她的病癥，“不典型”

雪竹

如果女性心臟病發(fā)作的方式不同于男性發(fā)作的常見方式，女性患者就容易被誤診、漏診。以男性為模板，讓女性承擔(dān)了不必要的健康風(fēng)險。

非典型

診室的門打開，一輛輪椅被推進來，胡芳芳被叫到門外。主任告訴她，她媽媽很可能是心肌梗死，情況危急，要馬上轉(zhuǎn)到急診。

胡芳芳的第一反應(yīng)是“難以置信”。她帶媽媽來醫(yī)院看的是消化科，和她交代病情的是消化科主任。怎么會是心臟出現(xiàn)問題？

她媽媽身體開始在年初出現(xiàn)狀況，先是頭暈，接著連續(xù)幾天胃脹氣，打嗝不停。她到某三甲醫(yī)院為媽媽預(yù)約了胃腸鏡和核磁共振檢查，還沒等到做檢查，一天晚上，她媽媽的狀況進一步惡化，胸口疼、拉肚子、嘔吐，冷汗把睡衣都浸濕了。

挨到第二天早上，胡芳芳帶媽媽去另一家醫(yī)院做檢查，掛的還是消化科，碰巧接診的是消化科主任。主任問診后，沒有讓她媽媽去做胃腸鏡檢查，而是讓護士推來做心電圖的儀器。

胡芳芳說，媽媽之前體檢，心電圖從未出現(xiàn)過異常。媽媽胸疼，是“胸口中間疼”“食管疼”，不是左胸口疼或者左上臂疼——這被認為是心肌梗死發(fā)作的典型癥狀。確切地說，是男性心肌梗死發(fā)作的典型癥狀。

一個已經(jīng)有定論但還沒被充分了解的事實是，當(dāng)冠心病發(fā)作時，女性更可能感受到一種模糊的疼痛，而非像男性那樣感到“壓榨性疼痛”“有人站在胸口上”。有的女性感受到的不是疼痛，而是胸悶。女性的疼痛位置更多樣，會背疼、胃疼、牙疼……同時，相較于男性，女性更可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、氣短、乏力等伴隨癥狀。

胡芳芳慶幸這次遇到的醫(yī)生識別出了媽媽的心臟問題。如果像上次一樣被轉(zhuǎn)到其他科室或者排隊等著做檢查，后果將不堪設(shè)想。

急診科的醫(yī)生相對而言警惕性更高。醫(yī)院里“急診”字樣旁邊經(jīng)常會出現(xiàn)的“胸痛中心”，就是為了讓心肌梗死患者在120分鐘黃金救治時間內(nèi)得到搶救而建立的綠色通道。

在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院的胸痛中心，張鶴醫(yī)生曾遇到一名癥狀非常不典型的心梗患者。那名女性患者50多歲，來急診時主要癥狀是精神淡漠。她不吵不鬧不喊疼，神志清醒，只是不理人。白天還和家人有說有笑，到了晚上一句話都懶得說。家人以為她精神出了問題，張鶴也考慮過先讓患者去神經(jīng)科排查腦血管疾病。

幸好，根據(jù)胸痛中心的規(guī)定，高危人群一定要做心電圖檢查排除潛在風(fēng)險?，F(xiàn)在心梗年輕化趨勢日益嚴(yán)重，最新的標(biāo)準(zhǔn)建議男性30歲以上、女性40歲以上做心電圖檢查。

心電圖結(jié)果一出來，是STEMI型心肌梗死（心肌梗死最危險的類型）?；颊甙滋熳鲲垥r覺得胸悶，在沙發(fā)上休息了很長時間，可家人都沒在意。對操勞家務(wù)的女性而言，疲勞、乏力、呼吸不暢都是再“正?！辈贿^的體驗。

然而，胸痛中心的建立并沒有彌補男女之間的不平等。2023年，一項涉及全國超過100萬名急性冠脈綜合征患者的大數(shù)據(jù)分析顯示，醫(yī)院的胸痛中心通過認證前，女性的院內(nèi)死亡率比男性高42.1%；通過認證后，女性的院內(nèi)死亡率比男性高38.9%。

單從生理因素看，女性心臟病發(fā)病平均年齡較大，罹患高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的比例較高。為了避免并發(fā)癥，醫(yī)生在治療時會束手束腳，但這些不足以解釋兩性之間為何有如此巨大的死亡率差異。

一條生命能否被挽救，不止與生理指征有關(guān)。

消失的女性

在網(wǎng)上查“冠心病”的癥狀，其中典型的癥狀是“多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛”的“典型胸痛”，“疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指”。而這些是男性患者的典型癥狀。

首都圖書館的醫(yī)學(xué)區(qū)域有3排內(nèi)科學(xué)的教材。其中一本翻看痕跡較明顯的教材里，關(guān)于急性冠狀動脈綜合征的章節(jié)，提到的3個病例全部是男性，心絞痛發(fā)作的示意圖也是男性。

女性的癥狀不被描述，幾乎不被知曉。

冠狀動脈閉塞20分鐘后就會引發(fā)心肌壞死，6小時后心肌壞死達到高峰。急性心肌梗死患者就醫(yī)時間每延遲1小時，其死亡風(fēng)險便會增加10%。時間真的就是生命。許多女性在心梗發(fā)作1個月之前就開始出現(xiàn)癥狀，甚至有的在心梗發(fā)作4到6個月之前就有癥狀。如果能早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，就有可能阻止心肌梗死的發(fā)生。2023年年末，49歲的新加坡人王秀琴和丈夫來廣州旅游。旅行的最后一天，她突然感到背部肩胛骨周圍鈍鈍作痛，隨后疼痛逐漸蔓延到肩膀，又爬上牙齒、牙齦和下顎。疼痛始終不強烈，就是“壓力痛”“腫痛”?；氐骄频晷菹⒑螅眢w狀況非但沒有好轉(zhuǎn)，她還開始感到惡心、發(fā)冷。

到急診室就診，醫(yī)生初步判斷是勞累過度。王秀琴沒有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，還沒絕經(jīng)，平時不抽煙、不喝酒，作息規(guī)律，飲食清淡。除了偶爾的焦慮，幾乎所有心臟病的風(fēng)險因素都和她不沾邊。謹慎起見，醫(yī)生還是建議她做心電圖檢查，兩次結(jié)果都正常。同時，經(jīng)過兩個多小時的休息，王秀琴的癥狀緩解了不少。她接受了“勞累過度”的診斷，回酒店休息。

回到新加坡后，除了背痛，其他癥狀全消失了。盡管如此，丈夫堅持帶她去心臟科做全面檢查。做了3項檢查，其中心電圖正常，超聲心動圖也正常。然而血液報告顯示，她的肌鈣蛋白指數(shù)比正常水平高了近10倍，這意味著心肌受損，可能存在心肌梗死。

心臟造影手術(shù)中患者是清醒的，王秀琴看到自己心臟最右邊的那條血管像沙漏一樣，中間有一段很細。醫(yī)生告訴她，那條血管被堵了95%，要立刻進行支架手術(shù)。

術(shù)后，她得知自己的心臟不僅有血管狹窄的情況，還存在血管壁出血的情況。心肌梗死是由于血液凝結(jié)形成血塊，致使血管狹窄。

住院期間，王秀琴第一次聽說“隱形心臟病”的概念。顧名思義，其癥狀輕微到被忽略。雖然癥狀不明顯，但隱形心臟病的致死率和普通心臟病的致死率相當(dāng)。隱形心臟病在女性中更常見。

燕特爾綜合征

被譽為科學(xué)革命開創(chuàng)者之一的安德烈·維薩里，于1543年出版人類醫(yī)學(xué)史上第一部解剖學(xué)著作——《人體的構(gòu)造》。書里描畫的骨骼毫無疑問是男性的。從那時起，除了生殖婦科領(lǐng)域，男性就是模板。

女性骨骼的特點直到1750年左右才開始被討論。1829年，解剖學(xué)家約翰·巴克利在描畫男女骨骼時，分別選擇了一種動物來代表男性氣質(zhì)和女性氣質(zhì)。在女性骨骼旁，他畫了一只脖子細長、臀部寬大的鴕鳥；在男性骨骼旁，他畫了一匹馬。

1991年，美國醫(yī)生伯納丁·希利提出一個假設(shè)，她認為醫(yī)學(xué)界存在“燕特爾綜合征”——女性只有當(dāng)自身的臨床癥狀與男性的相似時，才能得到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。

“燕特爾”取自短篇小說《葉希瓦的男學(xué)生燕特爾》。在這個“梁祝＋花木蘭”式的故事里，女主人公燕特爾為了獲得上學(xué)的資格，不得不喬裝打扮成男性。

直到20世紀(jì)90年代，心臟血管狹窄沒超過50%都被認為是良性的，不會對健康產(chǎn)生危害。但WISE（女性缺血綜合征評估）研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀但血管沒有嚴(yán)重阻塞的女性（即血管阻塞程度小于50%），在5年內(nèi)心臟病發(fā)作的概率，是有癥狀但造影顯示阻塞程度為0的女性的2倍，是沒有心臟病癥狀女性的4倍。也就是說，即便血管沒有嚴(yán)重阻塞，同樣有健康隱患，需要治療。

和隱形心臟病一樣，這一情況在女性患者中更常見。根據(jù)WISE研究，在接受過冠脈造影檢查的女性中，約有一半血管沒有嚴(yán)重阻塞；而在男性中，這個比例只有7%～17%。在WISE的影響下，非阻塞性心臟病逐漸得到醫(yī)學(xué)界的認可。

在非阻塞性心臟病的概念被廣泛接受前，心臟病領(lǐng)域曾存在3個矛盾：第一，女性心絞痛的比例比男性高，但患動脈粥樣硬化和冠心病的比例比男性低；第二，出現(xiàn)冠心病癥狀的女性年齡比男性大、風(fēng)險因素比男性多，但造影檢查顯示的血管阻塞程度和范圍比男性小；第三，盡管女性出現(xiàn)冠心病的比例相對較低，但女性的預(yù)后情況比男性差。很顯然，某些重要的信息缺失了。

用WISE研究負責(zé)人諾埃爾·柏瑞·默茨醫(yī)生的話說，心臟病的診斷和治療策略由男人制定，為男人服務(wù)。直到女性開始掌握話語權(quán)，女性更常罹患的疾病才被研究，女性身體常出現(xiàn)的癥狀才受到重視。

伯納丁·希利醫(yī)生在美國國立衛(wèi)生研究院采取的一系列舉措被認為開啟了性別醫(yī)學(xué)的時代。在此之前，女性醫(yī)學(xué)被戲稱為“比基尼醫(yī)學(xué)”，即只研究被比基尼蓋住的兩個部分——胸部和子宮。

慢慢改變

直到今天，女性心臟病患者依舊得不到和男性同等質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

一項涉及國內(nèi)192家醫(yī)院、82196名患者的研究數(shù)據(jù)顯示，女性急性冠脈綜合征患者在院死亡率顯著高于男性。對于STEMI型心肌梗死，女性的死亡率是男性的兩倍多。

針對臨床特征、接受緊急治療與否對數(shù)據(jù)進行校正后，男女患者的死亡率沒有明顯差異，這說明性別本身并不影響急性冠脈綜合征的死亡風(fēng)險，患者的臨床特征及是否接受了緊急治療才是關(guān)鍵。

如今頂級研究機構(gòu)、學(xué)術(shù)期刊都明確要求醫(yī)學(xué)試驗必須囊括女性被試。盡管如此，直到今天，很多藥物的說明書仍不區(qū)分性別，哪怕醫(yī)學(xué)界已經(jīng)明確知曉，藥物的代謝機制在兩性身上并不完全一致，對男性有效的藥物可能對女性效果欠佳，對男性合適的劑量對女性而言可能會超量。

直到2016年，美國心臟協(xié)會才正式發(fā)表第一份針對女性急性心肌梗死的科學(xué)聲明。聲明中稱，女性急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、病理機制、發(fā)病機制均與男性不同。通過和美國心血管醫(yī)生交流，約翰斯·霍普金斯公共衛(wèi)生學(xué)院副研究員趙迪得知，即便是女性患者表現(xiàn)出同男性類似的癥狀，女性也往往更少得到心臟方面的檢查。在心臟病方面，醫(yī)生對老年女性患者的重視程度依舊不如對男性患者的重視程度。

改變在慢慢發(fā)生。

英國醫(yī)生沙恩·E.哈丁在《守護你的心》一書中寫道，在以火為貴的古代，人們認為心臟跳動的目的是溫暖血液。直到17世紀(jì)，英國醫(yī)生威廉·哈維才首次提出血液循環(huán)理論，心臟像一個泵的比喻才出現(xiàn)。這正契合當(dāng)時英國工業(yè)革命的迅猛進程。電器的普及、對電路的理解加深，促進了心臟電生理機制的視覺化進展。如今，研究者通過逐秒分析血液流量來揭示心臟反饋系統(tǒng)的精妙。

社會的每一步發(fā)展都刻印到醫(yī)學(xué)身上。一條生命能否被挽救，和醫(yī)療水平的高低密切相關(guān)。醫(yī)學(xué)進步不僅發(fā)生在實驗室里或手術(shù)臺前，還發(fā)生在日常生活的每一天。趙迪覺得，近10年來，醫(yī)學(xué)界對性別差異、人種差異的重視程度在提高，基金會設(shè)立相關(guān)的專項基金，學(xué)術(shù)期刊也推出?？＿@些都和整個社會對女性權(quán)益的關(guān)注同步變化。

提到給女性患者的建議時，張鶴和趙迪想到的都不是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，而是“女性要在乎自己”。因為這才是根本，很多女性還做不到。

（大浪淘沙摘自微信公眾號“果殼”，本刊節(jié)選）