頭部留針配合運(yùn)動(dòng)治療腦卒中后平衡功能障礙驗(yàn)案※

潘婕,高婷,陳曉莉,寇麗杰,楊潔

（1.華北醫(yī)療健康集團(tuán)石家莊華藥醫(yī)院,河北 石家莊 050000;2.河北省人民醫(yī)院,河北 石家莊 050001;3.河北省邢臺(tái)市信都區(qū)人民醫(yī)院,河北 邢臺(tái) 054004）

腦卒中是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病,發(fā)病后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如不同程度的功能障礙,對(duì)患者的生命健康危害很大[1]。腦卒中后功能障礙主要有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、吞咽、平衡、認(rèn)知等功能障礙,嚴(yán)重者不能獨(dú)立生活,生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2]。運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中后較為常見(jiàn)的功能障礙,而平衡功能的好壞對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響較大。出現(xiàn)平衡功能障礙的原因有很多,其中軀干肌肉力量較弱、本體感覺(jué)減退是主要原因,患者會(huì)表現(xiàn)為平衡和姿勢(shì)控制能力下降,走路時(shí)姿勢(shì)擺動(dòng)增加,無(wú)法進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移等。平衡功能障礙主要表現(xiàn)在靜態(tài)、自動(dòng)態(tài)及動(dòng)態(tài)3個(gè)方面,可發(fā)生于坐位、站位及行走過(guò)程中[3-4]。目前,西醫(yī)對(duì)于腦卒中后并發(fā)癥的治療方法比較局限,主要包括藥物治療、康復(fù)物理治療及功能訓(xùn)練,對(duì)嚴(yán)重者可進(jìn)行手術(shù)治療[5]。運(yùn)動(dòng)療法屬于康復(fù)治療技術(shù),在促進(jìn)腦卒中肢體功能障礙恢復(fù)和步行能力改善方面有明顯的療效。康復(fù)醫(yī)學(xué)來(lái)源于國(guó)外,20 世紀(jì)80 年代初在中國(guó)啟動(dòng),結(jié)合中國(guó)特色,國(guó)內(nèi)康復(fù)多采用中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療模式。針灸治療在各種療法中使用較廣,在腦卒中早期及中后期的治療方面發(fā)揮著很大作用,其中頭針療法在促進(jìn)腦卒中功能障礙恢復(fù)方面有良效。2002年,世界衛(wèi)生組織也建議將針灸用于腦卒中后的多種功能性障礙的治療。研究表明,焦氏頭針可以有效改善腦卒中后遺癥患者的功能障礙[6]。筆者發(fā)現(xiàn),目前臨床中很少有關(guān)于針灸與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合治療腦卒中后功能障礙的案例,要么先針灸再運(yùn)動(dòng),要么先運(yùn)動(dòng)后針灸,故臨證時(shí)筆者試采用頭部留針配合運(yùn)動(dòng)治療腦卒中后平衡功能障礙患者1例,取得了很好的療效,現(xiàn)介紹如下。

1 病案資料

患者,男,60歲,主因“頭暈伴左側(cè)肢體無(wú)力1 d”于2020年3月24日9時(shí)入院?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈,伴左側(cè)肢體無(wú)力,無(wú)惡心、嘔吐及視物旋轉(zhuǎn),自測(cè)血壓160/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),口服降壓藥后血壓下降不明顯,休息后癥狀未見(jiàn)明顯改善。隨后就診于神經(jīng)內(nèi)科,查頭顱CT 示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死。既往有高血壓病病史5年,最高血壓達(dá)180/90 mm Hg,未規(guī)律口服降壓藥;有高脂血癥病史2年,平時(shí)口服“阿托伐他汀鈣片”降脂治療。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。吸煙史30余年,每日4～6根。查體示:血壓130/90 mm Hg,神清,言語(yǔ)欠流利,反應(yīng)欠靈敏,雙側(cè)瞳孔等大,對(duì)光反射靈敏,左側(cè)鼻唇溝變淺,口角向右偏斜,舌向右側(cè)斜;左上肢肌力近端1級(jí),遠(yuǎn)端手腕手指肌力0級(jí),左下肢肌力3-級(jí),針刺感覺(jué)減退,肌張力不高,右側(cè)肌力5 級(jí)。左側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。西醫(yī)診斷:急性腦卒中。住院后經(jīng)輸液治療患者病情平穩(wěn),但肢體功能障礙明顯,為進(jìn)一步改善肢體功能障礙,于2020年4月8日接受中醫(yī)治療?？滔掳Y:頭暈,半身不遂,口舌斜,口苦咽干,面紅目赤,面色晦暗,情緒焦躁,舌紅,脈弦有力。中醫(yī)診斷:中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))。辨證:肝陽(yáng)暴亢,肝火上擾。治則:補(bǔ)益肝腎,平肝息風(fēng),清熱活血,醒腦調(diào)神。焦氏頭針取穴:對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、雙側(cè)平衡區(qū)、雙側(cè)暈聽(tīng)區(qū)[7]。體針選取患側(cè)肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、八邪、血海、梁丘、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖。早期患者不能下床活動(dòng)時(shí)采取臥位頭部留針加主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng),當(dāng)患者功能逐漸恢復(fù)后可保留頭針配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及康復(fù)鍛煉。操作手法:囑患者臥位,采用華佗牌一次性無(wú)菌針灸針,常規(guī)消毒后,選取0.30 mm×40 mm 針灸針針刺頭部功能區(qū),針身與頭皮成15°角快速刺入頭皮下,抵達(dá)帽狀腱膜下層后,保持針身與頭皮平行進(jìn)針,深度以患者能耐受為度。體針操作手法:取0.30 mm×40 mm 針灸針,針刺部位行常規(guī)消毒,根據(jù)具體穴位采取不同進(jìn)針角度及刺入深度,快速進(jìn)針,行平補(bǔ)平瀉手法,以針刺穴位出現(xiàn)酸脹感為度。留針20 min。體針拔針后保留頭針,配合運(yùn)動(dòng)療法,其間頭部捻針1次,捻針的同時(shí)配合患者肢體運(yùn)動(dòng)。頭針結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法時(shí)間為30 min。每日1次,4周為1個(gè)療程。

康復(fù)肢體功能評(píng)測(cè):Sheikh 軀干控制能力評(píng)分12分,Holden步行功能分類0級(jí),Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分2分,Berg平衡量表評(píng)分4分,Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分26 分,Barthel指數(shù)評(píng)分40 分(重度依賴)?？祻?fù)評(píng)定后根據(jù)患者所處時(shí)期及功能情況選用運(yùn)動(dòng)療法,進(jìn)行肌力、軀干控制能力及本體感覺(jué)等功能的訓(xùn)練,采用平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練等。

療效評(píng)估:經(jīng)過(guò)頭部留針結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療幾次后,患者肢體神經(jīng)功能障礙較前有所恢復(fù),左側(cè)肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能較前有所增加,但患者仍無(wú)法站立及行走,坐位重心向右側(cè)偏,需要進(jìn)一步改善平衡功能。后經(jīng)過(guò)1個(gè)多月的系統(tǒng)治療,患者肢體功能及平衡功能較前明顯改善,上肢可進(jìn)行梳頭、穿衣等活動(dòng),下肢可行走,軀干穩(wěn)定,生活能完全自理。Sheikh軀干控制能力評(píng)分100分,Holden步行功能分類Ⅴ級(jí),Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分14分,Berg平衡量表評(píng)分52分,Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分80分,Barthel指數(shù)評(píng)分100分(生活自理)。

2 討論

平衡功能對(duì)于機(jī)體維持獨(dú)立的日常生活起著重要的作用。因腦部損傷病變部位不同、嚴(yán)重程度不同,有些腦卒中后患者存在中樞神經(jīng)功能損傷,出現(xiàn)各種并發(fā)癥,如肢體功能障礙、肌力下降、平衡功能障礙、言語(yǔ)吞咽功能障礙、二便問(wèn)題等。研究發(fā)現(xiàn),腦卒中后患者出現(xiàn)偏癱,即使后面肌力有所提高,但患者站立仍會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn),這與軀干控制能力受損有關(guān)。在外力影響下或變換體位時(shí),正常人可以維持身體的平衡,但偏癱患者則無(wú)法保持平衡,會(huì)出現(xiàn)身體姿勢(shì)不對(duì)稱、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),站立及行走能力喪失[8]。因此,在腦卒中康復(fù)中,軀干控制能力及肢體協(xié)調(diào)能力鍛煉非常重要。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦卒中后平衡功能障礙的致病機(jī)制較為復(fù)雜,與腦部損傷后缺血、缺氧有關(guān),腦內(nèi)代謝途徑紊亂,如大量活性氧自由基產(chǎn)生、糖代謝紊亂、神經(jīng)細(xì)胞遞質(zhì)不足等,導(dǎo)致腦卒中后高級(jí)中樞功能減退或喪失,失去對(duì)低級(jí)中樞的控制,從而出現(xiàn)肢體無(wú)力及肌張力過(guò)高[9]。腦卒中后平衡功能障礙的臨床表現(xiàn)為站立或行走時(shí)姿態(tài)不穩(wěn),易出現(xiàn)搖晃情況、行走困難且重心易偏向健側(cè)或患側(cè),動(dòng)作完成緩慢且欠穩(wěn)準(zhǔn)等[10]。

該病屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,中風(fēng)的發(fā)病由風(fēng)、火、痰、瘀等多種因素導(dǎo)致,五志過(guò)極,肝陽(yáng)上亢,引動(dòng)心火,風(fēng)火相搏,氣血上沖,導(dǎo)致竅閉神匿,神不導(dǎo)氣。本案患者腦卒中后癥見(jiàn)頭暈、半身不遂、口舌斜、口苦咽干、面紅目赤、面色晦暗、情緒焦躁、舌紅、脈弦有力,證屬肝陽(yáng)暴亢、肝火上擾,故治以平肝息風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎、醒腦調(diào)神為主,通過(guò)頭體針治療,再保留頭針配合運(yùn)動(dòng)療法,可促進(jìn)腦卒中后平衡障礙患者肢體功能的恢復(fù),改善運(yùn)動(dòng)及平衡功能。

腦是人體經(jīng)絡(luò)密集的部位,與全身經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋直接或間接聯(lián)系。通過(guò)刺激頭部穴位可以醒腦調(diào)神,疏通腦部經(jīng)絡(luò)氣血,促進(jìn)腦部血液循環(huán),改善腦部損傷引起的功能障礙。本案在焦氏頭針的基礎(chǔ)上選取穴位,通過(guò)刺激大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、平衡區(qū)、運(yùn)感區(qū),擴(kuò)張大腦皮層血管,加速血液循環(huán),有效改善頭暈及肢體無(wú)力癥狀。陳悅等[11]發(fā)現(xiàn),針刺頭部穴位可以促進(jìn)腦部缺血區(qū)新生血管形成,改善缺血區(qū)組織周圍血流灌注。頭針刺激大腦皮層功能區(qū)能促進(jìn)相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒,使其產(chǎn)生生物電效應(yīng),從而促進(jìn)大腦皮層部分功能恢復(fù)[12]。針刺頭部平衡區(qū)還可以提高各種傳入神經(jīng)的敏感性,使神經(jīng)沖動(dòng)作用于四肢,進(jìn)而改善肢體平衡功能[13]。頭部穴位留針時(shí)間超過(guò)普通針刺的留針時(shí)間,能長(zhǎng)時(shí)間維持一定刺激量,以達(dá)到激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)整陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)氣血的作用[14]。

中風(fēng)的本質(zhì)在于本虛標(biāo)實(shí)。中風(fēng)后氣血虧虛,筋脈失于濡養(yǎng),而發(fā)生偏枯。《素問(wèn)·痿論》言:“治痿獨(dú)取陽(yáng)明?！标?yáng)明經(jīng)為多氣多血經(jīng)絡(luò),氣血充足,則機(jī)體得以濡養(yǎng)[12]。手陽(yáng)明大腸經(jīng)主津,足陽(yáng)明胃經(jīng)主血,通過(guò)刺激兩經(jīng)穴位可以激發(fā)經(jīng)氣,推動(dòng)氣血的運(yùn)行,濡養(yǎng)經(jīng)筋、關(guān)節(jié)、肌肉。楊明輝等[15]觀察針刺陽(yáng)明經(jīng)穴治療中風(fēng)后偏癱的療效,發(fā)現(xiàn)該法可明顯改善患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。曲池、足三里為手足陽(yáng)明經(jīng)合穴,可治療臟腑疾病,具有調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)的作用。研究發(fā)現(xiàn),針刺“曲池”“足三里”可以減輕缺血大鼠神經(jīng)功能缺損癥狀,改善缺血再灌注,從而提高步行運(yùn)動(dòng)功能[16]。肩髃是手陽(yáng)明經(jīng)穴位,可以活血通絡(luò),疏利關(guān)節(jié)。臂臑是手陽(yáng)明經(jīng)、手足太陽(yáng)經(jīng)及陽(yáng)維脈交會(huì)穴,具有舒筋通絡(luò)、活血止痛作用。手三里為手陽(yáng)明經(jīng)穴,可理氣通腑,治療手臂無(wú)力、上肢不遂等病癥。外關(guān)為絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴,通于陽(yáng)維脈,配曲池、肩髃治療上肢痿痹。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴,有清熱通絡(luò)作用,與八邪合用治療手指屈伸不利。梁丘為足陽(yáng)明胃經(jīng)郄穴,有疏經(jīng)活絡(luò)、理氣止痛的作用。血海、陰陵泉、三陰交是足太陰脾經(jīng)的穴位,可健運(yùn)脾胃、濡養(yǎng)筋脈,同時(shí)三陰交還可以滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)。陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位,八會(huì)穴之筋會(huì),有利膽、舒筋、寬脅的作用。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴,肝膽相表里,具有調(diào)理氣血、平肝息風(fēng)的作用。諸穴合用,可以利關(guān)節(jié),補(bǔ)虛瀉實(shí),標(biāo)本兼治,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn),腦卒中后平衡功能障礙由諸多因素引起,諸如本體感覺(jué)功能的減退、患者偏癱側(cè)軀干及肢體肌力的減弱、肢體控制協(xié)調(diào)及錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式等[17]。腦卒中患者病情穩(wěn)定后,及早介入針灸及康復(fù)治療,對(duì)于恢復(fù)患者各種功能障礙有促進(jìn)作用,可幫助患者早期促醒,誘發(fā)自主運(yùn)動(dòng),促進(jìn)肌力的增加,抑制肌張力升高,改善平衡及步行能力[18-19]。

本例腦卒中患者經(jīng)治療后肢體功能及行走功能較前明顯改善,說(shuō)明在治療腦卒中后平衡功能障礙方面,保留頭針與運(yùn)動(dòng)治療相結(jié)合的效果較佳,值得臨床進(jìn)一步研究。