新安醫(yī)家程六如治痢臨證特色探析

周 潔 王 鵬，2

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究所，安徽合肥 230012）

程六如（1904—1985），字冷菴，號樂賢，安徽歙縣石門鄉(xiāng)人[1]，曾赴浙學(xué)醫(yī)三年，畢業(yè)于浙江中醫(yī)傳習(xí)學(xué)校，拜沈懿甫先生門下，著有《程氏內(nèi)科醫(yī)案》七冊和《程氏外科醫(yī)案》三冊，皆未付梓，其中《程氏內(nèi)科醫(yī)案》第三冊和《程氏外科醫(yī)案》第一冊在程氏后人收藏過程中遺失?，F(xiàn)存《程氏內(nèi)科醫(yī)案》六冊和《程氏外科醫(yī)案》兩冊，均為孤本，藏于安徽中醫(yī)藥大學(xué)圖書館。程氏治病重證輕脈，選方用藥靈活精準(zhǔn)，方藥刀針俱精，且其醫(yī)德高尚，常年為中醫(yī)藥事業(yè)奔波，在中醫(yī)存廢爭執(zhí)不休之際與畢成一在《徽州日報》開辟“新安醫(yī)藥半月刊”專欄以團(tuán)結(jié)新安地區(qū)醫(yī)家。程氏臨證長于內(nèi)外婦男科，凡傷寒、溫?zé)?、時疫俱有心得，是當(dāng)時極負(fù)盛名的新安名醫(yī)，尤其在痢疾的治法用藥上，師古不泥，思路獨特，見解獨到，療效卓著。本文對其治痢特色作一總結(jié)，祈望對當(dāng)下臨床防治痢疾有所裨益。

1 中醫(yī)藥防治痢疾源流述要

痢疾，是一種常發(fā)于夏秋季節(jié)的傳染性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、里急后重、下痢赤白膿血等[2]。本病于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以“腸澼”“赤沃”“赤白”等命名，后在《肘后備急方》中始稱“痢”，并被明確指出具有傳染性，而“痢疾”病名則首見于《太平惠民和劑局方》。關(guān)于痢疾的治療，歷代醫(yī)家有不同見解[3]。張仲景在《傷寒雜病論》中首次提出“利小便以實大便”的治痢思路，并創(chuàng)設(shè)桃花湯、白頭翁湯、烏梅丸等治痢名方；巢元方在《諸病源候論》中創(chuàng)造性地提出以養(yǎng)生和導(dǎo)引方法治療痢疾；孫思邈在《備急千金要方》中開灌腸法治疳濕痢之先河；《太平圣惠方》倡導(dǎo)先食療后藥療的治痢思路；《圣濟(jì)總錄》歸納“調(diào)補(bǔ)、攻化、收斂、滲泄”治痢四法；劉完素提出著名的治痢思路——“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”，并創(chuàng)制名方芍藥湯；戴思恭提出“凡治痢須先逐去積滯”的觀點；喻昌在《醫(yī)門法律》中總結(jié)“逆流挽舟、通因通用、急開支河”三種常用治痢方法；陳士鐸在《辨證錄》中歸納形成“平肝、分解濕熱、滋陰瀉熱、祛瘀逐穢”等十二種治痢方法；唐宗海認(rèn)為痢疾可從肝、肺二臟入手辨證施治；孔毓禮在《痢疾論》中總結(jié)前人經(jīng)驗，并提出十大常用治痢方法。

2 程氏治痢臨證特色

2.1 治則治法 程氏治痢，善隨證變法，不拘于固定模式，所治痢疾類型主要為食積痢、濕熱痢、疫毒痢、奇恒痢、休息痢、痢疾并病及痢后諸癥，其中尤以食積痢、濕熱痢和休息痢的治法最有特色。

2.1.1 食積成痢，消導(dǎo)化濕 《太平惠民和劑局方》首次提出“積痢”概念，并強(qiáng)調(diào)治療時應(yīng)先服感應(yīng)丸等消積導(dǎo)滯之品，再隨癥治之。許叔微在《普濟(jì)本事方》中也指出，對于積痢要先除積再治痢。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中指出，痢疾因飲食積滯所致者居多，臨證遇初發(fā)痢疾患者時，不應(yīng)盲目使用澀劑，應(yīng)先滌腸導(dǎo)滯，再正其根。戴思恭認(rèn)為，先有胃腸積滯，日久方乃成痢，故凡治痢當(dāng)先去積滯。王綸認(rèn)為，濕熱、食積是痢疾的主要成因，故治療應(yīng)以除濕熱、消食積、開郁氣為主。秦景明在《癥因脈治》中指出，食積痢的主要病機(jī)為胃強(qiáng)脾弱，故宜先健脾消積，再以養(yǎng)脾之劑治之。程六如在繼承先賢經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，治療食積痢以消導(dǎo)利濕為主，認(rèn)為此類痢疾主要由食濕挾滯、腑氣不宣所致，且多發(fā)于小兒?；純耗c腑濕熱，兼挾飲食積滯未清，腑氣不宣，化而為痢，臨證以痢下赤白相雜且晝夜頻頻、腹痛不舒、苔膩中黃、脈數(shù)為主要表現(xiàn)，治以消食導(dǎo)滯、清熱利濕，常在黃芩湯、白頭翁湯的基礎(chǔ)上加藿香、佩蘭、白豆蔻、山楂、枳實、檳榔、神曲等芳香化濕、消食導(dǎo)滯之品。

2.1.2 濕熱化痢，清暑退熱和中 劉完素認(rèn)為，濕熱是痢疾的主要致病因素，主以辛苦寒之品治之，其所創(chuàng)名方芍藥湯即針對濕熱痢疾所制。李東垣也認(rèn)為，濕熱是痢疾的主要病因，但與劉完素不同，李東垣提倡用補(bǔ)脾升陽之法去除濕熱以止痢。程六如臨證觀察發(fā)現(xiàn)，濕熱痢主要集中于五月至八月，多由暑、濕、熱三者相互夾雜而成，暑濕、濕熱、暑熱壅滯腸絡(luò)，氣血凝滯，傳導(dǎo)失司，化而為痢，故而采用清暑退熱和中之法治之，以芍藥湯為底加大豆卷、藿香梗、荷葉蒂、砂仁、枳實、檳榔、焦山楂等清暑化濕和中。若見發(fā)熱、小便短赤者，加炒牡丹皮以清熱涼血止痢，加通草、赤苓、車前子使熱從小便而出。

2.1.3 休息痢久，扶陽升舉 張仲景在《金匱要略》中記載用大承氣湯治療痢疾復(fù)發(fā)，此即“通因通用”法之雛形。金元時期朱丹溪提出“久痢陰虛”之說，并指出可用寒涼藥佐以升散藥、熱性藥治之。明代醫(yī)家李梴認(rèn)為，休息痢主要由過服寒涼與誤服收澀之劑所致。新安醫(yī)家孫一奎認(rèn)為，休息痢成因主要有三：一為初得之時未曾使用下法；二為兜澀過早致使邪留胃腸；三為愈后調(diào)養(yǎng)失宜。而同為新安醫(yī)家的程六如則認(rèn)為，休息痢多為痢久脾陽失運所致，久痢者，中焦脾土已虛，濕邪不化，致邪滯腸腑，余邪未凈，積滯未清，再次感邪或飲食不當(dāng)即可誘發(fā)，時作時止。此時宜用升舉法升發(fā)脾土而和中焦，脾陽既振，中焦亦和，溫運化濕，滌腸除積，扶正祛邪，方選四神丸、參苓白術(shù)散之類加升麻、熟地黃、黃芪等溫補(bǔ)之品，共奏扶陽升舉止痢之功。

程氏對于其他類型痢疾的治療也頗有見解。若痢后傷正，則以扶正固脫法治之；若痢后傷陰，則以甘平養(yǎng)胃生津退熱為宜；若腸中余邪未盡，則以導(dǎo)滯清理腸腑、除痢消腫解毒為法；若小兒疳積并痢，則化痢除積；若為瘧痢，則以清熱利濕為法。

2.2 用藥特色

2.2.1 善用荷葉包六一散治療挾濕類痢疾 《程氏內(nèi)科醫(yī)案》所載痢疾相關(guān)醫(yī)案65例，其中包括暑濕痢疾、濕熱痢疾等在內(nèi)的挾濕類痢疾30余例，筆者發(fā)現(xiàn)程氏在治療挾濕類痢疾時用荷葉（包括荷葉蒂、荷葉梗等）包六一散的頻率接近三分之二。

荷葉，味苦性平，歸肝脾胃經(jīng)，功善清利暑濕、升清降濁、止血散瘀、化濁降脂等。早在《本草綱目》中就有關(guān)于用荷葉治療下痢赤白的記載，近代更有眾多名醫(yī)如蒲輔周、丁甘仁、王仲奇等也喜用荷葉治療痢疾[4]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，荷葉中主要成分荷葉堿能夠改善腸道菌群、修復(fù)腸道屏障、降低血清內(nèi)毒素和腸道炎癥水平[5]。六一散又名益元散、天水散，由滑石、甘草組成，有清暑利濕之效，主治感受暑濕所致的心中煩渴、小便不利，以及泄瀉、淋濁等屬熱證者。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[6]中卻記載“河間天水散（即六一散），原為治熱痢之妙藥”。程玠在《松厓醫(yī)徑》[7]89中也提到“六一散治痢之圣藥”。陳復(fù)正在《幼幼集成·卷三·痢疾證治》[8]中解釋道：“六一散，此方取天一生水，地六成之之義，為北方壬癸之精，以其清暑毒，去濕熱，分陰陽，利小便，瀉丙火，從小水而出，故為治痢妙方?！倍淌蟿t是首位在治療挾濕類痢疾時頻繁運用荷葉包六一散的醫(yī)家，且此法簡便靈驗，藥簡力專，既能清暑利濕又可止痢，仍適用于現(xiàn)代臨床。

2.2.2 赤白糖拌炒山楂治療痢下赤白 《程氏內(nèi)科醫(yī)案》記載程氏治痢下赤白案35例，在治療痢疾中用到赤白糖拌炒山楂24例，其中治療痢下赤白中用到赤白糖拌炒山楂19例。

白砂糖，味甘性平，功善緩急止痛、生津潤燥[9]1018。赤砂糖，味甘性溫，功善活血散瘀[9]1471。筆者在查閱古籍時找到了赤白糖治療痢疾的相關(guān)記載?！队子准伞ぞ砣ち〖沧C治》[8]云：“治痢疾……紅痢以蜂蜜拌，白痢以沙糖拌，紅白相兼，蜂蜜沙糖各半拌食。……久痢不止，用紅糖、白糖、餳糖各三錢?！薄厄灧叫戮帯ぞ硎拧ば弘s癥·小兒痢疾》[10]載：“香菌五錢，紅糖、白糖各二錢半，煎湯服，立愈?！鄙介?，味酸甘性微溫，主治肉積食滯、脘腹脹滿、瀉痢腹痛、痛經(jīng)、小兒疳積、高脂血癥等。有研究表明，焦山楂有良好的抗菌作用，尤其對于痢疾桿菌、大腸桿菌和綠膿桿菌等都有明顯的抑制作用?！吨兴幋筠o典》[9]250中也記載山楂可以治療急性菌痢和腸炎。《幼幼集成·卷三·痢疾證治》[8]載：“治赤白相兼，用山楂肉不拘多少，炒研為末，每服一二錢，紅痢蜜拌，白痢沙糖拌，紅白相兼，蜜、沙糖各半拌勻，白湯調(diào)服，空心下，更妙。此藥不分虛實，不分久近，皆效，甚穩(wěn)甚驗?！?/p>

與蜜、砂糖不同，程六如首次提出用赤白糖拌炒山楂治療痢下赤白。筆者認(rèn)為，程六如喜用赤白糖拌炒山楂治痢下赤白用意有二。其一，《醫(yī)林繩墨·卷一·痢》[11]載：“赤白相雜，氣血俱傷，亦兼氣血兩治可也。”程氏選用赤白糖有赤入血分，白入氣分，氣血兼治之意。其二，患者多為小兒，用赤白糖拌炒山楂有矯味之用，可減輕山楂的酸澀以提高患兒的治療配合度。

2.2.3 木香導(dǎo)滯丸為底治療食積痢 新安醫(yī)籍《松厓醫(yī)徑》中載有一方，名為木香導(dǎo)滯丸，此方由枳實導(dǎo)滯丸加木香、檳榔而成，主治濕熱積滯之便秘、泄瀉、脘腹脹滿等[7]81。在《程氏內(nèi)科醫(yī)案》中，食積痢是程六如最常治的痢疾。筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，程六如治療食積痢時善以木香導(dǎo)滯丸為底配合山楂枳術(shù)丸、二陳湯等調(diào)氣行滯，在消食化積導(dǎo)滯的同時行氣燥濕、祛痰和胃，濕盛則加藿香、佩蘭、白豆蔻；熱入血分則加銀花炭、大薊、小薊；腸道積熱則加滑石。至此，飲食水谷入胃，易于消化，則積滯、濕熱之邪難以膠固化痢。

3 驗案舉隅

案1.腸腑濕熱兼食積化痢案

汪，風(fēng)熱邪已解，惟腸腑濕熱兼挾食積滯未清，有化痢之象，下痢濁穢，苔膩中黃，當(dāng)以導(dǎo)滯退熱清理腸腑為治。川連三分拌炒青木香六分，煨大豆卷兩斤一錢，苦杏仁一錢半，福瀉一錢，酒炒條芩炭兩斤一錢，炒枳實兩斤一錢，赤苓一錢半，焦山楂兩錢，焦檳榔兩斤一錢，青蒿一錢半，荷葉包六一散一錢半。（《程氏內(nèi)科醫(yī)案·第四冊》）

按：本案患者外邪已解，然腸腑濕熱，積滯未清，傳導(dǎo)失司，故下痢濁穢，其舌苔膩中黃，一派濕熱挾積之象。程氏以木香導(dǎo)滯丸為底，用木香、枳實、檳榔除脹消積，在消積導(dǎo)滯的基礎(chǔ)上配以大劑量大豆卷，內(nèi)清暑濕、外解表邪；合黃連、黃芩瀉火燥濕，青蒿、荷葉包六一散涼血清暑，以達(dá)導(dǎo)滯化濕退熱之功；以澤瀉、赤苓相配滲濕止瀉；加焦山楂、苦杏仁利濕消積，潤腸通便，清理腸腑積滯。

案2.濕熱化赤白痢案

濕熱化痢，每日數(shù)次，略有燒熱，小便短赤，此赤白痢也，法以黃芪葛根湯加減。川連三分拌炒廣木香六分，煨大豆卷一錢半，炒黃芩炭一錢，煨檳榔一錢，煨葛根八分，赤白糖拌炒焦山楂一錢半，廣藿香梗一錢，炒枳實八分，炒白芍八分，赤苓一錢半，炒車前子一錢半。（《程氏內(nèi)科醫(yī)案·第二冊》）

按：語言簡潔是《程氏內(nèi)科醫(yī)案》的典型特征，程六如在本案中并未對病人的病因有任何記載，但通過處方可推測該患者應(yīng)是由過量飲酒，內(nèi)蘊成濕，濕熱化痢，致小便短赤、痢下赤白相兼?！皾駸岱e淤，干于血分則赤，干于氣分則白，赤白兼下，氣血俱受邪矣。”[12]122程六如用芍藥湯清熱燥濕、調(diào)氣和血，以達(dá)“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”之目的；用黃連拌炒木香即香連丸以祛腸腑濕熱；白芍養(yǎng)血和營，葛根活血生津，黃芩炭、焦山楂清熱燥濕，檳榔、枳實行氣導(dǎo)滯，上六藥合用兼顧濕熱之邪熏蒸腸腑耗傷陰血之慮，又可祛濕消積導(dǎo)滯；藿香、大豆卷同用，增強(qiáng)化濕解表之功以除燒熱；赤苓、炒車前子相配，利水滲濕，使熱從小便而出。

案3.食濕挾滯案

徐，食濕挾滯，腹痛后重，赤白相雜，脈數(shù)苔白，此為積滯未清，治當(dāng)除痢為法。川連五分拌炒青木香一錢，白頭翁三錢，黃柏炭六分，赤白糖拌炒焦山楂三錢，銀花炭三錢，砂仁八分，蜜炒焦檳榔二錢，蜜炙枳實一錢半，焦神曲三錢，廣藿香一錢半，姜半夏兩斤一錢，酒炒條芩炭一錢半，煨白豆蔻仁六分。（《程氏內(nèi)科醫(yī)案·第六冊》）

按：“劉宗厚曰：滯下之病……其污濁積而欲出，氣滯而不與之俱出，所以下迫窘痛，后重里急，圊不能便，起止不安，此皆大腸經(jīng)有所壅遏，窒礙不得宣通故也?！盵12]121本案患者由于食濕挾滯，腑氣不宣，致使下痢赤白，腹痛后重。程氏以白頭翁湯合木香導(dǎo)滯丸加減，止痢與消積并舉。方用白頭翁涼血止痢，合銀花炭、赤白糖拌炒焦山楂入血分，治痢下赤白相雜；黃芩、黃連、黃柏合用，瀉上中下三焦?jié)駸幔沧嘣餄裰沽≈?；山楂、枳實、神曲相配，消食?dǎo)滯；木香、檳榔調(diào)氣以治腹痛后重；半夏、砂仁、白豆蔻、藿香相伍，既和胃以止腹痛，又調(diào)氣以除后重，取朱丹溪“腹痛宜和”、劉完素“調(diào)氣則后重自除”之意?？v觀本案，程氏辨證直切要處，選方用藥面面俱到，故效果顯著。

4 結(jié)語

當(dāng)下，痢疾仍是臨床較為常見的傳染性疾病。2017年，我國傳染病發(fā)病報告中，細(xì)菌性痢疾和阿米巴痢疾占乙類傳染病前五[13]。2021年，我國痢疾發(fā)病高達(dá)50 902例[14]。當(dāng)代對于痢疾的治療，中醫(yī)主要遵循熱痢宜清、寒痢宜溫、初痢實則通之、久痢虛則補(bǔ)之、寒熱交錯者溫清并用、虛實夾雜者通澀兼施等原則[15]。新安醫(yī)家程六如結(jié)合臨床實踐與前人經(jīng)驗，創(chuàng)造性地提出：休息痢久可致脾陽失運，宜用升舉法升舉脾陽而和中焦；對于所有挾濕類痢疾可在方中加荷葉包六一散祛濕止?。蝗舭Y見痢下赤白可加赤白糖拌炒山楂；若因食積致痢則可用木香導(dǎo)滯丸、山楂枳術(shù)丸、二陳湯類方配以止痢藥加減治之。此類獨到見解從治則治法和選方用藥角度豐富了中醫(yī)治痢理論，拓寬了臨床治痢思路，也為科學(xué)研究提供了新視角。