血管通路專項護理在維持性血液透析患者中的應(yīng)用價值

程愛琳

【摘要】 目的 分析血管通路專項護理在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療患者中的應(yīng)用效果。方法 選取南平市第一醫(yī)院2021年3月—2022年3月收治的106例接受MHD治療的患者為對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組，對照組給予常規(guī)血管通路護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予血管通路專項護理，對比2組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、血管通路再循環(huán)率、透析充分性指標[尿素氮下降率（urea reduction ratio，URR）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）]和生存質(zhì)量評分。結(jié)果 觀察組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.55%，低于對照組的并發(fā)癥發(fā)生率26.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組干預(yù)3個月后的URR、Kt/V均高于對照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)3個月后的血肌酐再循環(huán)率、血尿素氮再循環(huán)率均低于對照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)3個月后的生存質(zhì)量量表中2部分評分均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 血管通路專項護理的實施有助于保障MHD治療的安全性和有效性，保證透析的充分性，降低血管通路再循環(huán)率，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 血管通路；維持性血液透析；專項護理；并發(fā)癥；血管通路再循環(huán)率

文章編號：1672-1721（2024）11-0028-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473.5

MHD是腎內(nèi)科治療急慢性腎衰竭的主要方法之

一[1-2]，通過對流、彌散的方式將與人體內(nèi)血液濃度相似的電解質(zhì)溶液與患者體內(nèi)血液進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)過多的水分以及各種代謝廢物、毒素等，維持患者體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平穩(wěn)，延續(xù)患者的生命[3]。動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是目前血透室最常用的血管通路之一，具有長期通暢率高、感染率低、費用低等優(yōu)點，是MHD患者優(yōu)先選擇的血管通路。良好的血管通路是保證MHD順利進行的重要前提，但隨著患者病程的延長和年齡的增加，血管通路的質(zhì)量也會逐漸降低，加之護理不當(dāng)也可能導(dǎo)致感染、堵塞等并發(fā)癥發(fā)生，影響治療效果[4]。因此，加強對MHD患者血管通路的護理干預(yù)十分必要。基于此，南平市第一醫(yī)院結(jié)合患者的實際情況，制定血管通路專項護理方案，以提高MHD患者血管通路的護理質(zhì)量，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南平市第一醫(yī)院2021年3月—2022年3月收治的行MHD治療的106例患者為對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，各53例。對照組中男性31例，女性22例；年齡52～73歲，平均（60.3±4.4）歲；MHD時間6個月～4年，平均（2.13±0.33）年；疾病類型，高血壓腎病15例，糖尿病腎病22例，尿毒癥16例。觀察組中男性33例，女性20例；年齡50～76歲，平均（60.6±4.5）歲；MHD時間8個月～3.5年，平均（2.10±0.31）年；疾病類型，高血壓腎病12例，糖尿病腎病23例，尿毒癥18例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合MHD治療的相關(guān)指征，且透析時間≥3個月；年齡≥18歲；病情穩(wěn)定，預(yù)計生存時間≥1年；均采取AVF血管通路。

排除標準：急性腎衰竭的患者；近3個月內(nèi)并發(fā)心腦腎并發(fā)癥的患者；合并精神疾病、癡呆、聾啞交流障礙的患者；首次血液透析治療后出現(xiàn)急性感染的患者；血液透析治療期間配合度差的患者。

1.3 方法

對照組患者在MHD治療期間給予常規(guī)護理措施，主要是在透析治療前向患者及其家屬進行健康宣教，講解透析治療的注意事項，并結(jié)合患者的心理狀況給予針對性的心理干預(yù)，使患者保持積極樂觀的心態(tài)接受血液透析治療；在血液透析治療期間，嚴密監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸等生命體征，若有異常情況立即通知醫(yī)生對癥處理；同時還需加強對血管通路的觀察，避免堵塞、扭曲等現(xiàn)象的發(fā)生；血液透析治療后對患者進行針對性的飲食宣教、內(nèi)瘺自我護理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和并發(fā)癥觀察等。

觀察組患者在上述護理措施的基礎(chǔ)上給予血管通路專項護理。（1）組建專項護理小組。結(jié)合血透室臨床護理工作的實際需求，組建由高年資護士（組長）1人、主治醫(yī)生1人、專科護士2人和工程師1人組成的專項護理小組，明晰組長和各個成員的工作職責(zé)，為每一位患者建立血管通路檔案，記錄血管通路建立的時間、部位，既往并發(fā)癥，血管通路自我護理知識技能掌握情況等內(nèi)容。（2）個體化健康宣教。由組內(nèi)的?？谱o士結(jié)合患者病情嚴重程度和患者對血管通路自我護理知識技能掌握情況進行健康宣教，通過圖文并茂的健康手冊、一對一口頭健康宣教、宣教視頻和現(xiàn)場示范等方式開展健康宣教，讓患者對MHD治療流程、效果、注意事項等有所了解，并掌握血管通路的自我護理要點，以便及時發(fā)現(xiàn)血管通路的異常表現(xiàn)，并立即采取對癥措施或到醫(yī)院就診，預(yù)防意外事件發(fā)生。（3）知識技能培訓(xùn)。以小組為單位，每個月組織一次關(guān)于血管通路的專業(yè)技能知識培訓(xùn)活動，包括血管通路的日常維護鍛煉、穿刺、固定等操作，血管通路并發(fā)癥發(fā)生的影響因素和預(yù)防策略，血液透析充分性評估，營養(yǎng)狀況評定和干預(yù)措施等，并針對血管通路發(fā)生滲血、感染、管道滑脫等突發(fā)狀況開展應(yīng)急預(yù)案演練，提高護理人員的應(yīng)急護理技能。（4）血液透析期間的嚴密檢查。動靜脈內(nèi)瘺的成熟期一般為2～5個月，當(dāng)血流量達到600 mL/min時可以穿刺，第一次使用時瘺管未完全成熟，血管壁相對較薄，由主管護師職稱以上級別的護師對患者的內(nèi)瘺進行綜合評估后再行穿刺。血透期間嚴密監(jiān)測，加強巡視，觀察患者穿刺點有無出血、穿刺針有無移位或脫出等現(xiàn)象，并觀察患者血壓變化，以免血壓過低引起血栓形成堵塞瘺管。（5）血壓控制護理。在血液透析治療期間要嚴密監(jiān)測患者的血壓，對發(fā)生低血壓的原因進行分析并及時對癥處理，定時評估血壓達標率。（6）避免血栓形成的高危因素。每天檢查患者動靜脈內(nèi)瘺的情況，遵醫(yī)囑給患者使用抗凝藥物和改善血管彈性的藥物，避免因血管彈性過差、血液黏稠度過高導(dǎo)致的血栓形成吻和口狹窄問題。嚴密監(jiān)測肢體末端的血運，及時為患者補液，預(yù)防因血壓過低引起的內(nèi)瘺堵塞問題。內(nèi)瘺側(cè)肢體避免進行有創(chuàng)性操作和量血壓，避免用力按壓揉搓內(nèi)瘺部位。（7）感染的預(yù)防護理。在對患者進行各種侵入性操作時，嚴格保持無菌操作，保持內(nèi)瘺皮膚的清潔、完整、干燥，叮囑患者避免在透析治療當(dāng)日洗澡，避免針眼接觸水，以免誘發(fā)感染。穿刺次數(shù)過多會使得患者血管通路感染風(fēng)險增加，因此在穿刺前盡可能建立起無菌屏障，強化穿刺部位的消毒護理工作，且避免再次穿刺痂皮處，以免隱藏在痂皮下的細菌誘發(fā)感染。與此同時，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，以高維生素、高鈣、高蛋白食物為主，改善機體的營養(yǎng)狀況；限制水和鈉的攝入，鼓勵患者適度運動，增強機體免疫力和抵抗力。（8）由小組內(nèi)的工程師定期檢測透析液、透析用水和相關(guān)儀器設(shè)備等，保證質(zhì)量，以確保透析治療的安全性。（9）病友互助管理。護理人員組織患者和家屬、護理人員組成病友互助小組，每周組織1次小課題講座，護理人員為患者講解血管通路的自我護理技巧，指導(dǎo)患者的日常自我護理；引導(dǎo)患者之間相互交流，討論日常生活中血管通路自我護理的困惑或問題，在相互交流討論中提高自我護理技能，做好血管通路的自我護理管理。

1.4 觀察指標

（1）并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪觀察3個月，記錄血管通路堵塞、感染、出血、動脈瘤、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率。（2）透析充分性指標。于干預(yù)前、干預(yù)3個月后分別采集患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，檢測計算URR、Kt/V。（3）血管通路再循環(huán)率。于干預(yù)3個月后測定患者的血尿素氮再循環(huán)率和血肌酐再循環(huán)率，檢測方法為在透析治療開始1 h后將血流量調(diào)節(jié)至250 mL/min，采集透析器入口動脈血、透析器出口靜脈血和對側(cè)肢體周圍靜脈血標本，分別測定采集血液樣本的血尿素氮水平和血肌酐水平，計算血尿素氮及血肌酐再循環(huán)率。（4）生存質(zhì)量評分。于干預(yù)前、干預(yù)3個月后分別采用腎臟疾病生存質(zhì)量專用量表（kidney disease quality of life short form，KDQOL-SF）評估患者的生存質(zhì)量。該量表包括2個部分，即腎病相關(guān)負擔(dān)量表（kidney disease-targeted areas，KDTA）和健康調(diào)查簡表（the 36-item short form health survey questionnaire，SF-36），前者評估的是腎臟疾病對患者日常生活的影響程度，后者評估的是患者一般健康相關(guān)的生活質(zhì)量，總分均為100分，得分越高則生活質(zhì)量越高，受腎臟疾病的影響越小。

再循環(huán)率計算公式為：

R=（S-I）/（S-O）×100%? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（1）

式中：R為再循環(huán)率；S為對側(cè)肢體周圍靜脈血血尿素氮水平（mmol/L）和血肌酐水平（μmol/L）；I為透析器入口動脈血血尿素氮水平（mmol/L）和血肌酐水平（μmol/L）；O為透析器出口靜脈血血尿素氮水平（mmol/L）和血肌酐水平（μmol/L）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)資料采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗；計量資料以x±s表示，行t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.55%，低于對照組的并發(fā)癥發(fā)生率26.42%（P＜0.05），見表1。

2.2 2組透析充分性指標比較

干預(yù)前，2組的URR、Kt/V指數(shù)對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，2組的URR、Kt/V明顯提高（P＜0.05），觀察組的URR、Kt/V均高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組血管通路再循環(huán)率比較

干預(yù)3個月后，觀察組患者的血肌酐再循環(huán)率和血尿素氮再循環(huán)率均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 2組生存質(zhì)量評分比較

干預(yù)3個月后，觀察組的KDTA評分和SF-36評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

MHD治療是一種安全有效的腎臟替代療法，目前已在終末期腎病治療中得到廣泛應(yīng)用。該療法能有效緩解患者的腎臟功能損傷癥狀，延長患者的生存期[5-6]。雖然這種腎臟替代療法延長了患者的生存期，但是在長期的透析治療中，患者也承受著巨大的精神壓力和經(jīng)濟壓力，同時透析治療中維持血管通路的難度也會逐漸增大，如何保障良好的血管通路是MHD治療中的一大難點[7-8]。由于常規(guī)護理措施缺乏對護理人員的統(tǒng)一管理，加之醫(yī)務(wù)人員對血管通路的管理認知存在偏差，造成護理不當(dāng)?shù)惹闆r發(fā)生，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響MHD治療效果。

本研究結(jié)合MHD患者的個體化特點和醫(yī)院血透室臨床護理工作實踐，對MHD患者實施血管通路專項護理。首先組建專業(yè)的護理團隊，以小組護理的模式讓醫(yī)護人員之間共享信息資源，并通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)等方式規(guī)范醫(yī)護人員各項護理措施的實施，為患者實施科學(xué)系統(tǒng)化的護理干預(yù)，有利于提高血管通路的護理質(zhì)量，減少血管通路意外事件的發(fā)生。同時，血管通路專項護理結(jié)合常見的血管通路并發(fā)癥，加強對患者感染、低血壓等并發(fā)癥的預(yù)防護理，并由工程師定期檢測相關(guān)儀器等，保證透析治療的安全性，降低透析治療的風(fēng)險。為了提高血管通路的護理效果，醫(yī)院加強對患者自我護理知識和技能的培訓(xùn)，并通過病友互助的方式提高患者對自我護理管理知識的掌握程度，提高患者自我護理管理能力，使患者能積極配合醫(yī)護人員做好自我護理，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、血肌酐再循環(huán)率和血尿素氮再循環(huán)率均低于對照組（P＜0.05）；觀察組的生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血管通路專項護理的開展有利于提高MHD患者的血管通路護理質(zhì)量，保證MHD治療的順利進行，降低血管通路再循環(huán)率。

鈣磷代謝紊亂是終末期腎病患者常見的并發(fā)癥，而MHD治療并不能完全糾正鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象，只能清除尿素氮、肌酐等小分子毒素物質(zhì)，對于β2-MG等大分子毒素物質(zhì)清除效果有限[9]。而醫(yī)院的血管通路專項護理中加強對患者的飲食營養(yǎng)管理，及時發(fā)現(xiàn)透析不充分問題，定時評測患者的營養(yǎng)狀況，給予科學(xué)的飲食營養(yǎng)干預(yù)，并適度進行體育運動鍛煉，增強機體免疫力，增強患者對透析治療的耐受性，減少鈣磷代謝異常引起的風(fēng)險事件。研究結(jié)果顯示，觀察組的URR、Kt/V均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對血管通路專項護理在維持性血液透析治療患者中應(yīng)用效果的肯定，有助于減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，保證透析的充分性和安全性，降低血管通路再循環(huán)率，提高患者的生活質(zhì)量。

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（編輯：許 琪）