關(guān)注有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)要點

王曉瑛 周行濤 竺向佳 蔣永祥 陳珣

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院,上海 200031

我國作為近視眼患病率和人口數(shù)絕對值大國[1-2],每年有上百萬患者接受屈光矯正手術(shù),而有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens,ICL)手術(shù)在屈光矯正手術(shù)的占比日益增加,尤其成為超高度近視和角膜條件不適合激光手術(shù)患者的首選[3-4]。隨著年齡的增加,越來越多早期ICL植入術(shù)后的患者開始面臨白內(nèi)障對視力的威脅,晶狀體混濁已成為ICL取出的主要原因[5-7]。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步,以及白內(nèi)障患者對視覺效果需求的不斷提高,白內(nèi)障手術(shù)已從傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)向屈光性白內(nèi)障手術(shù),而精確的術(shù)后屈光狀態(tài)高度依賴于術(shù)前精確的眼部生物測量、合適的人工晶狀體(intraocular lens,IOL)類型以及IOL計算公式的選擇。而ICL植入患者往往是高度近視人群,其眼軸長度普遍高于正常白內(nèi)障患者,如何精確測量和選擇適用于長眼軸的IOL公式至關(guān)重要;患者眼內(nèi)的ICL對生物測量的影響也是眼科醫(yī)師擔(dān)心的問題,是否需要取出原有ICL后再行生物測量也是眼科醫(yī)師爭論的焦點;經(jīng)過ICL等屈光手術(shù)矯正的人群往往較普通白內(nèi)障患者對視覺效果有更高的期望值,因此精準(zhǔn)的術(shù)前測量和充分的術(shù)前溝通交流顯得格外重要。本文擬從ICL手術(shù)后白內(nèi)障患者IOL植入術(shù)前的評估要點、IOL類型以及公式的選擇逐一進(jìn)行闡述,以期為臨床工作提供參考。

1 ICL手術(shù)后白內(nèi)障患者IOL植入術(shù)前評估要點

眼科醫(yī)師在超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)前需詳細(xì)詢問病史,明確患者既往是否有角膜屈光手術(shù)史、眼內(nèi)屈光手術(shù)史以及眼內(nèi)聯(lián)合角膜屈光手術(shù)史等。

1.1 常規(guī)眼部檢查

ICL術(shù)后患者眼底檢查可能發(fā)現(xiàn)豹紋狀眼底、視盤弧形斑等近視眼的病理性特征改變,應(yīng)重點關(guān)注是否還存在周邊部視網(wǎng)膜變性、裂孔、脫離,和脈絡(luò)膜新生血管等其他眼底疾病。此外ICL植入術(shù)后由于虹膜周邊與IOL的接觸可導(dǎo)致瞳孔阻滯,并引發(fā)房角關(guān)閉進(jìn)而繼發(fā)青光眼,IOL尺寸過大可導(dǎo)致拱高過高也可引起房角關(guān)閉并繼發(fā)青光眼[8]。隨著ICL設(shè)計的完善,帶中央孔的V4c植入術(shù)后前房的結(jié)構(gòu)更為穩(wěn)定[9],繼發(fā)青光眼的病例罕有報道,這提示眼科醫(yī)師檢查時還需要關(guān)注ICL型號、ICL位置、前房深度和房角狀態(tài),必要時行房角鏡檢查,進(jìn)行充分的白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前評估。已有研究證實ICL植入術(shù)前和術(shù)后5年的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度分別為(2 696±257)和(2 592±263)個/mm2,丟失率為3.87%[1],表明ICL術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目丟失并不顯著,且術(shù)后遠(yuǎn)期的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度仍在安全范圍之內(nèi)[1,10]。

1.2 關(guān)注眼部生物測量及IOL度數(shù)計算

術(shù)前精確的IOL度數(shù)測算包括患者眼軸長度、前房深度、角膜曲率、晶狀體厚度以及白到白距離(角膜水平方向角鞏膜緣之間的距離)等參數(shù)測量并計算IOL屈光度。

眼軸長度是IOL植入手術(shù)重要的測量參數(shù)之一,可分為非接觸的光學(xué)生物測量如IOLMaster 500/700型和Lenstar 900型,以及接觸式的A型超聲測量。已有研究證實IOLMaster具有高精確性和可重復(fù)性,ICL植入前眼軸長度平均為(27.95±2.33)mm,植入后平均為(27.98±2.36)mm[11],根據(jù)SRK公式,眼軸長度偏差小于0.1 mm引起的IOL屈光度計算偏差小于0.25 D,IOL度數(shù)計算時校正ICL術(shù)后眼軸測量誤差系數(shù)的臨床必要性不大[12]。ICL術(shù)后眼軸長度應(yīng)使用IOLMaster的正常模式進(jìn)行測量,若因角膜混濁程度嚴(yán)重而影響測量的,可在A型超聲的正常模式下進(jìn)行測量[11-12]。既往研究表明,相比正視眼人群,高度近視眼人群的固視穩(wěn)定性相對較差[13]。而新一代的掃頻光學(xué)相干斷層成像術(shù)(swept source optical coherence tomography,SS-OCT)設(shè)備IOLMaster 700,通過在視網(wǎng)膜成像,引入了固視評估的功能,可以判斷被檢者在檢查時是否通過黃斑中心凹進(jìn)行注視,以此來評估測量眼軸長度的準(zhǔn)確性[14-15]。

行單純ICL手術(shù)的患者由于角膜形態(tài)未受影響,角膜屈光力沒有明顯變化;但對于屈光度數(shù)較高需行ICL聯(lián)合角膜屈光手術(shù)的患者,其術(shù)后角膜形態(tài)特殊,建議眼科醫(yī)師使用2種及以上設(shè)備測量角膜屈光力及形態(tài)。目前,臨床用于白內(nèi)障手術(shù)前測量角膜屈光力的設(shè)備包括角膜曲率儀、帶角膜曲率功能的電腦驗光儀、光學(xué)生物測量儀以及角膜地形圖儀。已有研究顯示,通過Scheimpflug成像原理、Placido盤投射系統(tǒng)和SS-OCT設(shè)備檢測的角膜屈光力數(shù)值會更精確[16-17]。

ICL術(shù)后可以導(dǎo)致明顯的前房深度(anterior chamber depth,ACD)和晶狀體厚度(lens thickness,LT)測量誤差,這與測量機(jī)器對晶狀體前表面的識別誤差有關(guān),必要時可以通過手動調(diào)整晶狀體前表面來讀取數(shù)值,但ACD和LT數(shù)值誤差并不明顯影響B(tài)arrett Universal Ⅱ、emmetropia verifying optical(EVO)、Kane、Ladas supe formula(LSF)和Haigis公式的預(yù)測性[18]。

2 ICL手術(shù)后白內(nèi)障患者IOL類型的選擇

根據(jù)《中國人工晶狀體分類專家共識(2021年)》[19]基于IOL襻的形狀可分為“C”形襻、“L”形襻、平板襻、環(huán)形襻等?；贗OL光學(xué)區(qū)功能可分為保護(hù)黃斑功能(濾藍(lán)光IOL)、減少術(shù)后球差功能(非球面IOL)、滿足不同距離視物功能(老視矯正型IOL)及矯正散光功能(散光矯正型IOL)。老視矯正型IOL又包括多焦點IOL(multifocal IOL,MIOL)、景深延長型(extended depth of focus,EDOF)IOL以及可調(diào)節(jié)IOL等。眼科醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者眼部條件和自身需求,合理篩選最適合ICL術(shù)后白內(nèi)障患者的IOL,從而實現(xiàn)眼光學(xué)系統(tǒng)的重建及優(yōu)化。

2.1 IOL襻的選擇

既往研究顯示,相比較正視眼,近視眼人群的囊袋更大[20-22],近視眼患者在二襻式多焦點IOL植入術(shù)后比正視白內(nèi)障患者更易發(fā)生向下偏心,降低術(shù)后的視覺質(zhì)量,因此術(shù)后IOL的穩(wěn)定性對白內(nèi)障摘除手術(shù)后臨床效果的影響不容忽視。而既往行ICL手術(shù)的患者普遍近視度數(shù)較高,其眼球解剖結(jié)構(gòu)也存在眼軸長和前房深等特點[18],相較于C形和L形襻,平板襻在這樣的人群相對更為穩(wěn)定[23-25]。關(guān)于2020年發(fā)表的平板襻型MIOL的研究顯示,其術(shù)后1個月向下偏心數(shù)值平均為0.03 mm[24],且隨著眼軸延長和術(shù)后隨訪時間延長,向下偏心的程度并沒有增加[26]。

2.2 老視矯正型IOL的選擇

2019年發(fā)表的《中國多焦點人工晶狀體臨床應(yīng)用專家共識》指出超高度近視眼是MIOL手術(shù)的禁忌證,但對于經(jīng)過嚴(yán)格細(xì)致的術(shù)前評估未發(fā)現(xiàn)明顯的眼底病變且本人脫鏡意愿強(qiáng)烈的高度近視眼白內(nèi)障患者,可在充分告知患者風(fēng)險的前提下謹(jǐn)慎使用MIOL[26-27]。近年來隨著檢測設(shè)備精度的提高和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,在篩選好適應(yīng)證的前提下,高度近視眼白內(nèi)障摘除手術(shù)中使用MIOL可以取得符合預(yù)期的術(shù)后效果。Steinwender等[28]在白內(nèi)障領(lǐng)域權(quán)威雜志上報道了高度近視眼白內(nèi)障患者三焦點IOL植入術(shù)后3個月,其裸眼的遠(yuǎn)、中、近視力分別達(dá)0.90、0.74及0.75;Alio等[29]認(rèn)為三焦點IOL可以顯著提高術(shù)后的中間距離視力,術(shù)后對比敏感度在高度近視眼患者中也更加出色;EDOF IOL則對散光具有更高的耐受性,對比敏感度也更高[30],但其近視力相對較差,需結(jié)合雙眼單視等設(shè)計提高其術(shù)后近視力[16]。相較于單焦點IOL術(shù)后25%的脫鏡率,目前,高度近視眼患者的MIOL術(shù)后脫鏡率顯著提高至80%～92%,MIOL術(shù)后的滿意度和視覺質(zhì)量評估量表(VF-14、NEI-RQL-42等)也更加優(yōu)異[31-33]。然而對于大α角(視軸和光軸的夾角)及κ角(視軸和瞳孔軸的夾角)的患者,可因囊袋中心偏離視軸或?qū)τ行С上駞^(qū)域的影響而造成高階像差增加、對比敏感度下降,出現(xiàn)各種視覺干擾癥狀[34-35];而這些視覺干擾癥狀在高度近視眼中可能更加明顯[26]。既往行ICL手術(shù)的患者往往近視度數(shù)較高,對于這類白內(nèi)障患者需關(guān)注其目前屈光狀態(tài)和職業(yè)需求,精準(zhǔn)評估其對手術(shù)的預(yù)期,告知其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),充分評估懸韌帶狀態(tài)和眼軸長度,可以較好地減少MIOL位置異常甚至不全脫位的發(fā)生[26]。

3 ICL手術(shù)后白內(nèi)障患者IOL屈光度計算

已有研究顯示,未經(jīng)過Wang-Koch眼軸長度(Wang-Koch axial length,WK AL)校正的Haigis、Holladay 1和SRK/T公式用于高度近視或ICL手術(shù)后白內(nèi)障患者,可導(dǎo)致IOL植入術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移和屈光誤差[18,36-40];而Kane和經(jīng)過WK AL調(diào)整的Haigis和SRK/T公式對ICL術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的屈光效果預(yù)測性更高,這可能與研究對象為高度近視眼密切相關(guān)[41]。納入了更多測量指標(biāo)的Barrett Universal Ⅱ公式在眼軸長度>30 mm的超長眼軸患者中的誤差為(0.45±0.30)D,誤差在±0.50 D內(nèi)的比例可達(dá)70.0%～86.6%[42-43];而基于光線追蹤原理的Olsen公式與Barrett Universal Ⅱ公式在屈光預(yù)測性方面表現(xiàn)相似[42]。近年來,基于人工智能原理設(shè)計的Hill-RBF公式在高度近視眼人群中的術(shù)后平均誤差絕對值僅為0.20 D[43],誤差在±0.50 D內(nèi)的比例高達(dá)86.6%[43],并且該公式還在通過不斷增加臨床使用數(shù)據(jù),持續(xù)進(jìn)一步優(yōu)化術(shù)后屈光度的準(zhǔn)確性[26,41]。

4 ICL手術(shù)后白內(nèi)障患者IOL植入手術(shù)要點

建議充分?jǐn)U瞳后再行ICL取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù),推薦制作2.6～3.2 mm(必要時可以適當(dāng)擴(kuò)大)的角膜隧道切口[44]后將粘彈劑注入到前房,使用調(diào)位鉤將近端襻從后房調(diào)整到前房,用晶體鑷夾住ICL后縱向或?qū)蔷€斜向取出,隨后白內(nèi)障超聲乳化及IOL植入手術(shù)可按照正常流程進(jìn)行。隨著手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的提升以及對高度近視眼人群認(rèn)識的加深,手術(shù)醫(yī)師術(shù)中應(yīng)更加注重細(xì)節(jié),操作也應(yīng)更加謹(jǐn)慎細(xì)致以減少對懸韌帶的損傷。術(shù)中如若發(fā)現(xiàn)懸韌帶松弛或部分懸韌帶斷裂,建議植入囊袋張力環(huán)或改良囊袋張力環(huán)后謹(jǐn)慎植入IOL[27],對于高度近視眼人群,可適當(dāng)增加撕囊的直徑,以減少術(shù)后發(fā)生囊袋收縮的風(fēng)險等[26],保障患者的遠(yuǎn)期視力效果。

隨著飛秒激光技術(shù)的不斷發(fā)展,其輔助的白內(nèi)障摘除手術(shù),可以顯著減少超聲乳化能量及時間、減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的丟失、減輕角膜的水腫、保持撕囊的均一性和可重復(fù)性,已被眼科醫(yī)師廣泛接受,鑒于其價格昂貴,可在經(jīng)濟(jì)充?；颊咧踩牍δ苄訧OL時采用[45-47]。但其應(yīng)用于ICL術(shù)后白內(nèi)障患者,會因ICL的存在引起飛秒切削氣泡大量聚積、需要手動調(diào)整掃描定位以及低拱高,造成撕囊和碎核的不完全,建議謹(jǐn)慎使用[48-49]。

綜上所述,眼科醫(yī)師需要關(guān)注白內(nèi)障患者既往是否曾接受ICL手術(shù)病史。對于既往接受ICL手術(shù)的白內(nèi)障患者,可以不取出ICL直接進(jìn)行生物學(xué)參數(shù)測量,但需要選擇更加精準(zhǔn)的檢測設(shè)備以及更加精確的適用于高度近視眼人群的IOL計算公式,并根據(jù)患者的需求選擇合適的IOL類型,術(shù)后堅持規(guī)范的臨床隨訪,不斷優(yōu)化圍手術(shù)期管理,最大限度地提高ICL術(shù)后白內(nèi)障患者IOL植入術(shù)的視覺效果和患者滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突