缺血性腦卒中辨證分型與MRI病變部位相關(guān)性的Meta分析

廖萌，謝明國(guó)

摘要目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)缺血性腦卒中辨證分型與磁共振成像（MRI）病變部位的相關(guān)性，以增進(jìn)對(duì)中醫(yī)辨證分型的客觀理解。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）中所有缺血性腦卒中辨證分型與MRI特征相關(guān)性的研究，篩選符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年6月30日，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取。采用Review Manager 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入9篇文獻(xiàn)，不同缺血性腦卒中中醫(yī)證型的MRI病灶檢出率各有不同。腦葉病灶：氣虛血瘀證與其他證型比較［OR＝3.58，95%CI（1.92，6.65），P＜0.000 1］、風(fēng)痰阻絡(luò)證與其他證型比較［OR＝0.45， 95%CI（0.29，0.79），P＝0.006］差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；基底節(jié)病灶：風(fēng)痰阻絡(luò)證與其他證型比較［OR＝4.08，95%CI（1.96，8.50），P＝0.000 2］、氣虛血瘀證與其他證型比較［OR＝0.25，95%CI（0.11，0.54），P＝0.000 4］、痰熱腑實(shí)證與其他證型比較［OR＝0.27，95%CI（0.14，0.50），P＜0.000 1］、陰虛風(fēng)動(dòng)證與其他證型比較［OR＝0.61， 95%CI（0.39，0.97），P＝0.04］差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腦干病灶：痰熱腑實(shí)證與其他證型比較［OR＝3.04，95%CI（1.79，5.08），P＜0.000 1］、陰虛風(fēng)動(dòng)證與其他證型比較［OR＝2.18，95%CI（1.30，3.66），P＝0.003］差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；小腦病灶：陰虛風(fēng)動(dòng)證與其他證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝2.84，95%CI（1.05，7.71），P＝0.04］；其余證型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型與MRI病變部位具有相關(guān)性，可為臨床缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型提供一定參考，但上述結(jié)果仍需大樣本、多中心進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞缺血性腦卒中；磁共振成像；中醫(yī)辨證；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.007

The Correlation between Dialectical Classification of Ischemic Stroke and MRI Lesion Site： a Meta-analysis

LIAO Meng， XIE Mingguo

College of Medicine and Life Sciences，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， Sichuan， China; Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， Sichuan， China

Corresponding AuthorXIE Mingguo， E-mail： 767030837@qq.com

AbstractObjective：To systematically evaluate the correlation between dialectical classification of ischemic stroke and the lesion site of magnetic resonance imaging（MRI） in order to improve the objective understanding of traditional Chinese medicine（TCM） syndrome differentiation.Methods：All literatures on correlation between ischemic stroke syndrome differentiation and MRI features from CNKI，WanFang Database，VIP Chinese Journal Database and CBM were searched by computer，and literatures meeting the inclusion and exclusion criteria were screened.The search period was from the establishment of the database to June 30，2021，and the literature quality evaluation and data extraction were carried out.Review Manager 5.4 software was used for Meta-analysis.Results：A total of 9 literatures were included，and the detection rates of MRI lesions were different for different? TCM syndrome types of ischemic stroke.Cerebral lobe group：Qi-deficiency and blood-stasis syndrome compared with other syndrome types（OR＝3.58，95%CI 1.92-6.65，P＜0.000 1），and wind-phlegm bstruction syndrome compared with other syndrome types（OR＝0.45，95%CI 0.29-0.79，P＝0.006） had statistical significance.Basal ganglia group：wind-phlegm obstruction syndrome compared with other syndrome types（OR＝4.08，95%CI 1.96-8.50，P＝0.000 2），Qi-deficiency and blood-stasis syndrome with other syndrome types（OR＝0.25，95%CI 0.11-0.54，P＝0.000 4），syndrome of phlegm-heat fu-organs with other syndrome compared with other syndrome types（OR＝0.27，95%CI 0.14-0.50，P＜0.000 1），Yin deficiency wind syndrome compared with other syndrome types（OR＝0.61，95%CI 0.39-0.97，P＝0.04） had statistical significance.Brain stem group：syndrome of phlegm-heat fu-organs with other syndrome compared with other syndrome types（OR＝3.04，95%CI 1.79-5.08，P＜0.000 1），and Yin deficiency wind syndrome compared with other syndrome types（OR＝2.18，95%CI 1.30-3.66，P＝0.003） had statistical significance.In cerebellar group：Yin deficiency wind syndrome compared with other syndrome types（OR＝2.84，95%CI 1.05-7.71，P＝0.04） had statistical significance.Conclusion：The current evidence showed that the TCM syndrome differentiation of ischemic stroke was correlated with the lesion site of MRI，which could provide a certain reference for clinical TCM syndrome differentiation and classification of ischemic stroke，but the above results still needed to be further verified by large samples and multi-center studies

Keywordsischemic stroke; magnetic resonance imaging; traditional Chinese medicine syndrome differentiation; Meta-analysis

腦卒中具有高致殘、高致死率特點(diǎn)，大多數(shù)是由于腦動(dòng)脈阻塞引起的缺血性腦卒中，在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率逐年增高［1］。中醫(yī)學(xué)歷史悠久，講究整體觀念和辨證論治，認(rèn)為缺血性腦卒中多由氣血逆亂、腦脈痹阻所致，治療以平肝息風(fēng)、化痰祛瘀通絡(luò)為主［2］。磁共振成像（MRI）能夠?yàn)橹嗅t(yī)辨證提供科學(xué)、客觀、定量的可視化信息，被認(rèn)為是中醫(yī)四診中望診的延伸。將MRI應(yīng)用于腦卒中辨證分型的研究越來(lái)越多，目前結(jié)論不一致。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)近年來(lái)缺血性腦卒中辨證分型與病變部位的相關(guān)性，以期增進(jìn)對(duì)中醫(yī)辨證的理解，給未來(lái)中醫(yī)藥的診斷與治療提供臨床參考。

1資料與方法

1.1檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年6月30日，輔以追溯參考文獻(xiàn)避免漏查。檢索詞為：“缺血性腦卒中”“腦梗死”“中風(fēng)”“中醫(yī)證型”“中醫(yī)分型”“中經(jīng)絡(luò)”“辨證”“MRI”“影像”。鑒于中醫(yī)研究的特殊性，僅檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1）中醫(yī)師臨床診斷為急性缺血性腦卒中，病程在14 d內(nèi)；2）經(jīng)MRI檢查有確定的缺血性腦卒中病變；3）有明確的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，若證型名稱表述不完全相同，能夠再歸納統(tǒng)一；4）對(duì)缺血性腦卒中病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型及病變發(fā)生部位相關(guān)性研究的期刊論文。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

1）各中醫(yī)證型不能重新歸納統(tǒng)一名稱的研究；2）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、會(huì)議論文和學(xué)位論文；3）不能提取完整原始數(shù)據(jù)。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取相應(yīng)資料，如第一作者、研究時(shí)間和地區(qū)、辨證標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)分型及其病灶發(fā)生部位和數(shù)目。交叉核對(duì)，出現(xiàn)分歧時(shí)通過(guò)討論達(dá)成一致或請(qǐng)第3名研究人員判定。若各研究對(duì)于病灶發(fā)生部位的統(tǒng)計(jì)不完全一致，本研究將其歸納為腦葉（含額葉、顳葉、頂葉、枕葉、放射冠及半卵圓中心）、基底節(jié)區(qū)（含基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦）、腦干、小腦。胼胝體發(fā)生梗死概率低、臨床癥狀復(fù)雜且易誤診［3］，本Meta分析中僅1項(xiàng)研究［4］統(tǒng)計(jì)胼胝體病灶，故此項(xiàng)分析不納入本次統(tǒng)計(jì)中。

1.5納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。缺血性腦卒中中醫(yī)證型與MRI檢查病灶部位分布的相關(guān)性研究為橫斷面設(shè)計(jì)或病例對(duì)照設(shè)計(jì)，類似于診斷試驗(yàn)。因此，參照周小青等［5］冠心病中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈造影相關(guān)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，結(jié)合診斷性研究（診斷試驗(yàn)）的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS）、QUADAS-2和紐卡斯?fàn)?渥太華量表（the Newcastle-OttawaScale，NOS）質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，以下列條目進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：1）納入病例是否為隨機(jī)病例或連續(xù)性病例；2）是否清楚描述病例納入標(biāo)準(zhǔn)；3）判斷中醫(yī)證型的醫(yī)師是否不知道MRI結(jié)果；4）為保證客觀性，中醫(yī)證型的判斷是否多人參與；5）判斷MRI結(jié)果的醫(yī)師是否不知道中醫(yī)證型的判斷結(jié)果；6）是否清楚描述MRI結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)；7）為保證目標(biāo)疾病的病情不會(huì)改變，中醫(yī)證型和MRI檢查間隔時(shí)間是否夠短；8）是否為前瞻性設(shè)計(jì)。分別以“是”“不清楚”“否”3個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)以上8個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Review Manager 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算缺血性腦卒中不同中醫(yī)證型在不同部位病變檢出率及其95%置信區(qū)間（CI）。采用χ2? 檢驗(yàn)對(duì)研究結(jié)果間的異質(zhì)性進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.10，若P≥0.1，I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索流程與結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得相關(guān)文獻(xiàn)613篇，使用EndNote X9.1軟件對(duì)文獻(xiàn)查重，剔除重復(fù)文獻(xiàn)87篇，然后通過(guò)閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，剔除與主題不相關(guān)文獻(xiàn)，再閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最終得到符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)9篇［4，6-13］。詳見圖1。

2.2納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1，納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

2.3Meta分析

2.3.1梗死病灶位于腦葉

缺血性腦卒中病人不同中醫(yī)證型的MRI腦葉病灶檢出率比較，氣虛血瘀證比其他證型的腦葉病灶檢出率更高，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝3.58，95%CI（1.92，6.65），P＜0.000 1］；風(fēng)痰阻絡(luò)證比其他證型腦葉檢出率更低，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.45，95%CI（0.29，0.79），P＝0.006］；肝陽(yáng)暴亢證、痰熱腑實(shí)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證分別與其他證型比較腦葉病灶檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各中醫(yī)證型與病變部位MRI病灶檢出率的Meta分析結(jié)果見表3。

2.3.2梗死病灶位于基底節(jié)

缺血性腦卒中病人不同中醫(yī)證型的MRI基底節(jié)病灶檢出率比較中，風(fēng)痰阻絡(luò)證比其他證型基底節(jié)病灶檢出率更高，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝4.08，95%CI（1.96，8.50），P＝0.000 2］；氣虛血瘀證、痰熱腑實(shí)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證分別比其他證型比較基底節(jié)病灶檢出率更低，分別采用隨機(jī)、固定、固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.25，95%CI（0.11，0.54）， P＝0.000 4；OR＝0.27，95%CI（0.14，0.50）， P＜0.000 1；OR＝0.61，95%CI（0.39，0.97）， P＝0.04］；肝陽(yáng)暴亢證與其他證型比較基底節(jié)病灶檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.3梗死病灶位于腦干

缺血性腦卒中病人不同中醫(yī)證型的MRI腦干病灶檢出率比較中，痰熱腑實(shí)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證比其他證型腦干檢出率更高，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝3.04，95%CI（1.79，5.08），P＜0.000 1；OR＝2.18，95%CI（1.30，3.66），P＝0.003］；肝陽(yáng)暴亢證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證分別與其他證型比較腦干病灶檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.4梗死病灶位于小腦

缺血性腦卒中病人不同中醫(yī)證型的MRI小腦病灶檢出率比較中，陰虛風(fēng)動(dòng)證比其他證型小腦病灶檢出率更高，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝2.84，95%CI（1.05，7.71），P＝0.04］；肝陽(yáng)暴亢證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證、痰熱腑實(shí)證分別與其他證型比較，小腦病灶檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3討論

歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病研究頗多，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》中即有記載。1986年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)制訂《中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》，推動(dòng)了近代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病辨證分型客觀、定量的理解［14］?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)病的證候分類將中經(jīng)絡(luò)分為肝陽(yáng)暴亢證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰熱腑實(shí)證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證［15］。影像技術(shù)被認(rèn)為是中醫(yī)四診中望診的延伸，MRI能夠?yàn)槿毖阅X卒中中醫(yī)辨證提供科學(xué)、客觀、定量的可視化信息，有助于增進(jìn)對(duì)缺血性腦卒中的辨證理解，促進(jìn)中醫(yī)辨證客觀標(biāo)準(zhǔn)的建立，從而指導(dǎo)中醫(yī)藥臨床診斷及治療。常規(guī)磁共振及功能成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腦卒中的研究，而結(jié)合影像學(xué)探索中風(fēng)病辨證分型卻尚在初期，目前主要研究?jī)?nèi)容為病灶的大小、分布、形態(tài)等與中醫(yī)分型的關(guān)系。

國(guó)內(nèi)研究顯示，中風(fēng)中醫(yī)辨證分型與MRI顯示病灶位置有明顯相關(guān)性，但此類研究的多個(gè)研究結(jié)果并不完全一致。本Meta分析結(jié)果表明缺血性腦卒中病人MRI檢查中風(fēng)痰阻絡(luò)證比其他證型腦葉病灶檢出更少，而基底節(jié)區(qū)病灶檢出更多；氣虛血瘀證比其他證型基底節(jié)區(qū)病灶檢出更少，而腦葉病灶檢出更多；痰熱腑實(shí)證比其他證型基底節(jié)區(qū)病灶檢出更少，而腦干病灶檢出更多；陰虛風(fēng)動(dòng)證比其他證型基底節(jié)區(qū)病灶檢出更少，而腦干、小腦病灶檢出更多。

中醫(yī)通常結(jié)合臨床癥狀及舌象、脈象等對(duì)中風(fēng)進(jìn)行辨證分型，中風(fēng)分為中經(jīng)絡(luò)證與中臟腑證，中經(jīng)絡(luò)病情輕而病位淺，應(yīng)與其病灶形態(tài)改變有關(guān)［16］?；坠?jié)是由豆紋動(dòng)脈供血的深部灰質(zhì)核團(tuán)，發(fā)生缺血、梗死病變時(shí)纖維通路受損通常產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)異常及肌張力變化，與風(fēng)痰阻絡(luò)證的舌強(qiáng)不語(yǔ)、口舌歪斜、半身不遂等表現(xiàn)相符合［17］。氣虛血瘀證多因氣虛運(yùn)血無(wú)力、瘀阻脈絡(luò)而表現(xiàn)為氣少懶言、口舌歪斜、情志郁結(jié)等，可能與血流減慢、血行瘀滯而致其供血腦葉組織功能受損有關(guān)。痰熱腑實(shí)證多為痰熱阻滯、風(fēng)痰上擾、腑氣不通，表現(xiàn)發(fā)病急驟、腹脹便秘、神識(shí)欠清、肢體偏廢等；陰虛風(fēng)動(dòng)證多因肝陰虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而表現(xiàn)為手足震動(dòng)、肢體抽搐、虛熱眩暈等。腦干解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，小病變即能引起嚴(yán)重臨床癥狀，可能導(dǎo)致肢體不靈或偏身感覺(jué)障礙、偏癱、意識(shí)不清甚至危及生命［18］，痰熱腑實(shí)證與陰虛風(fēng)動(dòng)證表現(xiàn)與其相符。小腦發(fā)生缺血性腦卒中后，約75%的病人會(huì)表現(xiàn)頭暈，50%以上病人感覺(jué)惡心欲吐，另外，還伴有共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等［19］，與陰虛風(fēng)動(dòng)證也有相似之處。

本Meta分析的局限性：根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，5個(gè)條目出現(xiàn)了明顯的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，主要涉及辨證主觀性的問(wèn)題。由于納入文獻(xiàn)均為回顧性研究，可能無(wú)法明確辨證分型與MRI檢查結(jié)果是否雙盲。本研究與西醫(yī)的診斷試驗(yàn)類似，因此，采用了類似于評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的方法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

本次Meta分析部分研究結(jié)果異質(zhì)性較大，可能是由于辨證分型時(shí)受臨床中醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)學(xué)識(shí)的主觀性影響，并且中醫(yī)辨證分型因研究對(duì)象的體質(zhì)類型、地域環(huán)境、發(fā)展病程的不同本身存在一定差異。為探究缺血性腦卒中發(fā)病部位與中醫(yī)辨證分型間的相關(guān)性，本研究仍對(duì)上述原始文獻(xiàn)進(jìn)行了合并分析。Meta分析結(jié)果對(duì)急性缺血性腦卒中的中醫(yī)辨證論治有一定參考作用，但目前尚不能說(shuō)明某種辨證分型與MRI病變部位直接相關(guān)，未來(lái)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心、前瞻性研究，進(jìn)一步為缺血性腦卒中辨證分型提供科學(xué)依據(jù)。

結(jié)合影像學(xué)研究缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型，有助于促進(jìn)中醫(yī)證型客觀標(biāo)準(zhǔn)的建立，以期推動(dòng)中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。今后的研究可以結(jié)合更先進(jìn)的多模態(tài)MRI技術(shù)，分析不同中醫(yī)分型間的腦血流灌注、組織代謝水平、病理生理信息等情況，為缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型提供更加有效的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2022-09-30）

（本文編輯王雅潔）