微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在高血壓性腦出血患者中的應(yīng)用及對(duì)機(jī)體炎癥、術(shù)后恢復(fù)的影響

黃躍供，白金偉，朱清偉

漳州正興醫(yī)院神經(jīng)外科，福建漳州 363000

高血壓性腦出血是因長(zhǎng)期高血壓致腦內(nèi)小動(dòng)脈管壁出現(xiàn)病理性改變（如變性、壞死及缺血等）所致，患者多為50～70 歲中老年人群，發(fā)病率隨近年社會(huì)老齡化進(jìn)程的加劇而逐年升高，引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注[1]。高血壓性腦出血可嚴(yán)重?fù)p害患者的大腦神經(jīng)功能，導(dǎo)致腦水腫，因此需盡早處理。顱內(nèi)血腫清除手術(shù)是治療該病的主要手段，但傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)弊端較多，臨床開展存在較多局限[2]。相比之下，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)（Minimally Invasive Removal of Intracranial Hematoma, MPST）是基于微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念發(fā)展起來(lái)的一種手術(shù)方式，可減少創(chuàng)傷，盡量徹底清除血腫，解除占位效應(yīng)，在治療腦出血方面有確切效果[3]。本研究方便選取2021 年10 月—2023 年3 月漳州正興醫(yī)院收治的84 例高血壓性腦出血患者為研究對(duì)象，探討MPST 用于高血壓性腦出血患者的治療價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選取本院收治的84 例高血壓性腦出血患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為對(duì)照組和觀察組，每組42 例。對(duì)照組中男25 例，女17 例；年齡44～73 歲，平均（62.34±5.88）歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～22 h，平均（11.98±2.31）h；出血位置：位于基底節(jié)區(qū)24 例，位于小腦6 例，位于丘腦10 例，位于額葉2例。觀察組中男23 例，女19 例；年齡45～76 歲，平均（62.42±6.03）歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～20 h，平均（11.96±2.28）h；出血位置：位于基底節(jié)區(qū)23 例，位于小腦7 例，位于丘腦9 例，位于額葉3 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。且本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國(guó)腦出血診治指南（20190）》[4]中的判定標(biāo)準(zhǔn)相吻合；有手術(shù)指征；無(wú)腦疝表現(xiàn)；患者及家屬知悉研究目的，已簽署同意入組協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；并發(fā)腫瘤疾病者；其他因素所致腦出血者，如腦外傷等；有嚴(yán)重精神性疾病、自身免疫性疾病等問題者；有顱腦手術(shù)史者。

1.3 方法

對(duì)照組予以傳統(tǒng)開顱手術(shù)處理，結(jié)合頭顱CT對(duì)血腫的定位報(bào)告，設(shè)計(jì)手術(shù)切口，經(jīng)氣管插管全麻后，將頭皮切開，將骨膜剝離，使顱骨充分暴露，再予以顱骨鉆孔，借助銑刀做一骨窗（2.5 cm×3.0 cm），并視情況借助咬骨鉗將骨窗口擴(kuò)大，使硬腦膜顯露，完成后利用微型吸引器將血腫吸除，處理血腫腔并止血，術(shù)畢留置導(dǎo)管引流，并于術(shù)后3～5 d 時(shí)將引流管拔除。

觀察組予以MPST 處理，借助頭顱CT 對(duì)血腫灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位，在局部麻醉、常規(guī)消毒及鋪單后，做一直徑約3 cm 的切口，通過(guò)電鉆進(jìn)行顱骨鉆孔，借助銑刀將骨瓣銑開，完成后將穿刺針刺入血腫腔，成功后拔出套管內(nèi)芯，手術(shù)操作在套管外壁進(jìn)行，在內(nèi)鏡監(jiān)視下盡可能徹底地清除血腫，清除后使用生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，并給予引流管留置，于術(shù)后2～3 d 時(shí)拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期基礎(chǔ)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血腫體積以及住院時(shí)間4 項(xiàng)。

比較兩組炎癥指標(biāo)：在術(shù)前及術(shù)后7 d，采集兩組患者的空腹靜脈血3 mL，在轉(zhuǎn)速3 000 r/min 下離心處理10 min 后，取上清液檢測(cè)，按照酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定3 項(xiàng)血清指標(biāo)含量，包括腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α）、白細(xì)胞介素-4（Interleukin-4, IL-4）及白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）。

比較兩組術(shù)后功能恢復(fù)：以日常生活活動(dòng)能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）[5]、腦卒中量表（NIH Stroke Assessment Scale, NIHSS）[6]為評(píng)估工具，評(píng)價(jià)兩組的術(shù)后功能恢復(fù)狀況，其中ADL 量表內(nèi)含行走、轉(zhuǎn)移等評(píng)分項(xiàng)，總分100 分，得分與其自主生活能力呈正向關(guān)系；NIHSS 量表內(nèi)設(shè)感覺項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)以及意識(shí)項(xiàng)等內(nèi)容，總分42 分，得分越低，則表示神經(jīng)缺損狀況越不明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（圍術(shù)期基礎(chǔ)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、ADL、NIHSS）以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)性評(píng)估指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)及住院時(shí)間更短，術(shù)后血腫體積[（6.77±2.08）mL]更小，術(shù)中出血量[（63.17±18.49）mL]更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)性評(píng)估指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)性評(píng)估指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=42）對(duì)照組（n=42）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）73.24±13.25 105.38±20.41 8.559＜0.001住院時(shí)間（d）14.38±3.97 20.01±5.14 5.617＜0.001術(shù)后血腫體積（mL）6.77±2.08 11.32±3.74 6.890＜0.001術(shù)中出血量（mL）63.17±18.49 152.33±48.29 11.174＜0.001

2.2 兩組患者機(jī)體炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組IL-4、IL-6、TNF-α 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后7 d，觀察組3項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者機(jī)體炎癥指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者機(jī)體炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：IL-4：白細(xì)胞介素-4，IL-6：白細(xì)胞介素-6，TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別觀察組（n=42）對(duì)照組（n=42）t 值P 值IL-4（ng/L）術(shù)前13.86±2.97 13.64±3.11 0.331 0.741術(shù)后7 d 16.23±3.64 18.92±4.27 3.107 0.002 IL-6（ng/L）術(shù)前11.83±2.31 11.68±2.59 0.280 0.780術(shù)后7 d 20.91±3.04 24.08±5.82 3.128 0.002 TNF-α（μg/L）術(shù)前42.39±3.67 42.12±3.83 0.329 0.742術(shù)后7 d 49.12±5.20 53.32±7.41 3.006 0.003

2.3 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

術(shù)前，兩組ADL 量表、NIHSS 量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，觀察組ADL 量表評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS 量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較[（±s），分]

表3 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較[（±s），分]

注：ADL：日常生活活動(dòng)能力量表，NIHSS：腦卒中量表。

組別觀察組（n=42）對(duì)照組（n=42）t 值P 值A(chǔ)DL 量表術(shù)前40.78±4.89 41.02±5.10 0.220 0.826術(shù)后6 個(gè)月76.18±8.04 69.55±6.28 4.211＜0.001 NIHSS 量表術(shù)前25.12±3.48 25.35±3.56 0.299 0.765術(shù)后6 個(gè)月10.21±2.05 14.29±2.87 7.496＜0.001

3 討論

高血壓性腦出血的發(fā)病與血壓長(zhǎng)時(shí)間處于高水平狀態(tài)有關(guān)，出血灶多為腦實(shí)質(zhì)，伴隨顱內(nèi)出血量的增加，可導(dǎo)致血腫塊產(chǎn)生，對(duì)腦組織形成壓迫效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟升。這種壓迫和顱內(nèi)升高會(huì)使腦組織的血氧供應(yīng)受到影響，進(jìn)而嚴(yán)重?fù)p害患者的神經(jīng)功能，引發(fā)一系列神經(jīng)缺損癥狀[7-8]。因此，對(duì)于高血壓性腦出血患者，盡早的降壓及血腫清除非常關(guān)鍵。

開顱血腫清除術(shù)是臨床處理高血壓性腦出血的經(jīng)典手段，可及時(shí)清除血腫，改善神經(jīng)缺損癥狀，但存在創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多等問題[9-10]。而MPST手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在直視下操作，既可保證顱內(nèi)血腫得到有效清除，又可防止過(guò)度牽拉加重腦組織損傷[11-12]。本研究得出，觀察組MPST 手術(shù)患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血腫體積）相較于對(duì)照組均更優(yōu)，術(shù)后各項(xiàng)機(jī)體炎癥指標(biāo)（血清IL-4、IL-6 以及TNF-α）測(cè)定值以及NIHSS 量表得分[（10.21±2.05）分]相比對(duì)照組均明顯下降，而ADL 量表得分相比對(duì)照組則明顯提高（P均＜0.05）；提示MPST 手術(shù)用于高血壓性腦出血患者的治療，相比傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)優(yōu)勢(shì)更明顯。其原因在于，MPST 手術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡下操作，術(shù)野相對(duì)清晰和開闊，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，更有效清除深部血腫，提高血腫清除效果；并且內(nèi)鏡下操作相對(duì)更精準(zhǔn)，可避免手術(shù)牽拉損傷，減少術(shù)中出血，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，防止術(shù)后炎癥物質(zhì)產(chǎn)生“瀑布效應(yīng)”[13]，能夠更好地保護(hù)腦組織，為患者術(shù)后功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。另外，在王振華等[14]報(bào)道中，高血壓腦出血患者經(jīng)MPST 手術(shù)治療后血清IL-6、TNF-α 等機(jī)體炎癥指標(biāo)水平均明顯下降，術(shù)后患者的NIHSS 量表得分為（10.63±1.89）分，明顯低于采取傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療的患者（P均＜0.05）。邵勇等[15]對(duì)66 例高血壓腦出血患者開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)MPST 治療者術(shù)中出血更少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短，與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療者相比明顯占優(yōu)勢(shì)（P均＜0.05）。其報(bào)道觀點(diǎn)與本研究均存在一致性。

綜上所述，在高血壓性腦出血患者中，予以MPST處理，可更有效地減短操作時(shí)間，控制術(shù)中出血，獲得更高的血腫清除效果，并可促進(jìn)機(jī)體炎癥清除，加快患者術(shù)后功能恢復(fù)，具有較高的臨床開展價(jià)值。