中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革現(xiàn)狀與思考

陳明波 梁沛楓

我國進入新時期高質量發(fā)展階段，社會主要矛盾也隨之發(fā)生變化，人民群眾的多元化醫(yī)療服務需求日益凸顯。我國基本醫(yī)療保險覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，醫(yī)?；鹩糜谥Ц堵毠ず统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的比例分別穩(wěn)定在80%左右和70%左右，跨省就醫(yī)、住院異地結算已全面推行。醫(yī)療保障制度對減輕人民群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。醫(yī)保支付作為基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要抓手[1]。當前，人民群眾“看病難、看病貴”的就醫(yī)難題依然存在，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革走深、走實，成為廣大人民群眾的殷切期盼。中醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的代表，是我國衛(wèi)生事業(yè)的重要支撐力量，中醫(yī)藥的治未病理念與人民日益增長的健康需求相適應[2]，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的寶貴資源。

中醫(yī)醫(yī)院作為提供中醫(yī)醫(yī)療服務的主要機構，是中醫(yī)醫(yī)療服務體系的組成部分，也是中醫(yī)藥服務體系的重要構成部分[3]。中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革是推動我國中醫(yī)藥事業(yè)高質量發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，有利于健全完善我國基本醫(yī)療衛(wèi)生體系，優(yōu)化區(qū)域中醫(yī)藥資源配置，加快中醫(yī)適宜技術發(fā)展，更好地為人民群眾提供“價廉、便捷、質優(yōu)”的中醫(yī)特色診療服務，逐步建立起以基本醫(yī)療為主體，社會救助為依托，商業(yè)健康險和醫(yī)療互助為補充，形成覆蓋城鄉(xiāng)、統(tǒng)籌區(qū)域、權責明晰、保障有力、健康可持續(xù)發(fā)展新格局，打造全方位、多層次的醫(yī)療保障服務新體系。

1 相關概念

1.1 醫(yī)保支付定義

醫(yī)保支付是醫(yī)療保險機構或部門與醫(yī)療機構就患者診療活動產生的醫(yī)療費用進行結算的方式，連接著醫(yī)?；?、醫(yī)療機構、患者三方的權力、責任與權利[4]，其實質是由醫(yī)保部門、患者、醫(yī)院三方達成共識的一份協(xié)議。根據(jù)門診、住院兩種不同的方式，醫(yī)保支付方式大致可分為按服務項目付費、病種付費、人頭付費、床日付費、打包付費、總額預算付費等多種模式。政府通過醫(yī)保支付來優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療服務資源配置，達到醫(yī)療衛(wèi)生服務供給方和需求方平衡，切實地滿足人民群眾的多樣化醫(yī)療服務新需求。

1.2 DRG支付概念

DRG是一種疾病診斷組合模式。這種分組模式根據(jù)疾病診斷、治療方式、醫(yī)療資源消耗情況以及并發(fā)癥等因素進行綜合考量，形成疾病診斷相關分組，對病組實行標準化管理的一種新體系。DRG支付方式的實質是一種新時期的醫(yī)保管理手段，被廣泛應用于醫(yī)院管理、醫(yī)療質量監(jiān)管、醫(yī)療付費管控、績效考核等方面。

1.3 中醫(yī)優(yōu)勢病種含義

中醫(yī)優(yōu)勢病種是基于循證醫(yī)學證據(jù)，有足夠充分的證據(jù)表明該病種的中醫(yī)能治且在有效性、安全性和經濟性方面優(yōu)于西醫(yī)治療組或中西醫(yī)結合治療療效肯定但中藥毒副作用相對西醫(yī)治療較小[5]。中醫(yī)優(yōu)勢病種實行同病、同效、同價 （或標準分值加成）政策[6]，它既能區(qū)別于西醫(yī)治療，又能充分地體現(xiàn)出中醫(yī)傳統(tǒng)治療的優(yōu)勢和特色，被全國各地采納。

1.4 DRG支付方式與中醫(yī)診療的關系

DRG支付方式是以“西醫(yī)”疾病診斷為分組基礎，以國際疾病診斷編碼（ICD-10）為編碼原則。然而中醫(yī)醫(yī)院疾病診斷編碼，采用國家中醫(yī)藥管理局編排的TCD病癥分類代碼，與國際疾病診斷編碼（ICD-10）不能很好地契合，使得中醫(yī)醫(yī)院在開展DRG支付方式改革過程中出現(xiàn)了“水土不服”現(xiàn)象，亟需結合中醫(yī)診療特色予以修改完善。

2 中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革必要性

2.1 順應新時期高質量發(fā)展的時代需要

在國家高質量發(fā)展新階段，中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展關乎著“健康中國”戰(zhàn)略的如期實現(xiàn)。因此，國務院辦公廳先后下發(fā)了《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃的通知》[7-8]等文件，從頂層設計全面推進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，實現(xiàn)中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補充、相互協(xié)調，推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產業(yè)化，肩負起我國高質量發(fā)展和健康中國建設的新時代責任，發(fā)揮中醫(yī)獨特優(yōu)勢作用。

2.2 中醫(yī)藥事業(yè)高質量發(fā)展的內在要求

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，中醫(yī)藥事業(yè)是我國衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分[9]。為適應我國高質量發(fā)展步伐，中醫(yī)醫(yī)院積極結合自身功能定位和未來發(fā)展方向，有序開展DRG支付方式改革，激發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展新活力。嚴格按照國家醫(yī)療保障局下發(fā)的《關于印發(fā)按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程（試行）的通知》《關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》[10-11]等文件要求，全方位推進中醫(yī)藥事業(yè)高質量發(fā)展，增強中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的內生動力。

2.3 人民群眾對中醫(yī)服務的現(xiàn)實期盼

新時期高質量發(fā)展階段，人民群眾多樣化的醫(yī)療服務需求日益凸顯。與西醫(yī)治療相比，傳統(tǒng)中醫(yī)服務則是依靠傳統(tǒng)的簡、便、易、廉的中醫(yī)藥治療手段及中醫(yī)師的經驗傳承，達到中醫(yī)診療效果[12]。同時進行辨證論治，開展中醫(yī)特色治療，減輕或緩解患者疼痛，改善癥狀，進而對機體健康機制進行重建。中醫(yī)特色診療服務得到廣大人民群眾一致好評，倍受青睞。

2.4 中醫(yī)藥技術傳承與發(fā)展的需要

中醫(yī)藥技術傳承與發(fā)展是新時期中國特色衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的時代要求，也是實現(xiàn)中西醫(yī)并重，二者相互協(xié)調、相互補充、共同發(fā)展的必然要求。2021年國家醫(yī)療保障局與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》[13]，明確指出要牢固樹立以人民健康為中心的發(fā)展思想，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，開展中醫(yī)適宜技術，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求。

3 中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革過程中存在困難

3.1 DRG支付方式與中醫(yī)辨證論治難契合

DRG支付方式以西醫(yī)臨床疾病診斷為基礎，結合患者的治療方式、并發(fā)癥等因素進行分組管理。然而，中醫(yī)學是以整體論為基礎，貫通人體整個生命周期的生命科學，其醫(yī)療服務過程難以細分和割裂[14]。中醫(yī)辨證論治因人而異，需要依據(jù)不同人的體質和病癥來操作，其診療具有靈活性，注重個體機體的特殊性[15]。目前DRG支付方式未納入中醫(yī)內容，也未獨立設置中醫(yī)疾病診斷編碼，實施DRG分組時，不能很好地進行編碼匹配，造成分組偏差，中醫(yī)特色治療無法有效體現(xiàn)，極大地影響了中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革的進程。

3.2 中醫(yī)診療供給能力和應用范圍有限

在臨床診治活動中，以西醫(yī)治療方式為主體，必要時輔助中醫(yī)療法，不能發(fā)揮中醫(yī)特色診療優(yōu)勢，使得中醫(yī)醫(yī)師的技術水平逐步蛻化，中醫(yī)服務供給能力有所下滑。2019年國家中醫(yī)藥管理局公布95個中醫(yī)優(yōu)勢病種、中醫(yī)診療方案以及中醫(yī)臨床路徑表單。然而，單一的中醫(yī)臨床路徑很難在實際醫(yī)療診療過程中進行運用，中醫(yī)優(yōu)勢病種難以適應DRG付費，最終造成中醫(yī)優(yōu)勢病種的臨床應用范圍有限。

3.3 中醫(yī)醫(yī)院面臨財務風險壓力

當前，我國絕大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院缺乏科學的財務預算管理機制，醫(yī)院管理者盲目擴張院區(qū)，使得基礎建設資金投入過度，致使醫(yī)院財務支出上升。同時，在開展DRG支付方式改革時，由于中醫(yī)治療方案的靈活性、病案首頁信息填寫不規(guī)范，造成DRG分組不準確，致使疾病診斷編碼“高碼編低”現(xiàn)象頻發(fā)，在實施DRG付費時，造成醫(yī)保結算支付虧損，使中醫(yī)醫(yī)院面臨雙重財務風險壓力。

3.4 中醫(yī)特色診療難以發(fā)揮

DRG強調標準化與規(guī)范化，醫(yī)生在提供醫(yī)療服務過程中需要考慮標準化的診療流程與收入[16]。而中醫(yī)主要通過“望、聞、問、切”的方式，使用辨證論治思想對患者進行診治，充分考慮患者主觀意愿和個體特征，制定個性化的治療方案。DRG支付方式著重關注疾病診治的模板化、流程化，不能很好地展現(xiàn)出中醫(yī)治療方案的靈活性、特色性。長此以往，會不同程度地固化中醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)治療思維，不利于發(fā)揮中醫(yī)特色治療優(yōu)勢，影響中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務質量提升，極大地削弱了中醫(yī)診治效力。

3.5 中醫(yī)院信息化建設水平滯后

DRG分組，主要依據(jù)信息系統(tǒng)抓取病案首頁信息，對信息化建設水平要求高。2020年11月，國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委員會頒布了“關于印發(fā)《中醫(yī)病證分類與代碼》和《中醫(yī)臨床診療術語》的通知”[17]，對中醫(yī)疾病及證候分類與代碼、中醫(yī)臨床診療術語等內容進行統(tǒng)一，實施規(guī)范化、標準化管理。與綜合醫(yī)院相比，中醫(yī)醫(yī)院的信息化建設資金投入有限，信息化水平普遍較低，呈現(xiàn)出地區(qū)差異，加之中醫(yī)編碼庫信息更新、完善不及時，影響疾病診斷分組的精準性。

4 中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革發(fā)展方向

4.1 優(yōu)化DRG支付方案，融入中醫(yī)特色診療

DRG 支付方式是建立在西醫(yī)循證醫(yī)學基礎之上，暫未納入中醫(yī)辨證論治內容。政府管理部門應在政策保障和信息化建設方面給予大力支持，密切結合中醫(yī)治療特色優(yōu)勢，完善中醫(yī)疾病編碼，研究開發(fā)中醫(yī)DRG分組器，解決“高碼低編、低碼高編”等問題，逐步優(yōu)化DRG支付方案，或依托中醫(yī)優(yōu)勢病種及中醫(yī)適宜技術，建立起獨具中醫(yī)特色的多元化醫(yī)療服務管理模式，注重結合預防、治療、康養(yǎng)與調護等服務[18]，探索開展適合中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保支付方式新模式，助力中醫(yī)藥事業(yè)和中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展。

4.2 加強中醫(yī)醫(yī)院管理，轉變發(fā)展思路

醫(yī)院管理既是一門學科，又是一門藝術。DRG支付方式改革對中醫(yī)醫(yī)院管理帶來了極大挑戰(zhàn)，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式，逐步由粗放式轉向精細化管理，更加注重管理的規(guī)范化、科學化，需要中醫(yī)醫(yī)院管理者創(chuàng)新管理方式、轉變發(fā)展思路，實現(xiàn)提質增效，增強中醫(yī)醫(yī)院的區(qū)域競爭力。

4.3 拓寬中醫(yī)服務范圍，推廣中醫(yī)適宜技術

隨著我國人口結構的變化，疾病譜也隨之改變，部分中醫(yī)診療規(guī)范未及時修訂更新，不能很好地滿足現(xiàn)實診治需要。根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院實施中西醫(yī)治療比例制定科學的中醫(yī)或中西醫(yī)臨床路徑，通過標準化流程規(guī)范中醫(yī)診療行為，明確中醫(yī)優(yōu)勢病種評價方法與標準，篩選出更具臨床實用性的中醫(yī)優(yōu)勢病種[19]，提升中醫(yī)特色服務療效，開展中醫(yī)特色?？平ㄔO，拓寬中醫(yī)優(yōu)勢病種和中醫(yī)適宜技術的服務范圍。

4.4 加大病案編碼培訓力度，培養(yǎng)專業(yè)編碼人才

中醫(yī)病案首頁診斷編碼主要以中西雙編碼為主，與西醫(yī)診斷編碼相比更為復雜，編碼難度更大，易出現(xiàn)“高碼低編、低碼高編”等現(xiàn)象，需要醫(yī)院管理部門加大對中醫(yī)醫(yī)師或中西醫(yī)結合醫(yī)師的培訓力度，指導科室規(guī)范、準確編碼。同時也要大力培養(yǎng)既懂醫(yī)學專業(yè)知識，又懂病案編碼知識的復合型編碼人才，提升中醫(yī)病案首頁填寫質量，為中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革提供強有力的專業(yè)化人才支撐。

4.5 加強信息化建設，搭建數(shù)據(jù)平臺

醫(yī)院信息系統(tǒng)是DRG 支付方式改革的重要基礎。病案首頁信息系統(tǒng)是保證病案首頁質量的硬件支撐，也是保證上報數(shù)據(jù)質量的基本要求[20]。加強中醫(yī)醫(yī)院信息化建設，實現(xiàn)臨床診療活動全過程監(jiān)控，達到醫(yī)療健康數(shù)據(jù)共享，為提升醫(yī)療服務質量提供信息技術保障。與此同時，還要與醫(yī)保信息系統(tǒng)進行有機結合，統(tǒng)一規(guī)范信息編碼、格式、數(shù)據(jù)接口[21]，逐步建立起醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)無縫銜接，保障數(shù)據(jù)的有效性、準確性和完整性，助推中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革。

5 總結

DRG支付方式改革對中醫(yī)醫(yī)院既是新機遇又是新挑戰(zhàn)，需要從政策和醫(yī)院管理兩個維度出發(fā)，既要適應DRG付費規(guī)則，克服技術層面的困難，又要保持中醫(yī)治療特色，大力推廣中醫(yī)優(yōu)勢病種，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢。通過取長補短、因地制宜的辦法，對DRG支付方案進行修改完善，建立起具有中醫(yī)特色優(yōu)勢的醫(yī)保支付新模式，強化政策激勵作用，實現(xiàn)“中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)保、患者”三方共贏，推動中醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)藥事業(yè)高質量發(fā)展。