基于經(jīng)筋理論應(yīng)用針刺配合督灸治療中風(fēng)后痙攣性偏癱驗(yàn)案※

孫小花,顏蕊,吳伊冰,孫秀萍

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院,寧夏 銀川 750021）

痙攣性偏癱是中風(fēng)后的常見遺留癥狀,約65%的中風(fēng)患者會(huì)在發(fā)病后的第3周至3個(gè)月出現(xiàn)痙攣性偏癱[1]。中醫(yī)將本病歸為“筋痹”“經(jīng)筋病”等范疇,《素問·痹論》描述“筋痹”的癥狀:“痹在于筋,則屈不伸?！北静?yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能,使其生活水平降低,治療周期增加,經(jīng)濟(jì)壓力加重[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療痙攣性偏癱的常用手段有物理療法、藥物療法、手術(shù)療法等,但均存在一定弊端?？诜幬镌诮档图埩Φ耐瑫r(shí)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)不良反應(yīng)[3],康復(fù)物理治療常存在刺激量不足、起效慢、療程長(zhǎng)等缺點(diǎn),手術(shù)治療對(duì)技術(shù)要求高、費(fèi)用高,因此臨床亟須新的治療方法。

孫秀萍,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,師承于國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏院士,從事臨床多年,應(yīng)用針灸治療中風(fēng)后痙攣性偏癱頗具心得?，F(xiàn)分享孫秀萍主任醫(yī)師基于經(jīng)筋理論應(yīng)用針刺配合督灸治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的驗(yàn)案1則。

1 病案舉隅

患者,女,57歲,2021年7月8日初診。主訴:左側(cè)肢體麻木伴活動(dòng)不利3個(gè)月?；颊?個(gè)月前洗澡時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體麻木無力,當(dāng)即步態(tài)不穩(wěn),伴頭暈,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查顱腦CT 后診斷為腦梗死,予依達(dá)拉奉注射液清除自由基,予丁苯酚氯化鈉注射液改善側(cè)支循環(huán),予注射用血栓通促進(jìn)血液循環(huán),予阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片等口服對(duì)癥治療,好轉(zhuǎn)后出院。出院后患者仍遺留左側(cè)肢體肌張力增高等異常,為求進(jìn)一步康復(fù)治療,遂就診于本院針灸科門診?？滔掳Y:患者步入病房,左側(cè)肢體麻木、活動(dòng)略不利,左側(cè)上肢乏力,左側(cè)下肢行走劃圈,行走略不穩(wěn),納食可,夜寐欠佳,二便正常,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白,脈沉細(xì)。既往有高血壓病病史6年,最高血壓160/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),未規(guī)律服用降壓藥,未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。?？茩z查:患者神清,精神尚可,計(jì)算力、認(rèn)知力、理解力、定向力、記憶力配合;言語正常;額紋正常;左側(cè)上肢肌力3級(jí),下肢肌力4級(jí);左側(cè)肢體淺感覺減弱,腱反射活躍,左側(cè)巴賓斯基征及霍夫曼征(+);指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)配合不利,改良Ashworth分級(jí)2級(jí),臨床痙攣指數(shù)(CSI)評(píng)分8分。顱腦CT 檢查示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死;腦白質(zhì)脫髓鞘改變。西醫(yī)診斷:偏癱;腦梗死后遺癥;高血壓病2級(jí)(極高危)。中醫(yī)診斷:中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò),氣虛血瘀證。治則:補(bǔ)氣活血,疏經(jīng)通絡(luò)。治療方案:關(guān)刺配合督灸。①關(guān)刺。取患側(cè)天井、曲池、四瀆、外關(guān)、上八邪(八邪上1 寸)、髀關(guān)、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、阿是穴。協(xié)助患者充分暴露穴位,消毒上八邪穴位,選用0.25 mm×40 mm 一次性無菌針灸針(華成牌北京科苑達(dá)醫(yī)療用品廠)疾速進(jìn)針,直刺6～8 mm,得氣后留針30 min,出針后用棉簽按壓防止出血。于患者關(guān)節(jié)附近尋找特殊反應(yīng)點(diǎn)如疼痛或壓痛點(diǎn)、條索狀物等,即為阿是穴,用0.40 mm×50 mm 針灸針直刺至一定深度,得氣后提至淺層,然后向左斜刺,得氣后提至淺層,向右斜刺,再次得氣后直刺穴位至肌層深處,留針30 min。其余穴位取0.25 mm×50 mm針灸針,直刺25～50 mm,得氣后提至淺層,順陽經(jīng)循行方向斜刺,得氣后提至淺層,再逆陽經(jīng)循行方向斜刺,得氣后提至淺層,再向內(nèi)側(cè)深刺,留針30 min。針刺結(jié)束后再予督灸治療。②督灸治療。督灸部位為大椎至腰陽關(guān)段,形成以督脈及膀胱經(jīng)第1側(cè)線為主的寬5～6 cm 的治療區(qū)。操作方法:協(xié)助患者取俯臥位,完全暴露治療區(qū),以指甲蓋做“十”字標(biāo)記,用75%酒精棉球消毒3次,用姜汁棉球涂抹1次,沿脊柱中央均勻撒鋪灸藥粉(黃芪、附子、川芎、地龍、紅花、肉桂、赤芍、海風(fēng)藤、桃仁等藥物研粉)覆蓋局部皮膚,將治療毛巾平鋪于治療部位,其上均勻鋪姜泥,厚度2.0～2.5 cm,將姜泥固定好,并使其中間呈凹陷狀,在凹陷處依次放置艾炷,點(diǎn)燃艾炷,灸至患者有灼熱感,并在其難以忍受時(shí)去掉艾炷,每次灸3壯。治療結(jié)束后,清潔患者背部施術(shù)區(qū),囑患者注意局部防寒。關(guān)刺每周治療5次,督灸隔日治療1次。

2021年7月15日二診:患者肢體麻木、乏力較前好轉(zhuǎn),肌張力稍減輕,寐欠安。?？茩z查:改良Ashworth分級(jí)1+級(jí),CSI評(píng)分7分。關(guān)刺在上方基礎(chǔ)上加百會(huì)、神門,督灸治療同前。

2021年7月22日三診:患者自覺肢體麻木、乏力明顯好轉(zhuǎn),左側(cè)下肢行走劃圈情況較前好轉(zhuǎn),納食可,夜寐可。治療同前。專科檢查:左側(cè)上肢肌力恢復(fù)至4級(jí),下肢肌力4+級(jí),腱反射正常,左側(cè)巴賓斯基征(-),指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)配合略不利,改良Ashworth分級(jí)1+級(jí),CSI評(píng)分5分。1個(gè)月后電話隨訪,癥狀基本緩解。

按語:本案患者中風(fēng)致左側(cè)肢體痙攣性偏癱,病位在經(jīng)筋,病本在腦,病機(jī)是經(jīng)筋失養(yǎng),故治療以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)?；颊邽橹心昱?發(fā)病日久,陽氣虧虛,氣血不足,瘀血阻滯經(jīng)筋,出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利,左側(cè)上肢乏力,左側(cè)下肢行走劃圈,結(jié)合舌暗淡,苔薄白,脈沉細(xì),辨為氣虛血瘀證。孫秀萍主任醫(yī)師治療時(shí)采用關(guān)刺結(jié)合督灸療法,運(yùn)用關(guān)刺多向透刺陽經(jīng)穴位及關(guān)節(jié)周圍的阿是穴以通暢氣血、緩解攣急。督脈為陽中至陽,太陽是巨陽,兩者均與腦聯(lián)系密切,督灸屬“大灸”之法,火力足,可振奮陽氣、平衡陰陽。兩法合用,發(fā)揮疏通氣血、振奮陽氣、養(yǎng)神柔筋之功。

2 病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)典籍中對(duì)中風(fēng)后肢體痙攣的病位、病因、病機(jī)等方面內(nèi)容都有詳細(xì)記載?！鹅`樞·邪客》曰:“邪氣惡血……住留則傷筋絡(luò)骨節(jié),機(jī)關(guān)不得屈伸,故拘攣也?！北静∮绅鲅诮?jīng)絡(luò),筋脈不得濡養(yǎng),關(guān)節(jié)活動(dòng)欠利所致?！睹麽t(yī)雜著·風(fēng)癥》言:“然左半體者,肝腎所居之地,肝主筋,腎主骨,肝藏血,腎藏精,精血枯槁,不能滋養(yǎng),故筋骨偏廢而不用也?！蹦I陰虧損不能滋潤(rùn)肝陰,導(dǎo)致筋骨不得濡養(yǎng)則攣急,發(fā)為痙攣性偏癱[4]。孫秀萍主任醫(yī)師集中醫(yī)各家之長(zhǎng)和自身臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病以肝腎虧虛為本,以風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo),各因素共同作用導(dǎo)致經(jīng)筋失于濡潤(rùn)而發(fā)痙攣[5]。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 巧用經(jīng)筋理論,注重整體 張介賓言:“十二經(jīng)筋皆起于四肢指爪之間……系于膝關(guān)……終于頭面?！苯Y(jié)合解剖學(xué)理論,經(jīng)筋布局密集且有秩序,將人體網(wǎng)織成一個(gè)三維結(jié)構(gòu)。通常而言,在動(dòng)靜平衡的狀態(tài)下,肌群相互協(xié)調(diào),維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,即“筋束骨”。中風(fēng)后痙攣性偏癱的特點(diǎn)是肌張力增高,表現(xiàn)為上肢呈屈曲狀,下肢行走呈劃圈步態(tài),時(shí)伴疼痛,此癥狀符合《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》所述的“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行”。中風(fēng)后痙攣性偏癱的病位在筋,歸于中醫(yī)“經(jīng)筋病”范圍,筋之拘攣也,治當(dāng)守筋,不可誤求于骨。前人治療本病,大多忽略筋的影響,很少?gòu)慕?jīng)筋論治,故治療療效欠佳,甚至可能加劇痙攣狀態(tài)[6]。孫秀萍主任醫(yī)師治療本病,以經(jīng)筋理論為指導(dǎo),從患者的姿態(tài)判斷發(fā)病部位,通過關(guān)刺柔筋解痙,督灸平衡陰陽,使全身氣血運(yùn)行通暢、滋養(yǎng)筋骨,助正常體態(tài)恢復(fù)。

3.2 關(guān)刺之妙,直達(dá)病所 關(guān)刺是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五刺”法之一,《靈樞·官針》云:“凡刺有五,以應(yīng)五臟?！币虼送ㄟ^五體刺可以內(nèi)應(yīng)五臟[7]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋?！闭f明肝能調(diào)和氣血,發(fā)揮濡養(yǎng)經(jīng)筋的作用,可見肝之氣血充足與經(jīng)筋功能的正常發(fā)揮有密切聯(lián)系[8]?！鹅`樞·官針》載:“三曰關(guān)刺,關(guān)刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹,慎無出血,此肝之應(yīng)也。”可見關(guān)刺與肝、筋相關(guān)。關(guān)刺主要刺激關(guān)節(jié)周圍的穴位或異常點(diǎn),而四肢筋肉末端處在關(guān)節(jié)左右,筋會(huì)于節(jié),故關(guān)刺能治療筋痹。現(xiàn)代研究表明,關(guān)刺可直接刺激筋肉的神經(jīng)支配區(qū)域,而四肢神經(jīng)支配的筋肉含有豐富的終末器,因此關(guān)刺能使刺激快速傳遞至大腦,促進(jìn)肌細(xì)胞動(dòng)作電位的形成,從而減弱肌張力,達(dá)到疏解拘攣肌筋、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目的[9]。孫秀萍主任醫(yī)師認(rèn)為,關(guān)刺是多向刺法,刺激量相對(duì)較大,患者針感強(qiáng)烈,以肌肉跳動(dòng)或肢體抽動(dòng)為主要表現(xiàn),該法較常規(guī)針刺法得氣快,經(jīng)氣可快速到達(dá)病所,從而促進(jìn)氣血暢通、筋脈濡潤(rùn)、攣急緩解。另外,中風(fēng)后痙攣性偏癱患者多陽氣微弱、陰氣偏盛,關(guān)刺多向透刺陽經(jīng)穴位,且快速得氣,直達(dá)病所,可使陰陽平衡,肢體運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)。

3.3 平衡陰陽,督灸為要 督灸集熱療、藥療和特定腧穴的刺激等于一體,且具有施灸范圍大、火力足、溫滲力猛的優(yōu)點(diǎn)?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》載:“凡灸諸病,必火足氣到,始能求愈?！笨梢?艾灸之法須以火力足為重,適用于中風(fēng)后痙攣性偏癱真陽嚴(yán)重不足者[10]。生姜可引起皮膚的特定反應(yīng),促進(jìn)覆蓋區(qū)域內(nèi)血管擴(kuò)張,從而提高血流速度。藥粉、姜泥中的化學(xué)成分作用與艾灸的溫?zé)嶂ΟB加,對(duì)真陽不足者有顯著的溫補(bǔ)作用。

督脈與腦聯(lián)系緊密,督脈上通于腦,統(tǒng)領(lǐng)全身之陽,腦髓既失,督脈也失其所主,表現(xiàn)為神機(jī)失用,出現(xiàn)肢體偏癱[11]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！倍矫}為陽中至陽,貫腰背,通頭項(xiàng),入臟腑,攝全身之陽氣。太陽是巨陽,陽氣豐富,具有溫煦和推動(dòng)臟腑功能的功效。中風(fēng)患者多為老年人,元陽虛衰,不能養(yǎng)神濡筋。研究表明,針灸中風(fēng)患者督脈穴位可顯著降低血液黏稠度,改善血液循環(huán),增加腦組織血供,促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù),還能緩解肌痙攣,提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[12-13]?！鹅`樞·經(jīng)筋》載:“經(jīng)筋之病,寒則筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用?！闭f明經(jīng)筋拘攣與陽氣不足、寒盛有關(guān)。孫秀萍主任醫(yī)師認(rèn)為,經(jīng)筋病的治療需達(dá)到筋熱則氣至,因此基于對(duì)本病病因病機(jī)及發(fā)病人群的認(rèn)識(shí),根據(jù)督脈與腦的關(guān)聯(lián),以及姜、藥和艾灸的協(xié)同作用,選用督灸重灸以平衡肢體內(nèi)外陰陽,以達(dá)到患者動(dòng)作協(xié)調(diào)的目的。

4 小結(jié)

痙攣性偏癱為中風(fēng)后普遍癥狀之一,治療本病的各種中西醫(yī)方法不斷地被發(fā)掘,但由于本病自身性質(zhì),目前仍未找到完全治愈之法。因此,降低致殘率、提高患者恢復(fù)期的康復(fù)自理能力,尤其重要。孫秀萍主任醫(yī)師認(rèn)為,本病的主要病機(jī)為經(jīng)筋失養(yǎng),故基于經(jīng)筋理論論治,應(yīng)用關(guān)刺聯(lián)合督灸以疏通肢體經(jīng)脈氣血,振奮人體陽氣,從上導(dǎo)下,使氣血調(diào)和、陰平陽秘,緩解患者肢體痙攣。