穴的名稱及功效出自《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》，書中描述：“印堂，在兩眉間宛宛中。”并有“頭風(fēng)嘔吐眼昏花，穴在神庭刺不差，子女驚風(fēng)皆可治，印堂刺入艾來加”的記載。現(xiàn)代印堂穴的主治病癥遠(yuǎn)廣于古代，尤其是在神志病、情志病方面，如失眠、抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、神經(jīng)衰落等，而PPPD又多伴有情感障礙、睡眠紊亂。通調(diào)督脈和調(diào)神為印堂穴兩個重要的中醫(yī)機(jī)理［30］。針刺印堂穴是通過調(diào)節(jié)腦中元神，而對全身的神起到調(diào)節(jié)作用?！堵蓵费裕骸吧袷箽?，氣就形”，調(diào)神所以能固形，則能形與神俱。太陽穴也屬經(jīng)外奇穴，《銀海精微》曰：“太陽穴，在外眥五分是”，位于足少陽經(jīng)與手少陽經(jīng)相交處，具有開竅醒腦、清利頭目等功效。以上穴位合用，可達(dá)升清降濁、開竅醒神、益髓止暈作用。臨床治療PPPD患者采用以上三穴操作可取良效，而在血虛、腎虛、痰濁、肝郁、血瘀、肝陽上亢等證型時配用相應(yīng)輔助穴位，可更好改善其兼癥，如頭痛、腰酸、身重、面赤、心煩等。

本研究中，兩組患者治療后DHI總分、軀體、情緒、功能、HAMA、HAMD、PSQI評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，療效優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。暈痛針治療PPPD，能在較短時間內(nèi)改善頭暈癥狀及社會適應(yīng)能力，從而提高患者對治療的信心，建立良好醫(yī)患關(guān)系，保證治療完整度［24，31］?；谝陨厢槾讨委熆赡艽嬖诩磿r療效的考慮，故聯(lián)合VRT治療。VRT優(yōu)勢在于患者學(xué)會后可在家自行操作，在有一定依從性的前提下能使患者更好完成VRT治療。此外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，因為針刺部位為頭部，而頭皮部位毛細(xì)血管豐富，故易導(dǎo)致針刺后出血，甚至因拔針后按壓不規(guī)范、按壓時間不足等導(dǎo)致頭皮血腫事件發(fā)生，所以對施針者有較高要求。進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練時，醫(yī)生應(yīng)明確告訴患者在訓(xùn)練時可能會發(fā)生不良反應(yīng)或特殊情況，如眩暈、嘔吐、肌肉酸痛等，但是堅持訓(xùn)練一段時間后癥狀會逐漸減輕，并且PPPD臨床癥狀也獲得改善，讓患者身心處于放松狀態(tài)［32］。

綜上所述，對于PPPD患者在常規(guī)VRT治療的同時配合暈痛針治療，可有效減輕患者頭暈癥狀，同時改善患者情感及睡眠障礙，提高患者生活質(zhì)量。該法安全可靠，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明杜青：設(shè)計試驗方案，實施研究，撰寫論文；顧寶東：統(tǒng)計分析；徐棟、王英超：收集病案，采集相關(guān)數(shù)據(jù)，隨訪工作；趙曉慧：分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識內(nèi)容作批評性審閱，支持性貢獻(xiàn)