全身麻醉術(shù)后口渴的研究進(jìn)展

索雅茜,徐丹丹,彭?xiàng)钜?胡 芬

口渴分為低血容量性口渴和滲透性口渴[1],是身體水分缺失到一定程度而產(chǎn)生想喝水的欲望[2]。病人在術(shù)前及術(shù)后這一段時(shí)間內(nèi)需限制飲水常感到口渴,是全身麻醉術(shù)后病人所經(jīng)歷的強(qiáng)烈不適癥狀之一[3]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)告術(shù)后口渴發(fā)生率為55%～70%[4-7]。隨著術(shù)后病人意識(shí)逐漸恢復(fù),口咽干燥、唇部干裂疼痛等口渴癥狀若未能及時(shí)緩解不僅影響生理舒適度,還易引發(fā)精神心理健康問(wèn)題[8-9]。醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估和管理不適癥狀方面起著關(guān)鍵作用,然而在實(shí)際臨床工作中由于缺乏與病人溝通,對(duì)病人口渴感受沒(méi)有得到充分認(rèn)識(shí),口渴不適常會(huì)被忽略[10-11]。因此,本文從全身麻醉術(shù)后病人口渴的影響因素、評(píng)估方式及干預(yù)措施進(jìn)行綜述,為后續(xù)開(kāi)展相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 影響術(shù)后口渴的因素

1.1 禁飲時(shí)間長(zhǎng)

為減少術(shù)中胃內(nèi)容物,避免因嘔吐、咳嗽和吞咽困難而產(chǎn)生誤吸風(fēng)險(xiǎn),需在術(shù)前及術(shù)后限制食物與水的攝入[12-13]。研究表示,禁食時(shí)長(zhǎng)與口渴呈正相關(guān)[14],術(shù)前禁食時(shí)間在11 h以上的病人口渴程度更高。刁齊翔等[15]對(duì)心臟術(shù)后口渴的現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn),所有病人在拔除氣管插管后禁飲水期間均主訴口渴,其中90.8%的病人口渴程度在中度及以上。

1.2 水分流失多

除了飲水受限,水分的流失也是病人口渴的主要原因。例如機(jī)械通氣、出血、嘔吐、瘺管引流、出汗等。機(jī)械通氣病人因不能閉口、無(wú)法吞咽、呼吸形態(tài)改變、吸痰等因素導(dǎo)致口腔內(nèi)水分蒸發(fā)。病人回憶機(jī)械通氣時(shí)無(wú)法飲水,口渴感受非常強(qiáng)烈并感到焦慮與恐懼[16]。出血是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,當(dāng)血容量減少約10%或血漿滲透壓增加1%～2%時(shí)可產(chǎn)生口渴感[17]。一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn),體溫與術(shù)后口渴的發(fā)生率明顯相關(guān)[18],體溫>37.5 °C時(shí)非顯性失水量增加進(jìn)而引起術(shù)后口渴。

1.3 藥物及個(gè)人因素

利尿劑的使用會(huì)引發(fā)口渴已被證實(shí)[19-20],高劑量利尿劑即每日用量超過(guò)100 mg與較高的口渴評(píng)分相關(guān),但低劑量利尿劑與未使用利尿劑相比口渴評(píng)分無(wú)差異[19]。Lee等[7]研究顯示,抗膽堿能藥物可通過(guò)抑制唾液分泌而產(chǎn)生口干,是中度至重度術(shù)后口渴的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。阿片類鎮(zhèn)痛藥物有明顯的致渴作用,每增加50 mg,病人口渴的可能性則增加1.26倍[21]。此外,部分研究證明年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等因素與口渴相關(guān)[15,22-23],而最近一項(xiàng)研究顯示口渴病人與非口渴病人兩組之間此類因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24],因此口渴是否與之相關(guān)有待進(jìn)一步論證。

2 常用口渴評(píng)估方式

2.1 主觀評(píng)估

常用的評(píng)估量表有數(shù)字評(píng)分表(Numerical Rating Scale,NRS)、視覺(jué)模擬評(píng)分表(Visual Analogue Scale,VAS)及口渴痛苦量表(Thirst Distress Scale,TDS)。NRS除用于評(píng)估疼痛外,也廣泛用于口渴、呼吸困難等主觀癥狀的評(píng)估[25]。該量表總分0～10分,表示無(wú)口渴到重度口渴。VAS由一條100 mm直線構(gòu)成,口渴程度由弱到強(qiáng)[26]。NRS與VAS相關(guān)性強(qiáng),相關(guān)系數(shù)為0.77～0.91,重測(cè)信度為0.67～0.85[27]。與VAS相比NRS較簡(jiǎn)便、容易被理解,在臨床工作中更常用。TDS由Welch[28]所編制,是從口渴痛苦、口渴頻率及持續(xù)時(shí)間等多個(gè)維度來(lái)評(píng)估口渴。黃晨杉等[29]對(duì)該量表進(jìn)行漢化,結(jié)果顯示中文版PTDS量表內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度較好,但該漢譯量表發(fā)表年份較近,還需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍進(jìn)行驗(yàn)證。

2.2 客觀評(píng)估

客觀評(píng)估方式包括唇舌口腔黏膜滋潤(rùn)度評(píng)分(Objective Oral Mucosa Scale,OOMS)和無(wú)刺激全唾液流率(unstimulated whole saliva,UWS)。OOMS在我國(guó)應(yīng)用較多[30-32],根據(jù)唇部和口腔的濕潤(rùn)程度賦值1～4分。該量表操作簡(jiǎn)單,多與其他口渴評(píng)估量表聯(lián)合使用。UWS測(cè)量需在病人安靜狀態(tài)下進(jìn)行,收集前1 h避免進(jìn)食、飲水、刷牙等活動(dòng)[33],可使用棉棒或通過(guò)病人自行吐的方式收集唾液[34]。但在收集過(guò)程中,病人有可能將唾液咽下,因此使用此方法時(shí)應(yīng)向病人詳細(xì)解釋取得配合,提高其依從性以保證采集流率的準(zhǔn)確性。

綜上所述,目前國(guó)內(nèi)外評(píng)估口渴方式較多,評(píng)估時(shí)需要病人意識(shí)清楚,并存在一定的測(cè)量偏倚。因此,評(píng)估口渴時(shí)可聯(lián)合使用主觀與客觀口渴評(píng)估工具進(jìn)行多個(gè)維度測(cè)量,以減少偏倚。

3 干預(yù)措施

3.1 早期少量飲水

目前,研究已證實(shí)術(shù)后早期飲水能有效緩解口渴、改善術(shù)后疼痛與焦慮,提高舒適度,且不會(huì)增加嘔吐或低氧血癥的發(fā)生率[35-38]。飲水前評(píng)估病人意識(shí)情況是必不可少的重要環(huán)節(jié),國(guó)外采用口渴管理標(biāo)準(zhǔn)(Safety Protocol for Thirst Management,SPTM)判斷病人能否飲水[6,39],包括意識(shí)水平恢復(fù)、咳嗽和吞咽反射正常及無(wú)惡心、嘔吐,其中一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不符合則不可飲水。國(guó)內(nèi)主要采用Aldrete或Steward評(píng)分量表對(duì)術(shù)后病人能否飲水進(jìn)行評(píng)估。Aldrete評(píng)分≥8分,肌力達(dá)到Ⅴ級(jí),吞咽反射恢復(fù)則可進(jìn)行飲水[35]。Steward評(píng)分≥5分時(shí)可進(jìn)行飲水[40]。歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2021最新實(shí)踐指南建議術(shù)后可盡早飲水,但對(duì)飲水量無(wú)明確規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[41]。相關(guān)研究顯示,飲水總量可控制在5 mL/kg內(nèi)[37]。膽囊切除術(shù)后的成人病人總水量限制在3 mL/kg內(nèi),首次給予1～5 mL水后如無(wú)嗆咳等不良反應(yīng)可允許自行飲用剩余水量[38]。有研究建議為減少誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),飲水量不宜超過(guò)1.5 mL/kg[42]。因此,飲水量需結(jié)合病人實(shí)際情況判斷,避免發(fā)生嘔吐、誤吸等不良事件。

3.2 口腔噴霧

對(duì)于術(shù)后存在吞咽困難的病人而言,口腔噴霧是一種安全有效的方式。國(guó)外研究采用常溫水噴霧[43]、4 ℃冰水噴霧[44]對(duì)術(shù)后口渴病人進(jìn)行干預(yù),與常規(guī)護(hù)理相比能有效緩解口渴。Lin等[45]對(duì)比常溫水噴霧與冰水噴霧發(fā)現(xiàn)兩種方式在緩解口渴上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而國(guó)外早期研究表明冰水更能解渴,攝入冰涼的食物可激活位于口咽部的口咽感受器TRPM8受體產(chǎn)生涼爽感使人感到愉快[46-47]。Wu等[48]研究表明,0.75%的檸檬酸噴霧較常溫水噴霧效果好,然而口腔破潰的病人并不適用,易導(dǎo)致病人嘴唇疼痛,引起術(shù)后不適。檸檬酸會(huì)使牙本質(zhì)顯微硬度降低并導(dǎo)致脫鈣和侵蝕,含有酸化劑的食物會(huì)降低唾液pH值,對(duì)口腔健康有一定影響[49]。此外,甘油噴霧、烏梅噴霧、椰子水噴霧等均有較好的效果[50-51],但在配制和儲(chǔ)存過(guò)程中存在污染和變質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn),部分病人可能對(duì)某種溶液不耐受。

綜上所述,噴霧每次按壓出水量少、噴灑范圍廣,緩解口渴方便且安全。國(guó)內(nèi)外研究在噴霧溶液的選擇上存在差異,與常溫水相比冰水效果更好,相較于其他配制溶液,純水噴霧更能被病人所接受。

3.3 口含冰塊

研究表明,口含冰塊能夠濕潤(rùn)口腔,刺激分布在口腔黏膜的口咽部感受器,使興奮傳入大腦從而產(chǎn)生飲水滿足感,尤其是含有調(diào)味劑的冰塊止渴效果更好[52]。Ford等[53]研究顯示,心臟術(shù)后病人拔管后1 h給予冰塊與常規(guī)禁飲6 h相比嘔吐、吞咽困難的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Conchon等[54]研究為60歲以上老年病人在術(shù)后立刻提供20 mL薄荷醇冰塊,觀察至冰塊融化后的20 min,結(jié)果顯示口渴程度明顯降低。Lee等[7]探討了冰塊、常溫水、漱口3種方式的解渴效果,冰塊和水每次提供10 mL,用水量與之相等但不允許咽下,所有方式每隔15 min干預(yù)1次,共觀察45 min,攝入水的總量不超過(guò)40 mL。結(jié)果顯示,冰塊緩解口渴的效果最好。同樣,病人對(duì)3種方式的滿意度最高的也是冰塊。但以上研究每次給予劑量較大,對(duì)病人吞咽功能和意識(shí)狀態(tài)有一定要求,因此不適用于術(shù)后存在吞咽困難的口渴病人,未來(lái)可進(jìn)一步深入探討緩解術(shù)后口渴病人的最優(yōu)劑量。

3.4 刺激唾液分泌

刺激唾液分泌有以下幾種方式。1)咀嚼口香糖,口香糖最初用于緩解放化療及長(zhǎng)期透析病人的口渴,多國(guó)癌癥支持治療協(xié)會(huì)2021年最新指南推薦唾液腺功能減退或口干的病人可以咀嚼口香糖緩解口渴[55]。咀嚼口香糖2～4 min時(shí)唾液流率達(dá)到峰值,并能提高唾液pH值[56]。對(duì)比木糖醇與葡萄糖兩種類型口香糖,在咀嚼結(jié)束10 min后木糖醇組唾液pH值高于葡萄糖組,唾液細(xì)菌總含量明顯低于葡萄糖組[57]。咀嚼口香糖不影響胃內(nèi)容量及胃液酸度[56,58],還可促進(jìn)腸道功能的恢復(fù),減少術(shù)后不適,降低并發(fā)癥發(fā)生率[59-60]。但要注意,使用口香糖前應(yīng)確認(rèn)病人咀嚼功能正常。2)薄荷含片中薄荷醇能刺激口腔中的冷感覺(jué)感受器產(chǎn)生涼爽感,Can等[61]為心臟術(shù)后病人每隔30 min提供1次薄荷含片,研究期間不允許咀嚼或吞咽,測(cè)量90 min內(nèi)的口渴程度試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組,病人術(shù)后舒適度明顯提高。但使用過(guò)程中應(yīng)確保病人意識(shí)清楚,避免發(fā)生誤吸。3)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,唾液分泌由自主神經(jīng)所控制,Yang等[62]研究表明術(shù)后病人使用50 Hz低頻電刺激能增加唾液流率減輕口渴,其原理是通過(guò)刺激腮腺、下頜下腺激活傳出神經(jīng)從而促進(jìn)唾液分泌,值得注意的是該方式不適用于心腦血管疾病及精神疾病病人。

4 小結(jié)

口渴是術(shù)后病人普遍存在的不適癥狀之一,影響口渴的因素較多,最主要的因素是長(zhǎng)時(shí)間限制飲水,醫(yī)護(hù)人員基于病人安全考慮導(dǎo)致實(shí)際禁飲時(shí)長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)建議時(shí)長(zhǎng)。目前口渴評(píng)估量表以主觀評(píng)估為主,受病人自身感受與理解能力影響測(cè)量結(jié)果存在一定的偏倚,建議采用多個(gè)量表聯(lián)合評(píng)估口渴以減少偏倚,期待未來(lái)發(fā)展與制訂更加適合我國(guó)的評(píng)估工具,從多維角度全面評(píng)估口渴?，F(xiàn)有研究中,對(duì)于口渴的干預(yù)措施國(guó)內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),以上方式對(duì)病人意識(shí)狀態(tài)要求較高,不同手術(shù)類型、不同人群可能需要不同的干預(yù)方式。因此,今后研究應(yīng)針對(duì)不同手術(shù)類型和人群進(jìn)行深入探討,制訂更全面、科學(xué)的研究方案。