降糖“神藥”二甲雙胍

尚東亞

提起降糖藥物二甲雙胍，相信各位讀者并不陌生。這種已有六十余年臨床應(yīng)用歷史的藥物，被國(guó)內(nèi)外多個(gè)“2型糖尿病臨床治療指南”推薦作為“首選全程藥物”。也就是說(shuō)，二甲雙胍是2型糖尿病的首選降糖藥物。而且，如果沒(méi)有特殊情況，患者應(yīng)全病程使用該藥。

因此，二甲雙胍也被稱(chēng)作“降糖神藥”。但是，任何藥物都有嚴(yán)格的適用范圍和禁忌證。即使是“神藥”，也不意味著患者可以隨便服用。2型糖尿病患者有必要了解二甲雙胍的用法用量、適用人群和禁忌證等知識(shí)，根據(jù)實(shí)際情況遵醫(yī)囑科學(xué)用藥。

主要?jiǎng)┬?/p>

1.二甲雙胍普通片

二甲雙胍普通片是糖尿病患者的常用劑型。普通片劑會(huì)在患者胃內(nèi)快速溶解、釋放、起效。但由于其在胃部的溶出速度較快，所以對(duì)腸胃刺激相對(duì)較大，一般建議隨餐服用或餐后服用，一天服用2～3次。

2.二甲雙胍腸溶片

腸溶片是在藥物外部包裹了一層腸溶外衣，口服后在胃內(nèi)不分解，抵達(dá)小腸后才會(huì)溶解、發(fā)揮作用。腸溶片既避免了藥物對(duì)上消化道的刺激，又最大限度增加了藥物的吸收利用率。腸溶片不能掰開(kāi)或嚼碎服用，否則會(huì)影響療效。建議餐前半小時(shí)服用，一天服用2～3次。若餐中或餐后服用，需避免與堿性溶液混合。

3.二甲雙胍緩釋片

緩釋片與普通片的區(qū)別在于藥物成分的釋放速度不同。二甲雙胍緩釋片使用溶解緩慢的材料包裹藥物，其有效成分不會(huì)一次性在胃部釋放出來(lái)，而是在胃腸道內(nèi)緩慢、逐步釋放，可減少胃腸道不良反應(yīng)，延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間。因此，二甲雙胍緩釋片每日僅需服用1次，就可達(dá)到平穩(wěn)降血糖的效果。對(duì)于老年人、同時(shí)服用多種藥物的患者來(lái)說(shuō)，緩釋片方便省事，不易漏服，能增加服藥的依從性，一般建議隨餐服用或餐后服用。

服用劑量

二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500毫克/天，最佳有效劑量為2 000毫克/天。在500～2 000 毫克/天的劑量范圍內(nèi)，二甲雙胍的降糖效果與用藥劑量呈正相關(guān)。一般情況下，患者每日用藥劑量應(yīng)為1 500～2 000毫克，分2～3次服用。具體而言，成人可用的二甲雙胍普通片最大劑量為2 550毫克/天，緩釋劑型推薦最大劑量為2 000毫克/天。

二甲雙胍的劑量調(diào)整原則為“小劑量起始，逐漸加量”。比如，患者初始用藥時(shí)每次500毫克，每日2次。若無(wú)明顯胃腸道不良反應(yīng)，可逐步增加至每次500毫克，每日3次；或每次1 000毫克，每日2次。

更換二甲雙胍劑型時(shí)，服用劑量應(yīng)保持不變。這是因?yàn)?，不同劑型二甲雙胍的主要區(qū)別在于藥物的溶解部位和釋放時(shí)間不同。相同劑量、不同劑型藥物的降糖效果基本沒(méi)有差異?；颊呖梢愿鶕?jù)醫(yī)生的建議并結(jié)合自身情況，選擇適合自己的劑型。

聯(lián)合用藥方式

二甲雙胍?guī)缀蹩梢院退薪堤撬幝?lián)合應(yīng)用，達(dá)到更好的血糖控制效果。但具體運(yùn)用時(shí)，要根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇合適的聯(lián)合用藥方案。

1.與磺胺類(lèi)藥物聯(lián)用

聯(lián)合使用二甲雙胍和磺胺類(lèi)藥物，可改善胰島素抵抗，刺激胰島素分泌，是臨床最常用的聯(lián)合用藥方式。但這種用藥方案可能導(dǎo)致低血糖，老年患者用藥應(yīng)謹(jǐn)慎。

2.與α-糖苷酶抑制劑聯(lián)用

二甲雙胍與α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合使用，可改善空腹血糖和餐后血糖水平。這兩種藥物聯(lián)用可能加重胃腸道不良反應(yīng)，不過(guò)由其導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)極小。

3.與噻唑烷二酮類(lèi)藥物聯(lián)用

二者聯(lián)用可顯著改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性。但噻唑烷二酮類(lèi)藥物與充血性心衰和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，心衰患者應(yīng)避免這種用藥方案。

4.與格列奈類(lèi)藥物聯(lián)用

格列奈類(lèi)藥物與二甲雙胍具有協(xié)同作用，有助于控制空腹血糖和餐后血糖水平，患者用藥后導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低。

5.與胰島素聯(lián)用

二甲雙胍可改善胰島素抵抗，與胰島素的作用機(jī)制互補(bǔ)，二者聯(lián)用可進(jìn)一步降低血糖和血脂水平，降低胰島素用量，減少患者體重增加和低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6.與DPP-4抑制劑聯(lián)用

DPP-4抑制劑可提高胰島素水平，降低血糖，與二甲雙胍作用協(xié)同，降糖機(jī)制互補(bǔ)，可更好地控制血糖水平。

7.與GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)用

GLP-1受體激動(dòng)劑可促進(jìn)胰島素分泌，延緩胃排空，抑制食欲。與二甲雙胍協(xié)同使用，可改善胰島素抵抗，降低患者體重，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)血糖的目標(biāo)。這種用藥方案特別適合肥胖的糖尿病患者。

8.與SGLT-2抑制劑聯(lián)用

SGLT-2抑制劑可抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，二甲雙胍與其聯(lián)用，可進(jìn)一步改善患者血糖水平，還可減輕體重、降低血壓，尤其適用于2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、慢性腎臟疾病患者。

禁忌證與常見(jiàn)不良反應(yīng)

1.禁忌證

（1）嚴(yán)重腎功能不全。

（2）可能影響腎功能的急性病情，如脫水、嚴(yán)重感染、休克等。

（3）可造成組織缺氧的疾?。ㄓ绕涫羌毙约膊』蚵约膊〉膼夯?，如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死和休克。

（4）嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)，臨床低血壓、缺氧等。

（5）藥物過(guò)敏。

（6）急性代謝性酸中毒，包括酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒等。

（7）肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒。

（8）維生素B12、葉酸缺乏未糾正。

2.常見(jiàn)不良反應(yīng)

（1）胃腸道反應(yīng)

二甲雙胍最常見(jiàn)的胃腸道不良反應(yīng)是腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良等，多見(jiàn)于剛開(kāi)始服用二甲雙胍的糖尿病患者。隨著持續(xù)用藥，多數(shù)患者可以耐受藥物。為盡量減少胃腸道不良反應(yīng)，可以減少單次用藥劑量，也可以將普通片劑替換為緩釋片或腸溶片。但也有一些患者更換劑型后也存在嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，這種情況必須停止用藥。

（2）影響維生素B12的吸收

長(zhǎng)期使用二甲雙胍可影響患者機(jī)體對(duì)維生素B12的吸收，導(dǎo)致維生素B12缺乏，可能引起巨幼細(xì)胞貧血和神經(jīng)系統(tǒng)損害。長(zhǎng)期服用二甲雙胍者，應(yīng)每年監(jiān)測(cè)1次維生素B12水平，用藥期間可遵醫(yī)囑口服補(bǔ)充維生素 B12片，預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)。