運(yùn)用價值流分析實(shí)現(xiàn)急診救治零跑動的實(shí)踐與探討

□ 李萍 LI Ping 何賢君 HE Xian-jun 陳維敏 CHEN Wei-min 楊鵬 YANG Peng 戴贏 DAI Ying 陳鵬 CHEN Peng

急危重癥急救能力是醫(yī)院急救服務(wù)的重要指標(biāo)，直接關(guān)系到患者的生命安全和健康。為了提高急危重癥救治的效果，醫(yī)院需要構(gòu)建急危重癥救治體系[1-2]，確保從患者入院到治療的時間最短，實(shí)現(xiàn)急救時間的“零浪費(fèi)”。為了進(jìn)一步優(yōu)化急救流程，縮短急診搶救等待時間，許多醫(yī)院采用了綠通策略，為急危重癥患者提供快速、高效的診療服務(wù)。然而，在實(shí)際工作中，搶救區(qū)仍會有非綠通患者，針對這一問題，我院急診科利用價值流分析方法，對急診科診療過程中的時間浪費(fèi)進(jìn)行了剖析，發(fā)現(xiàn)急診科診療過程中存在無效的時間和資源浪費(fèi)，如患者等待時間、信息傳遞延遲、輔助檢查排隊(duì)等。這些問題嚴(yán)重影響了急診科的運(yùn)行效率，也增加了醫(yī)患雙方的無效時間浪費(fèi)。為此，醫(yī)院對急診科的診療流程進(jìn)行優(yōu)化，減少不必要的環(huán)節(jié)和等待時間。采用先診療后付費(fèi)、輔助檢查直接到檢、物流傳送等方式，為非綠通患者提供更加高效和便捷的診療服務(wù)。

資料與方法

1.研究對象。以2020年7月至2022年6月恩澤醫(yī)院急診接診患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)搶救區(qū)非綠通患者；(2)診療涵蓋急診診療、檢驗(yàn)、CT 檢查、?？茣\、用藥、住院診療環(huán)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情變化轉(zhuǎn)入紅區(qū)急救；(2)二次及以上查CT 或涵蓋外出B 超等檢查；(3)急診手術(shù)；(4)無家屬陪伴患者。2021年1月至7月為流程改進(jìn)階段。采用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行抽樣，2020年7月至2020年12月隨機(jī)追蹤的100 例納入優(yōu)化前組，2021年7月至2022年6月隨機(jī)追蹤的100 例患者納入優(yōu)化后組。

2.方法

2.1 優(yōu)化前的急診非綠通患者診療流程。調(diào)研者追蹤患者、患者家屬、醫(yī)護(hù)人員診療的各個環(huán)節(jié)，記錄診療步驟及每個步驟環(huán)節(jié)完成的有效時間(process or processing time，P/T)、環(huán)節(jié)完成的流程時間(lead time，L/T)即有效時間及等待時間之和、完成準(zhǔn)確率(percent of complete and accuracy C/A)等。繪制的價值流程圖如圖1。

圖1 優(yōu)化前非綠通患者診療價值流程

2.2 診療流程整改。根據(jù)調(diào)研、追蹤及圖1 觀察到的浪費(fèi)點(diǎn)，采用ECRS 分析法[ 取消(eliminate)、合并(combine)、調(diào)整順序(rearrange)、簡化(simplify)]進(jìn)行優(yōu)化，見表1。

表1 優(yōu)化前急診診療過程缺陷分析

針對患者家屬反復(fù)走動、醫(yī)方反復(fù)被詢問打擾、藥房反復(fù)走動取藥等問題，構(gòu)建以搶救區(qū)患者為中心的信息物流系統(tǒng)，見圖2，具體整改措施如下：(1)付款：搶救區(qū)就診實(shí)施“先診療后付費(fèi)”模式，常規(guī)開通一定的信用額，檢驗(yàn)檢查、用藥、治療等收費(fèi)項(xiàng)目搶救區(qū)直接計(jì)費(fèi)，同時增加預(yù)存和床邊結(jié)算功能。在急診搶救區(qū)治療結(jié)束后可直接用支付寶、微信進(jìn)行結(jié)算，避免排隊(duì)掛號、反復(fù)多次排隊(duì)付款。(2)檢驗(yàn)：檢驗(yàn)費(fèi)用結(jié)算后，護(hù)士站直接打印檢驗(yàn)條碼，采集標(biāo)本后通過氣流傳送系統(tǒng)送檢驗(yàn)科。特殊檢查項(xiàng)目：腦卒中、胸痛、創(chuàng)傷等檢驗(yàn)標(biāo)簽打包送出后檢驗(yàn)科接收區(qū)電腦會提示，當(dāng)標(biāo)本超過5 分鐘未送達(dá)到檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科會電話聯(lián)系急診。(3)CT 檢查：急診CT 開單結(jié)算后申請單可直接打印，I、II 級直接插入到當(dāng)前檢查列表的第一個，置頂顯示到患者做檢查為止，III 級直接插入到檢查列表第6 位。急診放射排隊(duì)顯示同步在急診科搶救區(qū)顯示，III 級患者排到第三位會語音提示可以送檢。(4)用藥：搶救區(qū)醫(yī)師開藥物醫(yī)囑，護(hù)理人員審核后可以直接打印藥物條碼，搶救區(qū)備用藥物使用，配藥和用藥執(zhí)行均采用PDA 掃碼確保用藥安全，結(jié)算后觸發(fā)病區(qū)藥房直接打單，半小時通過氣流、物流傳送系統(tǒng)將藥物送至急診搶救室。(5)住院辦理：醫(yī)師提交住院申請，搶救區(qū)護(hù)士站直接可以辦理住院。

圖2 急診科醫(yī)護(hù)信息系統(tǒng)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖

2.3 優(yōu)化后急診非綠通患者診療流程。優(yōu)化后患方在通過微信等支付平臺預(yù)存費(fèi)用以及依托圖3 所示的信息、物流傳輸系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)除CT 檢查外，費(fèi)用結(jié)算、藥物使用、檢驗(yàn)檢查、住院等環(huán)節(jié)均在搶救區(qū)完成。

圖3 優(yōu)化后非綠通患者診療價值流程

3.評價指標(biāo)。優(yōu)化前后患者用藥時間(醫(yī)師開醫(yī)囑完畢至患者用藥時間)、CT 時間(醫(yī)師開CT 檢查單至CT 到檢時間)、檢驗(yàn)時間(醫(yī)師開檢查單至檢驗(yàn)科接收標(biāo)本時間)、患者/家屬/醫(yī)務(wù)人員總流程時間及有效時間、患者家屬跑動次數(shù)、醫(yī)患接觸次數(shù)及患者滿意度。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用Kolmogorov-Smirnov 法對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和(或)百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

優(yōu)化后患者用藥時間、CT 時間、檢驗(yàn)時間、流程LT均較優(yōu)化前縮短，時間有效率高于優(yōu)化前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，流程PT 優(yōu)化前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；醫(yī)護(hù)人員流程PT、流程LT 均較優(yōu)化前縮短，時間有效率高于優(yōu)化前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；信息化管理代替家屬跑動，家屬跑動次數(shù)從6 次降為0 次；醫(yī)護(hù)接觸次數(shù)較優(yōu)化前下降，患者滿意度均較優(yōu)化前升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，詳見表2。

表2 優(yōu)化前后醫(yī)患雙方診療耗時指標(biāo)對比

討論

急診醫(yī)學(xué)是時效性極強(qiáng)的學(xué)科，從起病至確切的救治時間與患者預(yù)后相關(guān)[3]。如何盡可能地減少急危重癥救治急救時間的浪費(fèi)一直是討論重點(diǎn)[4-5]，但對醫(yī)護(hù)人員工作效率、患者家屬行為效率缺乏相關(guān)研究。本研究中患者家屬在診療過程中反復(fù)排隊(duì)等待高達(dá)6 次，患者診療過程中醫(yī)患接觸次數(shù)中位數(shù)為10 次，醫(yī)護(hù)人員工作時反復(fù)被詢問地點(diǎn)、催促等與醫(yī)療不相關(guān)的事宜所干擾，說明優(yōu)化前的醫(yī)患雙方工作效率均不理想。

優(yōu)化前傳統(tǒng)非綠通患者診療的流程與普通門診診療模式相似，每位患者來院就診至少需要經(jīng)歷一次“掛號—就診—繳費(fèi)—輔助檢查—開處方—繳費(fèi)—取藥”的循環(huán)，每個環(huán)節(jié)均需排隊(duì)，這種就診流程存在著嚴(yán)重的“三長一短”現(xiàn)象，即急診患者繳費(fèi)、排隊(duì)等無效移動和等待時間長，而實(shí)際有效的看病時間很短[6]。本研究利用價值流分析，患者診療過程總耗時平均90.23 分鐘，患者及家屬時間利用率僅為32.48%、21.87%，與報(bào)道的情況相似。另外本研究中，醫(yī)護(hù)人員被動地被家屬反復(fù)打擾，診療耗時52.31 分鐘，有效率為67.21%。

目前較少涉及急診醫(yī)患雙方救治效率的研究，蔡偉文等[7]在急診搶救區(qū)域?qū)嵤跋仍\療后結(jié)算”的救治模式，檢驗(yàn)時間、用藥時間縮短33.4%、46.4%。陳建萍等[8]采用多學(xué)科會診、先診療后結(jié)算等精益化管理手段，急診滯留時間較前縮短。研究結(jié)果與本研究的結(jié)果相似，用藥時間從35.73 分鐘下降至12.13 分鐘，CT 時間從59.13 分鐘縮短至35.14 分鐘，檢驗(yàn)時間從37.12 分鐘下降至22.56 分鐘。本研究通過現(xiàn)場調(diào)研，發(fā)現(xiàn)無效的等待時間集中在家屬反復(fù)排隊(duì)及等待，重點(diǎn)整改在于將付費(fèi)、藥物送檢、CT 等預(yù)約等通過信息系統(tǒng)集中到急救區(qū)域。由信息系統(tǒng)完成先診療后付費(fèi)、預(yù)存結(jié)算、自動預(yù)約等，預(yù)約信息投屏在急救區(qū)域屏幕，實(shí)現(xiàn)患者家屬零跑動?；颊呒覍贌o效等待時間降低為0分鐘，也直接避免了反復(fù)詢問地點(diǎn)等與醫(yī)療無關(guān)事宜對醫(yī)護(hù)人員的打擾，間接縮短了醫(yī)護(hù)的診療時間。下一步改進(jìn)點(diǎn)：急診患者診療環(huán)節(jié)可視化，診療超時提醒；信息系統(tǒng)自動收集診療環(huán)節(jié)各個時間節(jié)點(diǎn)，形成閉環(huán)式管理。

總之，針對急危重癥急救能力這一醫(yī)院急救服務(wù)的重要指標(biāo)，我院急診科通過價值流分析、精益管理和信息化管理等方式，優(yōu)化了急診診療流程，提高了運(yùn)行效率，降低了醫(yī)患雙方的無效浪費(fèi)。這些措施的實(shí)施不僅有助于提升急危重癥救治的效果，也為醫(yī)院急救服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展提供了有力支持。