CA19-9、NLR在膽囊癌根治手術(shù)后患者疾病轉(zhuǎn)歸中的臨床意義

王江 崔世昌 陳曉倩 朱慧云 趙伯艷

1臨沂市中心醫(yī)院肝膽胰外科，臨沂 276400；2臨沂市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，臨沂276400

膽囊癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤。近年來，隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病人數(shù)呈逐漸增多趨勢［1-2］。目前，根治性手術(shù)是臨床治療膽囊癌患者的常用手段，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或病死，轉(zhuǎn)歸不良［3-4］。探尋與膽囊癌患者根治術(shù)后轉(zhuǎn)歸相關(guān)的生化指標(biāo)可輔助臨床早期預(yù)測膽囊癌患者轉(zhuǎn)歸情況，并對轉(zhuǎn)歸不良的高危人群采取積極防控措施有一定臨床意義。糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）是臨床常用腫瘤標(biāo)志物，其水平升高可提示腫瘤存在，與胰腺癌、肝癌等多種惡性腫瘤疾病密切相關(guān)［5-6］。中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）由全血細胞計數(shù)得出，可反映機體炎癥因子上調(diào)程度，亦可提示中性粒細胞與淋巴細胞激活程度，進而影響腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)錄［7-8］。本研究重點分析血清CA19-9水平、NLR聯(lián)合檢測對膽囊癌根治術(shù)后患者疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值。

資料與方法

1.一般資料

選取2015年1月至2021年12月于臨沂市中心醫(yī)院行膽囊癌根治術(shù)，且均完成1年隨訪的72例膽囊癌患者為膽囊癌組。根據(jù)1∶1配對原則，另選取同期72例膽囊息肉患者為對照組。根據(jù)術(shù)后1年疾病轉(zhuǎn)歸情況將膽囊癌患者分為轉(zhuǎn)歸不良（病死、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，31例）和轉(zhuǎn)歸良好（無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，41例）。膽囊癌組男39例，女33例，年齡55～71（63.19±3.85）歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓11例，高脂血癥5例，糖尿病7例。對照組男37例，女35例，年齡55～70（62.54±3.52）歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓10例，高脂血癥6例，糖尿病4例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則要求。

2.納入排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1.納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴膽囊癌組均符合《膽囊癌診斷和治療指南（2015版）》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，于臨沂市中心醫(yī)院首次確診，行膽囊癌根治性手術(shù)，且術(shù)前未接受放化療；⑵對照組經(jīng)臨沂市中心醫(yī)院影像學(xué)檢查、實驗室檢查等確診為膽囊息肉；⑶臨床資料保留完整。

2.2.排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并其他惡性腫瘤的患者；⑵合并凝血功能障礙等循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者；⑶合并自身免疫缺陷的患者；⑷伴有精神、行為障礙，無法配合相關(guān)檢查及治療的患者；⑸伴急性膽囊炎等其他肝膽疾病的患者；⑹術(shù)后1年未進行復(fù)查或隨訪失聯(lián)的患者；⑺伴膽囊癌根治手術(shù)禁忌證的患者；⑻術(shù)后未完成病理檢查的患者。

3.方法

3.1.治療 膽囊癌組行膽囊癌根治性手術(shù)，對照組給予臨床常規(guī)對癥治療。

3.2.血清CA19-9、NLR水平檢測 抽取所有受檢者入院時、術(shù)后1周清晨空腹外周靜脈血3～5 ml，靜置至血液凝固，使用Avanti JXN-30智能型高效離心機（美國貝克曼連爾特有限公司），于4 ℃條件下以半徑12 cm、轉(zhuǎn)速3 500 r/min離心10 min，取上層清液，-80 ℃冷凍待測。采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清CA19-9水平，使用血細胞分類計數(shù)儀檢測中性粒細胞、淋巴細胞，并計算NLR，試劑盒購自深圳華大基因股份有限公司。受檢者血液樣本均使用同一臺儀器進行檢測，所有步驟均按照儀器要求及試劑盒說明嚴(yán)格操作。

4.觀察指標(biāo)

⑴對比兩組血清CA19-9水平、NLR。⑵對比不同疾病轉(zhuǎn)歸膽囊癌患者血清CA19-9水平、NLR。⑶對比不同病理學(xué)參數(shù)膽囊癌患者血清CA19-9水平、NLR。⑷分析血清CA19-9水平、NLR與病理學(xué)參數(shù)的相關(guān)性。⑸分析血清CA19-9水平、NLR聯(lián)合檢測對膽囊癌患者疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 27.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用Spearman分析血清CA19-9、NLR水平與病理學(xué)參數(shù)的相關(guān)性。采用受試者操作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析血清CA19-9、NLR水平聯(lián)合檢測對膽囊癌患者疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值，獲取曲線下面積（area under the curve，AUC）、95%可信區(qū)間、約登指數(shù)等，并以AUC評估預(yù)測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組血清CA19-9水平、NLR比較

入院時，膽囊癌組血清CA19-9水平、NLR高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組入院時血清糖類抗原19-9水平、中性粒細胞/淋巴細胞比值比較（±s）

表1 兩組入院時血清糖類抗原19-9水平、中性粒細胞/淋巴細胞比值比較（±s）

注：對照組為膽囊息肉患者

組別中性粒細胞/淋巴細胞比值例數(shù)糖類抗原19-9（U/ml）膽囊癌組對照組t值P值4.02±1.25 1.84±0.43 13.994＜0.001 72 72 237.14±38.41 31.87±6.43 44.725＜0.001

2.不同疾病轉(zhuǎn)歸膽囊癌患者血清CA19-9水平、NLR比較

轉(zhuǎn)歸不良膽囊癌患者入院時、術(shù)后1周血清CA19-9水平、NLR均高于轉(zhuǎn)歸良好患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同疾病轉(zhuǎn)歸膽囊癌患者入院時、術(shù)后1周血清糖類抗原19-9水平、中性粒細胞/淋巴細胞比值比較（±s）

表2 不同疾病轉(zhuǎn)歸膽囊癌患者入院時、術(shù)后1周血清糖類抗原19-9水平、中性粒細胞/淋巴細胞比值比較（±s）

注：與入院時相比，術(shù)后1周aP＜0.05

轉(zhuǎn)歸例數(shù)糖類抗原19-9（U/ml）入院時術(shù)后1周中性粒細胞/淋巴細胞比值入院時術(shù)后1周不良良好t值P值31 41 261.71±25.33 218.56±24.52 7.290＜0.001 181.64±28.58a 85.43±12.19a 19.382＜0.001 4.73±1.02 3.48±0.75 5.996＜0.001 3.37±0.48a 2.24±0.53a 9.324＜0.001

3.不同病理學(xué)參數(shù)膽囊癌患者血清CA19-9水平、NLR比較

入院時，血清CA19-9水平、NLR與病理分型、腫瘤最大直徑無關(guān)（均P＞0.05）；不同病理學(xué)參數(shù)膽囊癌患者血清CA19-9水平、NLR比較：中高分化患者低于低分化患者，Ⅰ～Ⅱ期患者低于Ⅲ～Ⅳ期患者，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者低于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 不同病理學(xué)參數(shù)膽囊癌患者入院時血清CA19-9水平、NLR比較（±s）

表3 不同病理學(xué)參數(shù)膽囊癌患者入院時血清CA19-9水平、NLR比較（±s）

注：CA19-9為糖類抗原19-9，NLR為中性粒細胞/淋巴細胞比值

病理學(xué)參數(shù)病理分型腺癌鱗癌和腺鱗癌腫瘤長徑＜3 cm≥3 cm組織分化程度中高分化低分化臨床分期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)CA19-9（U/ml）t值0.084 P值0.933 NLR t值0.100 P值0.921 49 23 236.85±45.71 237.76±36.28 4.01±1.15 4.04±1.26 0.254 0.801 0.235 0.815 39 33 235.74±51.88 238.79±49.62 3.99±1.22 4.06±1.31 15.025＜0.001 19.129＜0.001 48 24 208.41±22.83 294.60±23.18 3.14±0.47 5.78±0.69 15.250＜0.001 13.340＜0.001 32 40 188.43±25.63 276.11±23.08 2.95±0.57 4.88±0.64 15.225＜0.001 11.893＜0.001無有45 27 206.93±24.25 287.49±16.64 3.38±0.49 5.09±0.73

4.CA19-9、NLR與病理學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析

入院時血清CA19-9、NLR水平與組織分化程度呈負(fù)相關(guān)，與臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、疾病轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)（均P＜0.05），見表4。

表4 72例膽囊癌患者血清糖類抗原19-9水平、中性粒細胞/淋巴細胞比值與病理學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析

5.血清CA19-9、NLR對膽囊癌患者疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值

以轉(zhuǎn)歸不良膽囊癌患者為陽性樣本（31例），以轉(zhuǎn)歸良好膽囊癌患者為陰性樣本（41例），繪制ROC，結(jié)果顯示：入院時，血清CA19-9水平、NLR聯(lián)合預(yù)測膽囊癌患者轉(zhuǎn)歸不良的AUC為0.776，最佳預(yù)測靈敏度、特異度分別為87.10%、68.29%；術(shù)后1周，血清CA19-9水平、NLR聯(lián)合預(yù)測膽囊癌患者轉(zhuǎn)歸不良的AUC為0.834，最佳預(yù)測靈敏度、特異度分別為93.55%、73.17%。見表5。

表5 血清CA19-9、NLR對72例膽囊癌患者疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值

討論

膽囊癌早期尚未發(fā)生癌細胞浸潤及轉(zhuǎn)移，可進行手術(shù)切除根治，多數(shù)可治愈，但由于患者個體差異及疾病異質(zhì)性，仍有部分患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸不良，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，若未及時發(fā)現(xiàn)并采取積極應(yīng)對措施，可危及患者生命［10-12］。因此，預(yù)測早期膽囊癌根治術(shù)后患者疾病轉(zhuǎn)歸情況可輔助臨床制定個性化治療方案。

本研究結(jié)果顯示，入院時，膽囊癌組血清CA19-9水平較高，說明CA19-9與膽囊癌發(fā)生密切相關(guān)。CA19-9屬低聚糖腫瘤相關(guān)性抗原，其作為腫瘤標(biāo)志物，已被廣泛應(yīng)用于多種腫瘤中，尤其在胰腺癌、膽囊癌等消化系統(tǒng)腫瘤中具有一定特異性［13-14］。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)歸不良患者入院時、術(shù)后1周血清CA19-9水平均較高，且不同分化程度、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者入院時CA19-9水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），提示CA19-9與膽囊癌疾病轉(zhuǎn)歸及病理參數(shù)有相關(guān)性。有研究表明，術(shù)前CA19-9水平對膽囊癌患者術(shù)后總生存期具有一定預(yù)測價值，可作為評估預(yù)后情況的良好指標(biāo)［15］。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，入院時，患者血清CA19-9水平與組織分化程度呈負(fù)相關(guān)，與臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、疾病轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)。腫瘤標(biāo)志物在機體中的表達與機體免疫反應(yīng)、腫瘤細胞增殖有相關(guān)性，腫瘤分化程度越低、臨床分期越高、伴淋巴轉(zhuǎn)移，則腫瘤惡性程度越高，腫瘤負(fù)荷越大，腫瘤標(biāo)志物表達量越高［16-18］。

本研究結(jié)果顯示，入院時、術(shù)后1周，轉(zhuǎn)歸不良患者NLR較高，且不同病理參數(shù)患者血清NLR差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。NLR是中性粒細胞激活程度及炎癥反應(yīng)激活的良好指標(biāo)，其過度表達可改變腫瘤微環(huán)境，促進腫瘤細胞增殖，增加異常轉(zhuǎn)錄風(fēng)險［19-21］。入院時，患者NLR與組織分化程度呈負(fù)相關(guān)，與臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、疾病轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)。NLR異常提示機體炎癥狀態(tài)及免疫反應(yīng)失衡：中性粒細胞水平升高可抑制T細胞及自然殺傷細胞活性，起到抑制免疫作用；淋巴細胞水平下降，則免疫細胞減少，免疫功能下降，機體抗腫瘤能力降低，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加［22-24］。徐海煜等［25］研究指出，腫瘤分化、淋巴轉(zhuǎn)移、TNM分期、PP-NLR是膽囊癌根治術(shù)后患者預(yù)后情況的獨立危險因素。

本研究進一步通過ROC分析發(fā)現(xiàn)，入院時、術(shù)后1周血清CA19-9水平、NLR聯(lián)合預(yù)測膽囊癌患者轉(zhuǎn)歸不良的AUC分別為0.776、0.834，最佳預(yù)測靈敏度分別為87.10%、93.55%，最佳預(yù)測特異度分別為68.29%、73.17%，提示聯(lián)合檢測對患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸不良具有一定預(yù)測價值，且術(shù)后聯(lián)合預(yù)測價值高于術(shù)前。建議臨床對膽囊癌根治術(shù)患者開展血清CA19-9水平、NLR檢測，輔助醫(yī)師早期評估患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況，識別轉(zhuǎn)歸不良高風(fēng)險患者，積極調(diào)整、優(yōu)化治療方案，盡可能改善患者預(yù)后，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及病死率。

綜上所述，CA19-9、NLR與膽囊癌根治術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，其水平與臨床病理參數(shù)及疾病轉(zhuǎn)歸均具有一定相關(guān)性，聯(lián)合檢測對患者轉(zhuǎn)歸情況具有一定預(yù)測價值，可為臨床預(yù)測術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸情況提供參考，指導(dǎo)膽囊癌手術(shù)決策。本研究尚有不足之處：CA19-9、NLR表達水平可能受藥物等多種因素影響；本研究未納入更多影響因素，可能導(dǎo)致結(jié)果具有一定偏移。后續(xù)仍需進行更深層次探討，進一步驗證本研究結(jié)果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王江：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；崔世昌：課題設(shè)計，論文撰寫；陳曉倩、朱慧云：實施研究過程，分析試驗數(shù)據(jù)；趙伯艷：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改，統(tǒng)計學(xué)分析