基于循證藥學(xué)的AMS 模式在臨床藥品合理使用中的應(yīng)用及效果分析

□ 許曉辰 XU Xiao-chen 潘慧斌 PAN Hui-bin

抗菌藥物是用于預(yù)防并治療感染性疾病的主要手段，在臨床治療中發(fā)揮著不可替代的作用[1]。但抗菌藥物的錯(cuò)誤或過度使用會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)耐藥性改變，削弱臨床獲益[2]。為提高抗菌藥物合理使用水平，中國(guó)各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開展了以循證藥學(xué)管理、抗菌藥物科學(xué)化管理(antimicrobial stewardship scientific，AMS)模式等為代表的用藥管理方案。其中循證藥學(xué)在系統(tǒng)搜集有效循證證據(jù)基礎(chǔ)上制定出合理用藥決策的管理方案[3]，而AMS 模式是在綜合臨床藥師、醫(yī)生、行政管理人員以及醫(yī)院專家基礎(chǔ)上建立的以行政、臨床、技術(shù)為一體的用藥管理模式，兩者均在提高抗菌藥物合理應(yīng)用中發(fā)揮重要作用[4]。但循證藥學(xué)理念以及循證結(jié)論在臨床實(shí)踐中普及困難，部分醫(yī)生缺乏循證思維，導(dǎo)致臨床用藥出現(xiàn)問題。而AMS 雖可通過建立完善的監(jiān)督體系來推動(dòng)合理用藥的實(shí)施，但其缺乏循證證據(jù)支持?；诖?，推斷臨床或可將循證藥學(xué)與AMS 模式聯(lián)合，有助于提高合理用藥水平，為驗(yàn)證以上推論，本研究比較基于循證藥學(xué)的AMS 模式構(gòu)建前后醫(yī)院臨床抗菌藥物使用情況，探討其應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1.資料來源。收集2021年1月—12月和2022年1月—12月醫(yī)院的臨床藥物管理指標(biāo)、抗菌藥使用等數(shù)據(jù)。

2.方法

2.1 構(gòu)建抗菌藥物合理使用管理團(tuán)隊(duì)。院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，抗菌藥物使用專家擔(dān)任團(tuán)隊(duì)顧問，分別選取醫(yī)務(wù)部、感染控制中心、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部以及臨床各科中抽取數(shù)名醫(yī)生擔(dān)任組員，共同構(gòu)建管理團(tuán)隊(duì)。

2.2 構(gòu)建工作模式。工作開展前由組長(zhǎng)統(tǒng)一分配工作細(xì)則，形成相互合作且又互相監(jiān)督的工作模式。具體分工如下：(1)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)輔助組長(zhǎng)全面協(xié)調(diào)各科職責(zé)，建立完善的考核以及管理制度，嚴(yán)格遵照考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)督。定期組織各科培訓(xùn)、考核并實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。(2)藥學(xué)部在抗菌藥物使用專家的帶領(lǐng)下，采用循證藥學(xué)方法建立合理用藥體系。小組成員對(duì)醫(yī)院以往抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總分析，掌握臨床工作中常用抗菌藥物的用量、適應(yīng)癥以及禁忌癥等基礎(chǔ)信息。查閱相關(guān)文獻(xiàn)庫(kù)了解主要抗菌藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及藥品使用說明書等。將收集所得證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性分級(jí)(分級(jí)細(xì)則見表1)，并將所收集的主要抗菌藥物的適應(yīng)癥進(jìn)行分級(jí)(分級(jí)細(xì)則見表2)，將所獲得的所有循證藥學(xué)證據(jù)整理成冊(cè)后，召集小組成員進(jìn)行討論，匯總形成適用于臨床工作的抗菌藥物合理使用指導(dǎo)手冊(cè)。(3)感染控制中心負(fù)責(zé)全面監(jiān)控醫(yī)院內(nèi)部的感染情況，并實(shí)施預(yù)警制度，及時(shí)通報(bào)并處理爆發(fā)式感染事件，定期參加感染性疾病、抗菌藥物使用總結(jié)等會(huì)議。(4)檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)檢驗(yàn)臨床細(xì)菌、真菌等微生物情況，匯總并分析全院耐藥菌群變化，以便為臨床選擇抗菌藥物提供參考。(5)網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)中心負(fù)責(zé)建立、完善并維護(hù)醫(yī)院抗菌藥物登記、管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控抗菌藥物使用頻率、使用強(qiáng)度等。

表1 證據(jù)分級(jí)細(xì)則

表2 主要抗菌藥物適應(yīng)癥分級(jí)細(xì)則

2.3 構(gòu)建監(jiān)管模式。(1)引進(jìn)合理用藥檢測(cè)系統(tǒng)，自動(dòng)審核臨床醫(yī)生處方適應(yīng)癥、劑量以及聯(lián)合用藥的合理性，對(duì)于不合理處方自動(dòng)彈跳預(yù)警提示。(2)由組長(zhǎng)、感染中心、醫(yī)務(wù)部等進(jìn)行牽頭，定期對(duì)各個(gè)科室抗菌藥物使用劑量、強(qiáng)度等進(jìn)行考核，同期點(diǎn)評(píng)合理用藥工作的推動(dòng)進(jìn)程，重點(diǎn)排查外科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科等抗菌藥物高頻使用科室。(3)各科室定期抽查門診、住院部患者病歷，分析抗菌藥物使用合理性以及使用率等情況。對(duì)于不合理用藥情況需要在科室或醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)。

2.4 構(gòu)建培訓(xùn)系統(tǒng)：借助信息系統(tǒng)定期更新醫(yī)院抗菌藥物指導(dǎo)手冊(cè)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行再培訓(xùn)，強(qiáng)化其抗菌藥物使用相關(guān)知識(shí)水平；定期邀請(qǐng)抗菌藥物使用專家對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.5 主動(dòng)總結(jié)并分析臨床抗菌藥應(yīng)用不合理之處，查閱相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際制定出優(yōu)化方案。

3. 觀察指標(biāo)。利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)收集門診患者抗菌藥使用占比、急診患者抗菌藥使用占比、住院患者抗菌藥使用占比、住院患者醫(yī)院感染發(fā)生占比、單次住院抗菌藥物費(fèi)用；不合理使用處方占比、用藥劑量不合適占比、聯(lián)合用藥不合適占比；月度醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度。其中單次住院抗菌藥物費(fèi)用=住院部抗菌藥物總費(fèi)用/總住院次數(shù)。抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗總量(累計(jì)限定日劑量)×100/同期收治患者人天數(shù)；同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)。上述抗菌藥物均需排除外用型抗菌藥，例如滴鼻劑、滴耳劑等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS27.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)均為正態(tài)分布用“±s”描述，實(shí)施前后比較使用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，使用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.實(shí)施前后臨床管理指標(biāo)比較。2021年門診患者抗菌藥使用占比、急診患者抗菌藥使用占比、住院患者抗菌藥使用占比、住院患者醫(yī)院感染發(fā)生占比以及單次住院抗菌藥使用費(fèi)用明顯高于2022年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表3 實(shí)施前后臨床管理指標(biāo)比較

2.實(shí)施前后抗菌藥使用不合理情況比較。2021年不合理使用處方占比、用藥劑量不合適占比、聯(lián)合用藥不合適占比高于2022年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表4。

表4 實(shí)施前后抗菌藥使用不合理情況[%]

3.實(shí)施前后抗菌藥使用強(qiáng)度。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2021年抗菌藥物使用強(qiáng)度為39.15DDDs，2022年抗菌藥物使用強(qiáng)度為30.02DDDs，相較于2021年下降了23.32%，見圖1。

圖1 AMS模式實(shí)施前后抗菌藥物使用強(qiáng)度

討論

抗菌藥物在臨床治療中發(fā)揮著不可或缺的作用，對(duì)多種病原菌均有良好的抗菌效用，是預(yù)防并治療感染性疾病的常用藥物。但近年來，國(guó)內(nèi)外研究均顯示細(xì)菌耐藥性正逐漸上升，并顯示與臨床過度使用抗菌藥物有關(guān)[5-6]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是使用抗菌藥物的主要場(chǎng)所，如何提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物水平、減少細(xì)菌耐藥程度已經(jīng)成為中國(guó)各級(jí)衛(wèi)生管理部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待解決的重大問題。

循證藥學(xué)作為循證醫(yī)學(xué)重要的分支領(lǐng)域，是在遵循循證醫(yī)學(xué)的理念下，分析藥物流行病學(xué)趨勢(shì)、總結(jié)藥物循證證據(jù)基礎(chǔ)上制定出的綜合性合理用藥方案，其主要側(cè)重點(diǎn)在于藥物的合理使用以及安全性方面[7]。但循證理念在臨床醫(yī)師中普及率較低，使用性不高，難以有效發(fā)揮合理用藥的作用。AMS 模式是美國(guó)政府在2015年公布的一項(xiàng)以行政管控、技術(shù)以及感控參與一體的綜合化用藥管理模式，能夠通過動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控，優(yōu)化管理效果[8]。但在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性用藥或無根據(jù)選擇用藥是其中管理難點(diǎn)。因此推斷或可在循證藥學(xué)基礎(chǔ)上實(shí)施AMS 模式，以達(dá)到強(qiáng)化臨床合理使用抗菌藥物的目的。

本研究通過回顧性比較基于循證藥學(xué)的AMS 模式實(shí)施前后的臨床管理指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施前門診、住院以及急診患者抗菌藥物使用占比、住院患者醫(yī)院感染發(fā)生占比以及單次住院抗菌藥使用費(fèi)用明顯高于實(shí)施后，說明采用基于循證藥學(xué)的AMS 模式能夠大幅減少患者使用抗菌藥物、減少抗菌藥物費(fèi)用支出。這是因?yàn)樗帉W(xué)部在抗菌藥物使用專家的帶領(lǐng)下，系統(tǒng)地搜集適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、劑量等循證證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)估證據(jù)等級(jí)，在獲得最佳證據(jù)基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際制定出科學(xué)性、個(gè)性化的合理用藥方案，真正意義上做到對(duì)癥治療，提高抗菌效果的同時(shí)還能減少藥不對(duì)癥造成的藥物濫用現(xiàn)象，進(jìn)而減少抗菌藥物使用占比以及費(fèi)用支出[9]。不僅如此，AMS 模式采用以行政部門牽頭、統(tǒng)合各個(gè)部門分工合作的方式提高抗菌藥物的管理水平，將被管理的臨床科室轉(zhuǎn)化為管理一員，加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的合理用藥理念，同時(shí)網(wǎng)絡(luò)信息中心還通過引進(jìn)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)審核醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用情況[10-11]。此外由組長(zhǎng)、感染中心以及醫(yī)務(wù)部牽頭，定期檢查各個(gè)科室的抗菌藥物使用情況，點(diǎn)評(píng)其合理用藥的推動(dòng)進(jìn)程，總結(jié)并分析不合理用藥之處，實(shí)施更新管理方案，進(jìn)一步提高抗菌藥物使用準(zhǔn)確性、合理性，以此保證抗菌效用的最大化治療獲益，進(jìn)而減少抗菌藥物使用情況[12]。

既往研究表明不合理處方是造成藥物使用不當(dāng)、醫(yī)療資源浪費(fèi)的重要原因[13]。本研究通過比較實(shí)施前后抗菌藥使用不合理情況發(fā)現(xiàn)，實(shí)施前用藥劑量不合適、聯(lián)合用藥不合適的占比明顯高于實(shí)施后，說明采用基于循證藥學(xué)的AMS模式能夠推動(dòng)抗菌藥物合理使用。這是因?yàn)楣芾韴F(tuán)隊(duì)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，加強(qiáng)其抗菌藥物合理使用的相關(guān)知識(shí)水平，還通過邀請(qǐng)抗菌藥物使用專家培訓(xùn)臨床醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)一步提高其知識(shí)儲(chǔ)備水平，減少不合理使用抗菌藥物的情況[14-15]。另外用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)還能自動(dòng)審核醫(yī)生所開處方的適應(yīng)癥、劑量以及聯(lián)合用藥的合理性，如若出現(xiàn)不合理用藥還會(huì)自動(dòng)彈跳預(yù)警提示，提醒醫(yī)生進(jìn)行處方審核，在第一時(shí)間預(yù)防處方不合理情況的出現(xiàn)。各個(gè)科室還會(huì)定期自查門診、住院部患者的病歷，總結(jié)其中抗菌藥物的使用情況，分析不合理之處，對(duì)于不合理用藥的情況還會(huì)實(shí)施懲罰制度，對(duì)臨床醫(yī)師起到進(jìn)一步警醒作用，促進(jìn)合理用藥的開展[16-17]。

研究結(jié)果還顯示實(shí)施基于循證藥學(xué)的AMS 模式有助于降低抗菌藥物的使用強(qiáng)度，分析是因循證藥學(xué)為合理用藥提供有效性的證據(jù)支持，AMS 模式保證醫(yī)院多部門協(xié)調(diào)運(yùn)作，為推動(dòng)循證藥學(xué)合理使用奠定制度保證，因此實(shí)施后抗菌藥物的使用強(qiáng)度大幅降低。但是抗菌藥物管理是一項(xiàng)長(zhǎng)效投入，需要大量專業(yè)人才團(tuán)隊(duì)，因此醫(yī)院需在后續(xù)工作中加強(qiáng)管理團(tuán)隊(duì)繼續(xù)教育，完善監(jiān)督機(jī)制的同時(shí)還需建立更為全面的信息交流平臺(tái)，進(jìn)一步夯實(shí)抗菌藥物合理用藥管理基礎(chǔ)。

綜上所述，基于循證藥學(xué)的AMS 模式有助于降低抗菌藥物使用占比，推動(dòng)合理用藥進(jìn)程，為臨床用藥安全性提供保障。