基于全面質(zhì)量管理改進(jìn)醫(yī)院總值班質(zhì)量的實(shí)踐與建議

□ 徐茂 XU Mao 郭蕾 GUO Lei 肖瑤 XIAO Yao

醫(yī)院總值班制度是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要制度設(shè)計(jì)，確保醫(yī)院各項(xiàng)職能在非工作時(shí)間正常運(yùn)行。醫(yī)院總值班包括行政、醫(yī)療、護(hù)理和后勤值班，這些值班分工協(xié)作，作為醫(yī)院各職能部門(mén)溝通的重要樞紐。醫(yī)院總值班既服務(wù)患者，也服務(wù)臨床科室和其它職能部門(mén)，是確保醫(yī)院24 小時(shí)良性運(yùn)轉(zhuǎn)的重要環(huán)節(jié)，因此充分發(fā)揮總值班的效能具有重要意義[1]。本文以管理目標(biāo)、管理難點(diǎn)為導(dǎo)向，借鑒全面質(zhì)量管理(TQM)的經(jīng)驗(yàn)做法，提升醫(yī)院行政總值班管理質(zhì)量。

行政總值班的管理目標(biāo)及難點(diǎn)分析

案例醫(yī)院是有兩個(gè)院區(qū)的公立三甲專(zhuān)科醫(yī)院，非工作時(shí)間行政總值班需要協(xié)調(diào)復(fù)雜工作，包括醫(yī)療質(zhì)量安全、應(yīng)急、行政等各類(lèi)管理內(nèi)容，遇到突發(fā)事件較多，需要值班人員有較強(qiáng)的綜合應(yīng)變能力和協(xié)調(diào)處置能力，多院區(qū)運(yùn)行也給值班管理帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)[2]。

1.專(zhuān)業(yè)限制。參與總值班的人員是醫(yī)院行政后勤人員，共計(jì)119 人，職稱(chēng)序列主要是經(jīng)濟(jì)師、會(huì)計(jì)師、審計(jì)師、研究員及少量醫(yī)師、技師、護(hù)師，平均年齡36 歲，本科以上學(xué)歷占比100%，整個(gè)隊(duì)伍占全院職工的5.65%，其中中層男干部21 名，中層女干部14 名，大部分人來(lái)自行政后勤一線(xiàn)崗位，面對(duì)突發(fā)應(yīng)急事件時(shí)應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足，遇到具體問(wèn)題需要詢(xún)問(wèn)相關(guān)管理部門(mén)。針對(duì)患者比較關(guān)心的醫(yī)療類(lèi)問(wèn)題，值班人員回復(fù)不準(zhǔn)確極有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛[3]。有研究對(duì)醫(yī)院總值班人員處理有難度的事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)值班人員最為擔(dān)心的問(wèn)題是遇到涉及醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的問(wèn)題，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺，導(dǎo)致處理此類(lèi)問(wèn)題力不從心，難以提升效率與質(zhì)量[4]。

2.信息傳遞不及時(shí)。雖然醫(yī)院智慧化建設(shè)不斷推進(jìn)，但醫(yī)院內(nèi)部仍然存在溝通渠道不暢、信息掌握不及時(shí)等問(wèn)題，導(dǎo)致值班管理在應(yīng)對(duì)患者咨詢(xún)、突發(fā)事件處置方面存在困難，依賴(lài)值班員的經(jīng)驗(yàn)和掌握的信息難以高質(zhì)量處置問(wèn)題，依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)判斷的管理方式越來(lái)越不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求。

3.管理目標(biāo)較復(fù)雜與培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)度不夠。醫(yī)院總值班包括行政管理類(lèi)、醫(yī)療管理類(lèi)、后勤管理類(lèi)、上傳下達(dá)類(lèi)以及應(yīng)急管理類(lèi)，涉及醫(yī)院多個(gè)行政職能部門(mén)的職責(zé)，若缺少其他部門(mén)的支持，必然無(wú)法系統(tǒng)性、規(guī)范性完成值班工作。傳統(tǒng)值班模式只能依賴(lài)值班員按照各自經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷或按照制度、應(yīng)急流程照本宣科，加之值班執(zhí)行能力不足，值班效果大打折扣。

4.主觀意識(shí)影響與考評(píng)機(jī)制缺失。有些值班員缺乏主人翁意識(shí)與責(zé)任感，把值班看作與本職工作沖突的“額外負(fù)擔(dān)”，并且因?yàn)橐恍v史因素對(duì)值班管理不信任，這些主觀情緒對(duì)值班員的值班態(tài)度、處理方式、事后復(fù)盤(pán)改進(jìn)皆有一定影響，加上缺乏考評(píng)機(jī)制，無(wú)法監(jiān)督值班員履職盡責(zé)，久而久之值班工作不被重視，不利于整個(gè)值班隊(duì)伍能力的建設(shè)與提升。

5.外部環(huán)境與外部支持。從環(huán)境來(lái)看，當(dāng)院內(nèi)環(huán)境處于平穩(wěn)的狀態(tài)，也就是突發(fā)事件較少時(shí)，值班履行的工作較少，針對(duì)值班的負(fù)面反饋就少，一旦環(huán)境的平衡被突發(fā)事件打破，值班的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)急劇上升，而值班員針對(duì)值班的負(fù)面反饋也會(huì)隨之增多，這在新冠期間尤其明顯，特別是針對(duì)核酸的咨詢(xún)電話(huà)量集中爆發(fā)的夜間，值班員幾乎徹夜難眠，這暴露出傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式的管理在應(yīng)對(duì)外部環(huán)境急劇變化時(shí)的諸多僵化與不足。因此在管理中，不能只看平時(shí)，不看特殊時(shí)期，也不能只看特殊時(shí)期，不看平時(shí)，而是應(yīng)該“平急結(jié)合”[5]。就值班管理方面的支持來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)管理的不足表現(xiàn)在被動(dòng)管理大于主動(dòng)管理，應(yīng)變能力不足，缺乏數(shù)據(jù)的監(jiān)督管理，缺乏管理工具支持。具體來(lái)說(shuō)，值班管理硬件投入少，有的甚至連基本的電腦、移動(dòng)通訊設(shè)備都未配備；醫(yī)療信息化建設(shè)的程度不夠，信息流通不足，形成一個(gè)個(gè)信息孤島；缺乏對(duì)值班相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲(chǔ)、加工和分析，一些事件無(wú)法解釋根源，存在管理亂象；運(yùn)用的管理工具不足，僅靠人力支撐，不僅低效而且無(wú)法保證質(zhì)量。值班管理目標(biāo)與難點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1 值班管理目標(biāo)與難點(diǎn)

全面質(zhì)量管理及借鑒思路

1.價(jià)值取向。TQM 理論以質(zhì)量管理為中心，以全體人員參與為基礎(chǔ)，通過(guò)讓本組織所有相關(guān)方受益達(dá)到組織長(zhǎng)期成功的一種管理途徑，符合公立醫(yī)院公益性第一，讓患者滿(mǎn)意、職工滿(mǎn)意的出發(fā)點(diǎn)。醫(yī)院行政總值班“麻雀雖小，五臟俱全”，存在多方參與主體，既有上級(jí)部門(mén)，也有職工，還有患者，因此管理質(zhì)量提升，不能是單純的追求完成管理目標(biāo)，而更要延伸到兼顧各方需求，協(xié)調(diào)好各類(lèi)矛盾，避免傾斜管理，找到管理的均衡點(diǎn)。

2.基本觀點(diǎn)。TQM 理論主要是全過(guò)程、全企業(yè)、全員管理。全過(guò)程管理需要對(duì)院總值班的節(jié)點(diǎn)脈絡(luò)進(jìn)行全面梳理，行政總值班管理日常包含了制度建設(shè)、排班設(shè)計(jì)、值班記錄、值班室管理、物資管理、值班提醒、咨詢(xún)電話(huà)、應(yīng)急管理、院內(nèi)巡查各種管理節(jié)點(diǎn)。這些管理節(jié)點(diǎn)的質(zhì)量是相互影響的，比如說(shuō)值班室電話(huà)，既包含了院內(nèi)應(yīng)急電話(huà)，院外患者咨詢(xún)電話(huà)，還包括上級(jí)部門(mén)指示抽查，一旦患者咨詢(xún)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，影響了應(yīng)急電話(huà)的接聽(tīng)，造成的經(jīng)濟(jì)損失將不可估計(jì)。因此需要加強(qiáng)全面的控制。全企業(yè)管理落地到總值班，不僅需要總值班員和歸口管理部門(mén)提升管理質(zhì)量，還需要其他部門(mén)共同參與質(zhì)量提升工作，說(shuō)加強(qiáng)信息化建設(shè)、領(lǐng)導(dǎo)支持等。全員管理則是讓參與者都關(guān)心值班工作，預(yù)防為主，讓數(shù)據(jù)給值班工作賦能，增加值班員對(duì)管理工作的信任。

3.數(shù)據(jù)分析及管理工具。在TQM 理論中，質(zhì)量控制一般分為PDCA 四個(gè)階段，也就是PLAN、DO、CHECK、ACTION 循環(huán)管理，需要管理者積極借力，運(yùn)用各類(lèi)管理工具，通過(guò)信息化、智慧化手段來(lái)搜集整理分析數(shù)據(jù)，分析現(xiàn)象找出規(guī)律從而得出正確的應(yīng)對(duì)措施。

醫(yī)院總值班質(zhì)量提升措施與建議

1.排班管理精細(xì)化提升。首先參照病區(qū)值班制度，實(shí)行全年一線(xiàn)值班，二線(xiàn)院領(lǐng)導(dǎo)帶班的排班原則。設(shè)置特色的排班規(guī)則：取消傳統(tǒng)的固定輪次排班。因?yàn)楣潭ㄝ喆闻虐嘣趹?yīng)對(duì)值班員需求時(shí)存在兩種不公平，導(dǎo)致排班失靈，引起了值班員的不滿(mǎn)。

第一種不公平與變量因素相關(guān)，值班中的隨機(jī)變量因素包括：借調(diào)、出差、學(xué)習(xí)進(jìn)修、下鄉(xiāng)支援、監(jiān)督檢查、疾病、臨近退休等。傳統(tǒng)管理應(yīng)對(duì)隨機(jī)變量時(shí)，重視的是補(bǔ)上空缺，保證值班無(wú)缺漏，但忽視變量導(dǎo)致的值班次數(shù)分布不均衡，這種不均衡因變量頻次增加和時(shí)間延長(zhǎng)變得加劇，長(zhǎng)期存在導(dǎo)致現(xiàn)有值班者對(duì)管理的科學(xué)性產(chǎn)生質(zhì)疑，不再信任管理。要緩解第一種不公平，需要對(duì)值班數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)人為干預(yù)讓值班次數(shù)分布變得均衡。

第二種不公平與時(shí)間要素相關(guān)。值班中存在值班人員喜歡的班次和不喜歡的班次。經(jīng)濟(jì)學(xué)有一個(gè)理論，當(dāng)工資率下降時(shí)，如果替代效應(yīng)大于收入效應(yīng)，勞動(dòng)供給量將會(huì)減少，這個(gè)理論應(yīng)用到值班中，也就是當(dāng)值班費(fèi)較低時(shí)，值班員寧愿休息也不要值班費(fèi)。但值班是任務(wù)，具有強(qiáng)制性，因此值班員會(huì)不自覺(jué)對(duì)各類(lèi)班次進(jìn)行優(yōu)劣排序，希望自己總是值喜歡的班次，這樣能抵消一部分被安排的不滿(mǎn)情緒，如果值不喜歡的班次較多，就會(huì)引起更強(qiáng)烈的不滿(mǎn)，但固定輪次排班在應(yīng)對(duì)勞動(dòng)者更細(xì)化的需求方面是失靈的。值班班次分群設(shè)置見(jiàn)表2。

表2 值班班次及人員設(shè)置

從以上兩個(gè)要素考慮排班的均衡分布，首先把一線(xiàn)人員班次劃分五種類(lèi)型，再按性別把值班池的人群分類(lèi)，案例醫(yī)院有一個(gè)歷史傳統(tǒng)，即安排女性值白班，以保證女性獨(dú)立值班的安全。因此在安排男性值夜班方面，需要更加照顧男性對(duì)時(shí)間的偏好，把5 天以上的大節(jié)假日，3 天的小節(jié)假日，周末兩天和其他時(shí)間分為4 類(lèi)時(shí)間安排值班，統(tǒng)計(jì)分析值班人員每類(lèi)循環(huán)的總值班次數(shù)，設(shè)定規(guī)則讓每類(lèi)循環(huán)次數(shù)少的先排，多的后排，單月內(nèi)4 個(gè)循環(huán)出現(xiàn)的人員不能重疊(也就是一個(gè)人一個(gè)月最多只值一次班)，由于二線(xiàn)主要為院領(lǐng)導(dǎo)，人數(shù)較少，安排二線(xiàn)平時(shí)按周排班，大小節(jié)假日按序排班。男性值班員排班規(guī)則用數(shù)學(xué)語(yǔ)言表述如下。

M={某月中的日期｝

A={x:x ∈M｜x是連續(xù)至少5天以上的節(jié)假日中的一天｝

B ={x:x ∈M ｜x 是連續(xù)3 天的節(jié)假日中的一天｝

C ={x:x ∈M ｜x 是周末雙休日中的一天｝

D ={x:x ∈M ｜x 是工作日｝

滿(mǎn)足M=A ∪B ∪C ∪D

且對(duì)于?i ≠ j ∈｛A，B，C，D｝

有i ∩j=?

這種平急結(jié)合的排班方式大大降低了隨機(jī)分布引起的不公平概率，能在零成本的前提下控制值班次數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差，減少排班糾紛，提高管理的科學(xué)性，同時(shí)也提高值班員對(duì)管理的信任。

2.加強(qiáng)管理工具和數(shù)據(jù)的運(yùn)用。當(dāng)處于復(fù)雜多變的環(huán)境時(shí)，沒(méi)有工具的支持，僅靠人力很難掌控事態(tài)的發(fā)展，需要運(yùn)用平急結(jié)合的思維在信息化建設(shè)方面下功夫。從值班數(shù)據(jù)分析，患者咨詢(xún)的數(shù)量與難度最高，值班失控的現(xiàn)象包括：咨詢(xún)電話(huà)擠占應(yīng)急電話(huà)；咨詢(xún)內(nèi)容過(guò)于重復(fù)，咨詢(xún)內(nèi)容集中在門(mén)診服務(wù)；咨詢(xún)過(guò)于具體，話(huà)術(shù)難以標(biāo)準(zhǔn)化，培訓(xùn)難度較大；患者投訴無(wú)法了解歷史情況，難以滿(mǎn)意處置投訴。值班咨詢(xún)是服務(wù)患者的第一窗口，與患者、職工滿(mǎn)意度息息相關(guān)，改善的方向是“在把控成本的前提下，從管理角度優(yōu)化流程設(shè)計(jì)、通過(guò)信息化的手段將咨詢(xún)服務(wù)窗口前移，降低不良事件發(fā)生概率”。首先把對(duì)外咨詢(xún)電話(huà)與應(yīng)急電話(huà)分離，避免應(yīng)急電話(huà)被占用；按照各部門(mén)值班咨詢(xún)投訴話(huà)題梳理出常見(jiàn)問(wèn)題清單，將常見(jiàn)問(wèn)題答復(fù)前移到掛號(hào)小程序里，以智能自動(dòng)解答方式提供給患者，通過(guò)后臺(tái)了解患者的查閱記錄，將點(diǎn)擊量高的問(wèn)題設(shè)置為優(yōu)先級(jí)別，并隨著點(diǎn)擊量升降自動(dòng)調(diào)整；設(shè)置患者咨詢(xún)?cè)u(píng)價(jià)程序，使患者參與到醫(yī)院質(zhì)量提升中，從而有效改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)。將院外咨詢(xún)電話(huà)設(shè)置成IP 電話(huà)，把咨詢(xún)量最多的內(nèi)容上傳到IP 電話(huà)，將服務(wù)端口前移，降低人工回復(fù)的頻率及誤差，通過(guò)IP 電話(huà)的后臺(tái)對(duì)咨詢(xún)電話(huà)的數(shù)量、峰值、狀態(tài)、內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)控，加強(qiáng)管理監(jiān)督，降低不良事件及投訴發(fā)生概率。針對(duì)突發(fā)事件、院區(qū)巡查、陪同上級(jí)部門(mén)檢查等值班處置內(nèi)容，通過(guò)釘釘制作電子值班處置流程，將不同值班規(guī)定動(dòng)作、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)、處置要點(diǎn)、物資交接等細(xì)節(jié)制作成規(guī)范化電子流程，便于審核、監(jiān)督、交接、執(zhí)行，提高值班質(zhì)量。在排班方面，運(yùn)用數(shù)據(jù)透視表這一工具進(jìn)行排班管理，讓值班人員排班分布更均衡，將人性化理念落實(shí)到管理細(xì)節(jié)中。

3.規(guī)范值班管理與保障措施。規(guī)范值班工作內(nèi)容與流程，對(duì)每日值班接班人員、帶班領(lǐng)導(dǎo)、總值班管理部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督。重視總值班室環(huán)境改造，打造辦公便捷，休息舒適的值班場(chǎng)所。嚴(yán)格落實(shí)值班補(bǔ)貼及休假條的發(fā)放，將人性化理念落實(shí)到管理細(xì)節(jié)之中。在值班室設(shè)置建議箱，維護(hù)值班員與管理部門(mén)暢通的雙向溝通渠道。通過(guò)制度建設(shè)、OA 流程設(shè)計(jì)、專(zhuān)員管理嚴(yán)格執(zhí)行值班制度，明確換班、停班的規(guī)則，并由專(zhuān)人維護(hù)流程及數(shù)據(jù)。因公換班由院辦協(xié)調(diào)，保障銜接無(wú)漏，因私換班落實(shí)好歸口備案制度，確保值班人員在崗。

結(jié)論

通過(guò)借鑒全面質(zhì)量管理的理論和方法，可以有效改進(jìn)醫(yī)院總值班的管理質(zhì)量。通過(guò)提升值班人員專(zhuān)業(yè)能力、優(yōu)化值班流程和制度、加強(qiáng)內(nèi)部溝通協(xié)作以及利用信息技術(shù)提升值班效率等措施，可以有效提升醫(yī)院總值班的質(zhì)量，確保醫(yī)院在非工作時(shí)間的安全和穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)，持續(xù)改進(jìn)的理念也要求我們?cè)趯?shí)踐中不斷探索和創(chuàng)新，不斷完善和優(yōu)化醫(yī)院總值班工作，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。