整合式心理護理聯(lián)合精細化飲食干預對食管癌術后患者營養(yǎng)狀態(tài)及心理狀態(tài)的影響

陳華珍，謝莉，盧巧梅

福建省立醫(yī)院，福建福州 350001

食管癌是惡性程度很高的消化系統(tǒng)腫瘤性疾病，對符合根治性手術要求的患者，一經(jīng)確診應早期行手術治療，以優(yōu)化遠期生存預后。食管癌患者由于食道腫瘤阻礙進食以及腫瘤本身對全身的消耗作用，均導致患者營養(yǎng)狀況不佳，嚴重者抑制免疫功能，導致術后康復延遲及諸多并發(fā)癥出現(xiàn)，不利于手術的預期效果。由于腫瘤惡性程度高，以及手術耗時較長、對機體的損傷大，加上患者對遠期生存的憂慮，均導致患者存在不同程度的恐懼、焦慮、抑郁等情緒，可進一步降低營養(yǎng)狀態(tài)并對軀體康復產(chǎn)生負面影響。心理狀態(tài)的疏導及飲食干預均是臨床護理的重要組成部分，但是腫瘤根治術圍術期涉及的范圍及環(huán)節(jié)較多，常規(guī)護理仍將患者生命體征監(jiān)護、術后并發(fā)癥預防等作為護理重點。忽略對心理狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)的護理，缺乏重點關注及個體化護理措施開展，可能是導致不少惡性腫瘤手術患者身心康復緩慢、術后營養(yǎng)狀況不佳的重要內(nèi)在原因之一[1-5]。整合式心理護理、精細化飲食干預均是最新護理理念融合進實際臨床護理的新產(chǎn)物，本文簡單隨機選取2022年4 月—2023 年4 月福建省立醫(yī)院接受根治性手術治療的90 例原發(fā)性食管癌患者為研究對象，探討整合式心理護理、精細化飲食干預對患者營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)的影響，為后續(xù)同類患者的護理模式選擇提供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機選取本院收治的90 例接受根治性手術治療的原發(fā)性食管癌患者作為研究對象，參照隨機數(shù)表法將患者分為對照組、觀察組，各45 例。兩者性別、年齡、體質指數(shù)、食管腫瘤位置、最大腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。患者均對本研究知情同意，本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①術中病理證實為原發(fā)性食管癌[6-8]；②首次確診食管癌并接受治療；③食管癌術前無新輔助化療等保守治療；④手術順利實施，無嚴重術中、術后并發(fā)癥；⑤患者認知功能正常，可進行基礎溝通交流；⑥配合治療及溝通，臨床資料完整。

排除標準：①合并其他原發(fā)惡性腫瘤性疾病者；②術前半年內(nèi)存在全麻中大型外科手術史者；③術前存在抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神疾病者；④存在食道手術史者；⑤合并嚴重心肝腎功能不全、自身免疫性疾病等可能影響術后康復、手術效果實現(xiàn)的嚴重疾病者；⑥妊娠或者哺乳期女性。

1.3 方法

對照組患者接受食管癌根治術患者圍術期常規(guī)護理。入院后進行常規(guī)宣教并告知術前準備，術中密切監(jiān)護生命體征，告知術后注意事項，預期手術效果等，為患者制訂飲食計劃，做好術后疼痛管理，對存在明顯情緒低落的患者及時進行溝通及心理疏導。

觀察組患者在常規(guī)護理基礎上加入整合式心理護理聯(lián)合精細化飲食干預。（1）護理團隊組建。由本科室護士長1 名、責任護士4 名、心理治療師1名、營養(yǎng)科專家1 名組建護理團隊，對所有團隊成員進行統(tǒng)一培訓，考核通過后才能上崗。（2）護理方案設計。開會討論明確食管癌根治術患者的個體特點、護理需求，查閱相關文獻了解整合式心理護理、精細化飲食干預的具體內(nèi)容，以及在患者中應用的具體方法、注意事項等。結合食管癌患者的相關特點制訂本次護理干預的具體內(nèi)容。將具體護理方案交由護理部專家審核，經(jīng)過三輪審核修訂后明確最終版本護理方案。（3）護理方案實施。①整合式心理護理。術前向患者介紹主刀醫(yī)師的技術實力、儀器設備的先進性、護理水平的優(yōu)越性等，講述既往成功治療并獲得良好預后患者的案例，以提高患者對于治療、住院及遠期良好結局獲得的信心，增加其治療及護理依從性。護理人員同時積極與家屬進行溝通，指導家屬配合醫(yī)護人員工作，增加對患者的關心及關注、給予積極的鼓勵及支持，促使患者克服自身消極情緒積極面對疾病。術后患者蘇醒時，第一時間告知患者手術情況、后續(xù)疼痛管理及并發(fā)癥預防方法，給予患者成功手術的積極情緒并向其強調(diào)提升信念、用樂觀的心境面對術后康復及其他保守治療對于預期療效實現(xiàn)的重要意義。對圍術期存在嚴重負面情緒的患者，及時尋求專科心理醫(yī)師干預。②精細化飲食干預。在營養(yǎng)師指導下，根據(jù)患者的實際情況，為其制訂個體化飲食方案。首先根據(jù)標準體質量（身高-105）計算患者每日所需熱量，其后明確食物中脂肪、蛋白質、碳水化合物的占比。告知患者及家屬食物進食順序，先主食后蔬菜，再葷菜，最后計算烹飪油。根據(jù)患者的實際進食量、飲食結構，選擇口服營養(yǎng)劑補充，對于無法口服營養(yǎng)劑的患者進行靜脈營養(yǎng)?；颊叩哪繕丝偀崃繛?0～35 kcal/（kg·d），脂肪1.0～1.39 g/（kg·d），蛋白質1.2～2.0 g/（kg·d），碳水化合物3～5 kcal/（kg·d）。

1.4 觀察指標

術后24 h、出院當日，分別留取患者的空腹外周靜脈血標本各2 mL，分離血清后采用全自動生化分析儀測定營養(yǎng)相關指標的水平，包括前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白。采用癥狀自評量表（Symptom Checklist 90, SCL-90）評估患者的心理狀態(tài)，包括恐怖癥狀、抑郁情緒、敵對態(tài)度、焦慮情緒等維度，采用1～5 分的5 級評分法，得分越低、心理健康水平越高。采用Herth 希望量表（Herth Hope Index, HHI）評估患者的希望水平，包括積極行為、保持與他人密切關系、目前與未來態(tài)度3 個維度，各維度0～16 分，總分0～48 分，評分越高，希望水平越高[9-10]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，營養(yǎng)相關指標水平、心理狀態(tài)評分、希望水平評分為正態(tài)分布的計量資料，用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的營養(yǎng)相關指標水平比較

術后24 h，兩組患者的前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；出院當日，兩組患者的前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平分別高于術后24 h，且觀察組患者的上述指標水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的營養(yǎng)相關指標水平比較（±s）

表2 兩組患者的營養(yǎng)相關指標水平比較（±s）

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值前白蛋白（mg/L）術后24 h 329.74±46.98 330.76±43.57 0.142 0.887出院當日349.02±43.17 360.84±50.94 2.193 0.043白蛋白（g/L）術后24 h 33.17±4.38 33.09±3.97 0.091 0.928出院當日34.85±5.21 37.34±5.78 2.147 0.035轉鐵蛋白（g/L）術后24 h 1.94±0.25 1.98±0.27 0.729 0.468出院當日2.28±0.29 2.57±0.32 4.505＜0.05

2.2 兩組患者心理狀態(tài)評分比較

術后24 h，兩組患者的SCL-90 中恐怖癥狀、抑郁情緒、敵對態(tài)度、焦慮情緒等評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；出院當日，兩組患者的SCL-90 中恐怖癥狀、抑郁情緒、敵對態(tài)度、焦慮情緒等評分分別低于術后24 h，且觀察組患者的SCL-90 中恐怖癥狀、抑郁情緒、敵對態(tài)度、焦慮情緒等評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)評分比較[（±s），分]

表3 兩組患者心理狀態(tài)評分比較[（±s），分]

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值恐怖癥狀術后24 h 3.01±0.42 2.98±0.39 0.351 0.726出院當日2.36±0.31 1.87±0.24 8.384＜0.05抑郁情緒術后24 h 3.41±0.54 3.39±0.57 0.171 0.865出院當日2.58±0.42 2.01±0.37 6.831＜0.05敵對態(tài)度術后24 h 2.60±0.34 2.62±0.39 0.259 0.796出院當日2.11±0.20 1.65±0.18 11.468＜0.05焦慮情緒術后24 h 3.77±0.78 3.76±0.82 0.059 0.953出院當日2.98±0.56 2.41±0.37 5.697＜0.05

2.3 兩組患者希望水平評分比較

術后24 h，兩組患者HHI 中的積極行為、保持與他人密切關系、目前與未來態(tài)度等維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；出院當日，兩組患者HHI 中的積極行為、保持與他人密切關系、目前與未來態(tài)度等維度評分分別高于術后24 h，且觀察組的HHI 各維度評分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者希望水平評分比較[（±s），分]

表4 兩組患者希望水平評分比較[（±s），分]

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值積極行為術后24 h 10.23±1.85 10.40±1.79 0.443 0.659出院當日12.64±1.92 14.05±1.82 3.575＜0.05保持與他人密切關系術后24 h 9.74±1.54 9.85±1.70 0.322 0.748出院當日12.35±1.40 14.07±1.78 5.095＜0.05目前與未來態(tài)度術后24 h 8.63±1.09 8.72±0.98 0.412 0.681出院當日12.01±1.79 14.15±1.63 5.930＜0.05

3 討論

食管癌手術患者的營養(yǎng)狀態(tài)將直接影響其術后康復及遠期復發(fā)，手術創(chuàng)傷、食管切口對進食的阻礙等均對機體的營養(yǎng)狀態(tài)進一步造成負面影響，如何積極優(yōu)化食管癌患者的術后全身營養(yǎng)狀態(tài)并促進身心康復，是目前臨床及護理研究的重點。食管癌圍術期護理重點在于生命跡象穩(wěn)定的維持、術后并發(fā)癥預防、切口愈合維護等，而在營養(yǎng)干預、心理護理方面的關注度稍顯不足。整合式心理護理主要包括預防性心理護理和支持性心理護理，術前給予患者基礎心理支持并告知其負面情緒對治療的不良影響，術后積極鼓勵患者并疏導不良情緒，必要時及時尋求?？菩睦磲t(yī)師幫助。精細化飲食干預是針對食管癌患者的進食困難特點及軀體消耗，制訂個體化的飲食計劃，明確每日需要攝入的熱量及最優(yōu)營養(yǎng)物質配伍，在滿足患者基本營養(yǎng)需求的同時盡可能提升機體免疫水平，以促使患者軀體功能恢復、抵抗腫瘤復發(fā)風險[11-13]。

本研究中對照組患者接受常規(guī)護理，觀察組患者同時加入整合式心理護理、精細化飲食干預，首先評估兩者出院當日的營養(yǎng)水平。血液中的蛋白水平可用于評估患者整體營養(yǎng)狀態(tài)，本研究中觀察組患者的外周血前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平高于對照組（P均＜0.05），提示經(jīng)整合式心理護理聯(lián)合精細化飲食干預后，食管癌患者的術后營養(yǎng)狀態(tài)進一步提升。該結果出現(xiàn)首先歸功于精細化飲食干預后，可明確患者每日所需熱量及各種營養(yǎng)物質，且對攝食困難的患者及時以口服或者靜脈滴注的方式補充營養(yǎng)素；另一方面，整合式心理護理干預后，患者保持積極樂觀的心態(tài)可進一步促進其進食行為[14-17]。

食管癌患者普遍存在不同程度的負面情緒，主要基于對惡性腫瘤所致嚴重結局的恐懼、對手術效果的擔憂、對自身罹患癌癥的悲傷等；此類恐懼、抑郁、焦慮情緒均可進一步抑制患者的進食行為、惡化營養(yǎng)狀態(tài)、抑制免疫功能；不利于手術康復、遠期療效優(yōu)化甚至直接增加術后早期一系列并發(fā)癥的發(fā)生風險。經(jīng)不同護理干預后，兩組患者出院當日的心理狀態(tài)也呈現(xiàn)較大差異，觀察組患者的SCL-90 各個維度評分值低于對照組（P均＜0.05），提示經(jīng)整合式心理護理干預后患者的負面情緒明顯減輕，直接證實該干預模式有效。

希望水平與惡性腫瘤患者的治療預后存在緊密關聯(lián)，良好的希望水平可優(yōu)化患者心境、增加遠期生存率。本研究中出院當日觀察組患者的HHI評分高于對照組（P＜0.05）；其中積極行為評分（14.05±1.82）分優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示整合式心理護理聯(lián)合精細化飲食干預可優(yōu)化患者精神狀態(tài)，使其對生活及疾病保持更為樂觀的心態(tài)，這是抗癌途中的良好開端，也為良好治療預后的獲得奠定基礎。羅鳳等[18]的研究結果中，觀察組開展整合式心理護理聯(lián)合綜合性營養(yǎng)干預后，患者的積極行為評分（13.05±2.32）分優(yōu)于對照組（P＜0.05），與本研究結果一致。

綜上所述，整合式心理護理聯(lián)合精細化飲食干預應用于食管癌患者中切實可行。