加速康復(fù)外科護(hù)理在幕上腦膜瘤患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果分析

吳樊，沈理霞，翁曉芳

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科護(hù)理病房，福建福州 350001

幕上腦膜瘤是指起源于天幕上面的腦膜瘤，腫瘤邊界清楚，一般位置較深，通常是采取開顱手術(shù)來切除。目前幕上腦膜瘤手術(shù)已經(jīng)較為成熟，但部分患者術(shù)后恢復(fù)不理想甚至引發(fā)癲癇等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接影響手術(shù)治療效果。圍術(shù)期護(hù)理得當(dāng)與否對(duì)患者的整體狀態(tài)及術(shù)后康復(fù)效率均有較大影響，加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）護(hù)理是一種全新的護(hù)理模式，通過優(yōu)化圍術(shù)期各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)度、預(yù)防并發(fā)癥。ERAS 理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)已在老年股骨頸骨折患者、胸腔鏡肺葉切除患者中獲得成功應(yīng)用[1-5]。本研究方便選取2022 年2 月—2023 年2 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院收治的78 例幕上腦膜瘤手術(shù)患者，探究圍術(shù)期護(hù)理中引入ERAS 護(hù)理模式對(duì)患者術(shù)后康復(fù)、近期預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥等的影響，旨在為后續(xù)同類患者的護(hù)理模式選擇提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院78 例行幕上腦膜瘤切除手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，參照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組、加速康復(fù)外科護(hù)理組，各39 例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index,BMI）、合并慢性病[高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱“冠心病”）]等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診幕上腦膜瘤；②既往無腦部手術(shù)史；③心肝腎功能、凝血功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)基本正常，可耐受手術(shù)損傷；④患者年齡18～80 歲，術(shù)前情緒及認(rèn)知功能均正常；⑤手術(shù)成功，圍術(shù)期全程配合治療及護(hù)理干預(yù)，臨床資料獲取完整[6-8]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦梗死、腦出血、腦膜炎病史者；②合并腦血管畸形等可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)情況的患者；③合并全身各個(gè)組織臟器惡性腫瘤性疾病者；④術(shù)前6 月內(nèi)有全麻外科手術(shù)史者；⑤合并麻醉藥物嚴(yán)重過敏者；⑥妊娠或者哺乳期女性。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受幕上腦膜瘤患者圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前常規(guī)健康教育并告知圍術(shù)期注意事項(xiàng)，術(shù)前6～8 h 禁飲禁食；術(shù)前留置導(dǎo)尿管；術(shù)中治療期間對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理與監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征；術(shù)后24 h 遵醫(yī)囑常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵或阿片類藥物鎮(zhèn)痛；尿管術(shù)后2～3 d 拔除；術(shù)區(qū)常規(guī)放置引流管、拔管根據(jù)情況而定；術(shù)中晶體5～10 mL/（kg·h），術(shù)后30～40 mL/（kg·d），減量根據(jù)情況而定；術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，術(shù)后2～3 d 可取頭部抬高15°～30°；通氣后開始飲水、進(jìn)食，逐漸恢復(fù)飲食；術(shù)后由流食逐漸過渡到正常飲食，腸內(nèi)不足由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

加速康復(fù)外科護(hù)理組患者圍術(shù)期采用加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)，具體如下：①術(shù)前護(hù)士與患者進(jìn)行充分溝通交流，詳細(xì)講解加速康復(fù)外科護(hù)理的內(nèi)容及流程，向患者提供圖片解釋每項(xiàng)措施的目標(biāo)和重要性，評(píng)估患者飲食情況并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，術(shù)前進(jìn)行適量活動(dòng)或床上活動(dòng)。術(shù)前1 d 高蛋白、高膳食纖維飲食，術(shù)前6 h 禁固體食物，術(shù)前2 h 口服含量為12.5%的糖類飲料300～400 mL。②麻醉后留置導(dǎo)尿管，應(yīng)用多模式超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后48 h 內(nèi)每隔2～3 h 進(jìn)行1 次疼痛評(píng)分，≥4 分即向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，加強(qiáng)疼痛護(hù)理。尿管術(shù)后24 h 內(nèi)拔除，術(shù)區(qū)不常規(guī)放置引流管，放置者24～48 h 內(nèi)拔除。③術(shù)中配合主治醫(yī)生為患者輸入晶體5～10 mL/（kg·h）并對(duì)患者生命體征指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，術(shù)后第1 天補(bǔ)液20～30 mL/（kg·d），術(shù)后第2 天開始逐漸減量，控制在1 000 mL 左右。④術(shù)后取頭部抬高15°～30°的體位。蘇醒后開始飲水，若無明顯惡心嘔吐者于蘇醒后4 h 開始進(jìn)食流質(zhì)，起始劑量為50 mL，其后根據(jù)胃腸道功能恢復(fù)情況逐步增加，術(shù)后第1 天達(dá)到目標(biāo)熱量的1/2～2/3，術(shù)后第2 天若患者無不良反應(yīng)則改為半流質(zhì)飲食或普食，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)熱量。若患者術(shù)后情況允許鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下地活動(dòng)，床上翻身開始活動(dòng)四肢，根據(jù)其可耐受情況逐步過渡至坐起、床旁站立，第1天活動(dòng)量2 h，第2 天活動(dòng)量4 h。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，包括術(shù)后首次排便時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后ICU 時(shí)間、術(shù)后總住院時(shí)間。采用卡氏功能狀態(tài)量表（Karnofsky Performance Status, KPS）評(píng)估患者的近期（術(shù)后1、2、3 個(gè)月）預(yù)后，總分0～100 分，評(píng)分越高，功能狀態(tài)及預(yù)后越好。記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等[9-11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，術(shù)后康復(fù)進(jìn)度與KPS 評(píng)分為呈正態(tài)分布的計(jì)量資料，用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；嗆咳發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度比較

加速康復(fù)外科護(hù)理組患者的術(shù)后首次排便時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后ICU 時(shí)間、術(shù)后總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度比較[（±s），d]

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度比較[（±s），d]

組別對(duì)照組（n=39）加速康復(fù)外科護(hù)理組（n=39）t 值P 值術(shù)后首次排便時(shí)間3.42±0.54 2.87±0.44 4.931＜0.05引流管拔除時(shí)間1.67±0.28 0.92±0.13 15.172＜0.05尿管拔除時(shí)間3.65±0.48 2.88±0.36 8.014＜0.05術(shù)后ICU 時(shí)間3.38±0.45 2.79±0.36 6.394＜0.05術(shù)后總住院時(shí)間17.33±2.58 12.18±2.04 9.778＜0.05

2.2 兩組患者KPS 評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者的KPS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后2 個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，加速康復(fù)外科護(hù)理組的KPS 評(píng)分高于對(duì)照組患者的KPS 評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者KPS 評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組患者KPS 評(píng)分比較[（±s），分]

注：KPS：卡氏功能狀態(tài)量表。

組別對(duì)照組（n=39）加速康復(fù)外科護(hù)理組（n=39）t 值P 值術(shù)后3 個(gè)月77.36±7.12 82.03±9.55 2.448 0.017術(shù)前63.28±7.10 63.41±8.62 0.073 0.942術(shù)后1 個(gè)月64.64±8.54 68.91±8.62 2.198 0.031術(shù)后2 個(gè)月72.03±9.12 76.62±9.84 2.137 0.036

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

加速康復(fù)外科護(hù)理組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

3 討論

ERAS 是通過基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激、促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動(dòng)、加速患者術(shù)后康復(fù)等作為主要目標(biāo)。ERAS 已經(jīng)被證實(shí)可促進(jìn)外科手術(shù)患者的術(shù)后優(yōu)質(zhì)康復(fù)，故近年該理念指導(dǎo)下的全新護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生。幕上腦膜瘤手術(shù)的臨床實(shí)踐已經(jīng)較多，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者基本可完整切除腫瘤、確保手術(shù)安全，但仍有不少患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度不理想，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致預(yù)后不佳。為了盡可能實(shí)現(xiàn)幕上腦膜瘤手術(shù)效果，避免因護(hù)理措施不當(dāng)而對(duì)患者身心康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面情緒，積極尋找高效可行的護(hù)理模式是當(dāng)下護(hù)理學(xué)科的研究熱點(diǎn)及重點(diǎn)[12-15]。

鑒于ERAS 理念在數(shù)十年內(nèi)對(duì)于優(yōu)化外科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量中的積極作用，推測(cè)該理念指導(dǎo)下的護(hù)理也可突破目前外科護(hù)理瓶頸，進(jìn)一步服務(wù)于患者的快速、優(yōu)質(zhì)康復(fù)。在ERAS 理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)中，有別于常規(guī)護(hù)理之處主要在于術(shù)前禁食禁飲時(shí)間更為精確，術(shù)前未留置導(dǎo)尿、術(shù)后積極的疼痛管理、術(shù)后早期拔除尿管等管道、術(shù)中控制性輸液、術(shù)后在患者可耐受范圍內(nèi)早期恢復(fù)正常飲食、術(shù)后盡可能早開始恢復(fù)性活動(dòng)等，各個(gè)項(xiàng)目均致力于減少手術(shù)及麻醉對(duì)軀體的損傷及改變，促使各個(gè)組織臟器在術(shù)后快速恢復(fù)至功能狀態(tài)。最終在ERAS 理念指導(dǎo)下，本研究中加速康復(fù)外科護(hù)理組患者獲得了更為理想的護(hù)理效果，首先表現(xiàn)為該組患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度更快，如術(shù)后首次排便時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后ICU 時(shí)間、術(shù)后總住院時(shí)間均較對(duì)照組更短（P均＜0.05），直接提示該組患者術(shù)后的軀體功能恢復(fù)更為高效理想。

KPS 評(píng)分是臨床評(píng)估腦損傷患者近期預(yù)后的可靠指標(biāo)，本研究中兩組患者術(shù)后KPS 評(píng)分值均較術(shù)前呈上升趨勢(shì)，其中加速康復(fù)外科護(hù)理組患者的術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)KPS 評(píng)分值均較對(duì)照組患者高（P＜0.05），再次說明ERAS 理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期護(hù)理在優(yōu)化患者的康復(fù)進(jìn)度后，也改善了其近期預(yù)后，再次明確了該護(hù)理模式的優(yōu)越性及可行性。腦外科手術(shù)后切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等發(fā)生率較高，尤其癲癇是幕上腦膜瘤切除術(shù)后的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)作嚴(yán)重及頻繁者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。本研究結(jié)果顯示，ERAS 理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)用可降低術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，可能是軀體的快速康復(fù)增加了機(jī)體免疫力及對(duì)抗其他疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，間接促進(jìn)患者的術(shù)后優(yōu)質(zhì)康復(fù)[16-19]。加速康復(fù)外科護(hù)理組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），與蒲盼盼等[20]的研究結(jié)論一致，即“對(duì)研究組患者開展加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)后，其并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組（P＜0.05）?！?/p>

綜上所述，幕上腦膜瘤患者圍術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科護(hù)理，可有效促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)、優(yōu)化近期預(yù)后且減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。