眼科非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)構(gòu)建與應(yīng)用研究

□ 王靜 WANG Jing 陳曉蒙 CHEN Xiao-meng 宋梓菱 SONG Zi-ling 沈媛媛 SHEN Yuan-yuan 姚鑫 YAO Xin周奕博 ZHOU Yi-bo 黃小瓊 HUANG Xiao-qiong

非計(jì)劃再次手術(shù)率是指因各種原因?qū)е禄颊呤中g(shù)后需進(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)占同期患者手術(shù)總例數(shù)的比例[1]，是醫(yī)療質(zhì)量安全的重要指標(biāo)之一。2022年國(guó)家衛(wèi)生健康委將該項(xiàng)指標(biāo)列入國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之一[2]；2023年8月國(guó)家衛(wèi)生健康委最新印發(fā)的《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案(2023—2025年)》也將非計(jì)劃再次手術(shù)率不高于1.8‰作為2023—2025年行動(dòng)目標(biāo)。非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，造成患者身心痛苦[3]。研究表明，建立信息化、智能化的非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)管方法能夠有效降低非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率[4]，減少漏報(bào)率，提高主動(dòng)上報(bào)率[5]。目前，國(guó)內(nèi)少見(jiàn)眼科非計(jì)劃再次手術(shù)較好的監(jiān)管系統(tǒng)和監(jiān)管方法報(bào)道，多數(shù)仍依賴臨床上報(bào)的被動(dòng)監(jiān)測(cè)和借助病案系統(tǒng)開(kāi)展人工監(jiān)測(cè)[6]。眼科手術(shù)量大、日間手術(shù)占比高，周轉(zhuǎn)率快，僅依靠人工監(jiān)測(cè)較為困難。因此，本研究依托醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)構(gòu)建眼科非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)，聚焦眼科非計(jì)劃再次手術(shù)信息監(jiān)管，在降低眼科非計(jì)劃再次手術(shù)率和漏報(bào)率方面取得了良好效果。

研究方法

1.構(gòu)建非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)。醫(yī)院成立由信息中心工程師、臨床醫(yī)師、質(zhì)控辦和醫(yī)務(wù)處、手術(shù)室等組成的聯(lián)動(dòng)干預(yù)小組，經(jīng)過(guò)多輪頭腦風(fēng)暴討論，依托HIS 研發(fā)了非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了非計(jì)劃再次手術(shù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和報(bào)告。該系統(tǒng)具有上報(bào)、審核、自動(dòng)實(shí)時(shí)監(jiān)管、數(shù)據(jù)收集、預(yù)警提醒、流程閉環(huán)監(jiān)管等特點(diǎn)。系統(tǒng)收集信息內(nèi)容經(jīng)專家咨詢、文獻(xiàn)檢索、其它醫(yī)院調(diào)研后形成，包括：(1)患者基本信息；(2)入院時(shí)間及診斷；(3)首次眼科手術(shù)時(shí)間；(4)首次手術(shù)情況(醫(yī)師資格、手術(shù)名稱、手術(shù)切口、眼科手術(shù)級(jí)別、術(shù)前準(zhǔn)備情況、三級(jí)醫(yī)師查房、患者知情告知等)；(5)再次手術(shù)時(shí)間；(6)再次手術(shù)原因分析及整改措施；(7)再次手術(shù)后患者情況。2022年2月系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，系統(tǒng)運(yùn)行前針對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行了非計(jì)劃再次手術(shù)的管理制度、醫(yī)師上報(bào)流程、整改流程以及系統(tǒng)使用進(jìn)行了培訓(xùn)。

2.制定非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)控監(jiān)管流程。質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)構(gòu)建的同時(shí)，醫(yī)院同步制定了非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)控監(jiān)管流程，當(dāng)醫(yī)師在系統(tǒng)上傳手術(shù)通知單時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控，如識(shí)別出患者31 天內(nèi)為同眼再次手術(shù)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送如下信息：

彈窗提醒醫(yī)生選擇是否為非計(jì)劃再次手術(shù)，若不是，則繼續(xù)手術(shù)準(zhǔn)備步驟；若是，填寫再次手術(shù)原因，選擇手術(shù)類型，再由中心/?？浦魅位蜥t(yī)務(wù)處審批，審批通過(guò)后才能繼續(xù)手術(shù)步驟。術(shù)后由主刀醫(yī)生補(bǔ)充填寫再次手術(shù)的原因分析、整改措施和患者術(shù)后情況。當(dāng)醫(yī)師操作不當(dāng)、與系統(tǒng)設(shè)定規(guī)則有出入或強(qiáng)制將非計(jì)劃再次手術(shù)判定為正常手術(shù)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)預(yù)警并提示給醫(yī)生。

系統(tǒng)識(shí)別、確認(rèn)非計(jì)劃再次手術(shù)后，會(huì)將信息發(fā)送至質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦監(jiān)管是否有漏報(bào)，若有漏報(bào)，則退回給醫(yī)生補(bǔ)填非計(jì)劃再次手術(shù)信息；質(zhì)控辦每月對(duì)全院非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行審核和監(jiān)管，將匯總信息反饋給科室，由科室組織全科討論、整改，起到警示、改進(jìn)的作用?；颊邔?shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)后，主刀醫(yī)生密切隨訪追蹤患者情況至少3 個(gè)月，并由質(zhì)控辦對(duì)患者院后隨訪情況進(jìn)行核查，并調(diào)查患者滿意度。詳細(xì)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)流程如圖1。

圖 1 眼科非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)管流程

3.建立眼科特色的閉環(huán)持續(xù)改進(jìn)體系。非計(jì)劃再次手術(shù)管理的核心為分析個(gè)案、查找原因、吸取教訓(xùn)、持續(xù)改進(jìn)，避免類似情況反復(fù)發(fā)生[7]。課題組通過(guò)循證分析、專家論證，對(duì)醫(yī)院各臨床科室的計(jì)劃內(nèi)再次手術(shù)與計(jì)劃外再次手術(shù)進(jìn)行了分類匯總，明確了67 個(gè)眼科手術(shù)類別，共121 種非計(jì)劃再次手術(shù)判定標(biāo)準(zhǔn)及非計(jì)劃再次手術(shù)的界定范圍。此外，結(jié)合分類管理，針對(duì)不同發(fā)病率的病種、術(shù)式與原因采取不同的監(jiān)管模式。除了系統(tǒng)設(shè)置的自動(dòng)識(shí)別、彈窗提醒、各級(jí)審批監(jiān)管外，質(zhì)控辦每月月初將非計(jì)劃再次手術(shù)病例反饋給各臨床科室，要求其將病例提交科室月度醫(yī)療質(zhì)量與安全小組會(huì)討論，對(duì)問(wèn)題逐條分析、整改，梳理眼科各病種圍手術(shù)期質(zhì)量管理工作要點(diǎn)，將整改的內(nèi)容、流程、術(shù)式整理上報(bào)。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)。將2021年3月—2022年1月系統(tǒng)運(yùn)行前與2022年2月—12月系統(tǒng)運(yùn)行后的非計(jì)劃再次手術(shù)率、漏報(bào)率進(jìn)行比較。本研究非計(jì)劃再次手術(shù)率是指術(shù)后31 天內(nèi)因前次手術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥或其他不良結(jié)果而導(dǎo)致患者需重返手術(shù)室行計(jì)劃外再次手術(shù)發(fā)生例數(shù)占同期患者手術(shù)總例數(shù)的比例[1]?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)” 漏報(bào)率是指：醫(yī)師漏報(bào)例數(shù)占同期內(nèi)非計(jì)劃再次手術(shù)總例數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

5.統(tǒng)計(jì)分析方法。相關(guān)資料先錄入Excel 表格，用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率和構(gòu)成比表示，卡方檢驗(yàn)p＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基本情況。2021年3月1 日—2022年12月31 日，醫(yī)院59920 例住院手術(shù)患者中發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)117 例。其中男性患者65 例，女性患者52 例，年齡范圍5 ～89歲，平均年齡53 歲。以41 ～65 歲年齡組最多，共69 例，占42.7%。其次是66 歲及以上年齡組38 例，占32.5%，18 ～40 歲和小于18 歲的分別為20 例和9 例，分別占17.1%和7.7%。見(jiàn)表1。

表1 非計(jì)劃再次手術(shù)患者基本情況

2.系統(tǒng)監(jiān)管前后非計(jì)劃再次手術(shù)率的比較。系統(tǒng)監(jiān)管前11 個(gè)月非計(jì)劃再次手術(shù)率0.25%，系統(tǒng)運(yùn)行后11 個(gè)月非計(jì)劃再次手術(shù)率為0.14%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=10.031，p＜0.01，見(jiàn)表2。

表2 系統(tǒng)監(jiān)管前后非計(jì)劃再次手術(shù)率

3.系統(tǒng)監(jiān)管前后非計(jì)劃再次手術(shù)漏報(bào)率的比較。系統(tǒng)監(jiān)管前11 個(gè)月非計(jì)劃再次手術(shù)漏報(bào)率為24.67%，系統(tǒng)運(yùn)行后11 個(gè)月非計(jì)劃再次手術(shù)漏報(bào)率5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=6.920，p＜0.01，見(jiàn)表3。

表3 系統(tǒng)監(jiān)管前后非計(jì)劃再次手術(shù)漏報(bào)率

討論

1.質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)有效降低眼科非計(jì)劃再次手術(shù)率。眼科大部分手術(shù)相對(duì)綜合醫(yī)院的手術(shù)而言術(shù)式簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快，傳統(tǒng)的手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)如圍手術(shù)期死亡率、麻醉并發(fā)癥、手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)不能完全有效和敏感反應(yīng)眼科手術(shù)質(zhì)量，而非計(jì)劃再次手術(shù)率是眼科有效的手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一[8-9]。本研究通過(guò)建立信息化、智能化的質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)，同步制定了醫(yī)師上報(bào)、審批、預(yù)警、監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化流程，質(zhì)控辦每月度將非計(jì)劃再次手術(shù)事件反饋給科室，每季度進(jìn)行安全質(zhì)量指標(biāo)分析，季度和年度按照發(fā)生術(shù)式、病種、頻發(fā)人員等因素開(kāi)展針對(duì)性分析，向醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)匯報(bào)，委員們針對(duì)制度、醫(yī)師的技術(shù)成長(zhǎng)提出建設(shè)性的建議并進(jìn)行院科兩級(jí)整改提升。研究表明，低年資住院醫(yī)師手術(shù)是眼科非計(jì)劃再次手術(shù)的危險(xiǎn)因素[10]，因此醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)師的手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)手術(shù)再授權(quán)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，將相關(guān)指標(biāo)納入科主任和團(tuán)隊(duì)的考核目標(biāo)，有效地將非計(jì)劃再次手術(shù)率從0.25%下降為0.14%(χ2=10.031，p＜0.01)，從而提高手術(shù)質(zhì)量，降低手術(shù)安全隱患，有效提前實(shí)現(xiàn)和落實(shí)了國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案(2023—2025年)》中的非計(jì)劃再次手術(shù)率不高于1.8‰的行動(dòng)目標(biāo)。

2.質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)有效降低眼科非計(jì)劃再次手術(shù)漏報(bào)率。由于眼科手術(shù)量大、節(jié)奏快，且眼科較多為復(fù)合手術(shù)，計(jì)劃外再次手術(shù)識(shí)別困難，容易存在科室瞞報(bào)、漏報(bào)等現(xiàn)象，僅依靠臨床醫(yī)師的主動(dòng)上報(bào)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)具有早期自動(dòng)識(shí)別再次手術(shù)功能，將非計(jì)劃再次手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)管節(jié)點(diǎn)提前，且在質(zhì)控辦系統(tǒng)監(jiān)管環(huán)節(jié)設(shè)有專人審核，人工再次判別，監(jiān)管、督促提醒功能。此外，全院對(duì)各臨床科室的計(jì)劃內(nèi)再次手術(shù)與計(jì)劃外再次手術(shù)進(jìn)行了術(shù)式與原因的分類與界定，并對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。研究表明，通過(guò)系統(tǒng)有效提升了計(jì)劃外再次手術(shù)事件填報(bào)、審批效率[11]，同時(shí)結(jié)合閉環(huán)監(jiān)管、規(guī)范培訓(xùn)等一系列措施，有效將非計(jì)劃再次手術(shù)漏報(bào)率從24.67%降至5%(χ2=6.920，p＜0.01)，減少了醫(yī)師瞞報(bào)、漏報(bào)的現(xiàn)象發(fā)生。

3.眼科非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)創(chuàng)新點(diǎn)和展望

3.1 增設(shè)眼科非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能是預(yù)防漏報(bào)和瞞報(bào)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。目前，質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)做到了術(shù)前審批、預(yù)警提醒、事后質(zhì)控，取得了預(yù)期效果。研究表明，在手術(shù)管理系統(tǒng)中增設(shè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能能夠提高臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與工作效率[12]。本系統(tǒng)已經(jīng)根據(jù)眼科不同病種、不同術(shù)式的臨床特征增設(shè)了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提示，預(yù)測(cè)手術(shù)患者非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行自動(dòng)篩選、彈框提醒醫(yī)生和質(zhì)量監(jiān)控部門，并推送針對(duì)性規(guī)避措施，消除風(fēng)險(xiǎn)隱患，降低非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 設(shè)置自動(dòng)化數(shù)據(jù)采集與可視化分析提高監(jiān)管效能。非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)管關(guān)鍵在于數(shù)據(jù)收集，收集到的數(shù)據(jù)是開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)、原因分析、持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)。眼科手術(shù)量大，數(shù)據(jù)多，人工篩選效率低，數(shù)據(jù)篩選時(shí)左右眼易出錯(cuò)。以往均通過(guò)Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析生成圖表，但效率較為低下[13]。本系統(tǒng)利用Echart 可視化技術(shù)提供交互、直觀生動(dòng)的數(shù)據(jù)圖表分析服務(wù)，便于進(jìn)行數(shù)據(jù)的橫向與縱向分析，便于提高科室和管理部門的工作效率。

3.3 實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)交互，進(jìn)一步改進(jìn)眼科圍手術(shù)期全面信息系統(tǒng)監(jiān)管。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的智慧化建設(shè)熱潮，各醫(yī)院搭建了眾多圍手術(shù)期質(zhì)量管理信息化平臺(tái)并取得了一定的效果，但各大醫(yī)院較常見(jiàn)是各系統(tǒng)相對(duì)孤立，不能充分整合與利用信息資源[14]，為有效解決此類問(wèn)題，在范偉等人[15]的研究中，通過(guò)整合現(xiàn)有手術(shù)管理系統(tǒng)如手術(shù)分級(jí)授權(quán)系統(tǒng)、手術(shù)排程系統(tǒng)、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理系統(tǒng)等，建立了信息化手術(shù)醫(yī)師庫(kù)，使非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率降低了0.02%。高齡患者的手術(shù)安全受到廣泛重視，已有專門針對(duì)高齡患者設(shè)計(jì)的圍手術(shù)期系統(tǒng)，并與院內(nèi)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)交互采集，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。未來(lái)可進(jìn)一步將非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)與其他信息管理系統(tǒng)進(jìn)一步整合，構(gòu)建鏈系交互和專屬于眼科個(gè)性化圍手術(shù)期信息系統(tǒng)。

小結(jié)

通過(guò)構(gòu)建非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，建立眼科非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)流程，通過(guò)設(shè)置眼科非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能，自動(dòng)化數(shù)據(jù)采集與可視化跟蹤分析對(duì)計(jì)劃外再次手術(shù)事件進(jìn)行原因分析，不斷持續(xù)改進(jìn)，能夠有效降低眼科非計(jì)劃再次手術(shù)率，杜絕漏報(bào)和瞞報(bào)。未來(lái)在建立鏈系交互和專屬于眼科個(gè)性化圍手術(shù)期全面信息系統(tǒng)方面仍需持續(xù)努力。