MDT全病程營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)水平及自我護(hù)理能力的影響

鐘麗梅

食管癌是起源于食管的惡性腫瘤,主要發(fā)生于食管的黏膜上皮,及早發(fā)現(xiàn)并早期實(shí)施根治手術(shù),是提高病人預(yù)后、延長(zhǎng)病人生命的重要方法[1]。對(duì)不能手術(shù)切除的食管癌病人,長(zhǎng)期的周期性化療能夠較為有效地控制腫瘤進(jìn)展[2]。臨床上對(duì)這種疾病的治療主要是以同步放化療為主要手段,但是它會(huì)產(chǎn)生胃腸道副作用,會(huì)使機(jī)體分解代謝更加嚴(yán)重,從而導(dǎo)致體重降低,營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)病人的身體預(yù)后產(chǎn)生影響,適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)方法是提高病人生存質(zhì)量的重要保證。臨床通常實(shí)施常規(guī)飲食指導(dǎo),但病人腸蠕動(dòng)較慢,食欲、進(jìn)食量及排空能力在短期無(wú)法恢復(fù)至正常水平,影響機(jī)體的預(yù)后[3]?；诙鄬W(xué)科協(xié)作診療模式(MDT)的全病程營(yíng)養(yǎng)管理通過(guò)形成固定小組,整合醫(yī)療資源及多學(xué)科協(xié)作討論,根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分制定規(guī)范化、個(gè)體化具有持續(xù)性的干預(yù)措施,提高疾病診治的準(zhǔn)確率和合理性[4-5]。本研究以我院200例化療食管癌病人作為研究對(duì)象,探討基于MDT的全病程營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)水平及自我護(hù)理能力的影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年1月我院接受化療的200例食管癌病人作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,每組100例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為食管癌且行化學(xué)治療;2)預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月;3)病人無(wú)精神疾病,可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常的交流;4)充分理解本次研究?jī)?nèi)容和目的,自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者;2)伴有溶血或者凝血功能障礙者;3)伴有其他組織或臟器惡性腫瘤者;4)失訪者或中途退出者。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)后進(jìn)行,倫理批號(hào):醫(yī)倫審2019(007)號(hào)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理。1)出院指導(dǎo):如飲食、活動(dòng)、用藥、心理等指導(dǎo);2)隨訪:采用電話隨訪的形式,2次化療周期之間每周進(jìn)行1次,化療周期結(jié)束后每個(gè)月進(jìn)行1次,了解病人身體狀況、不良反應(yīng),解答問(wèn)題并囑按時(shí)返院檢查。觀察組在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施MDT全病程營(yíng)養(yǎng)管理,具體如下。成立延續(xù)性護(hù)理小組。

1)延續(xù)性護(hù)理小組。小組由3名護(hù)理人員、1名藥劑師、1名心理咨詢師、1名腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名營(yíng)養(yǎng)師組成,其中由腫瘤內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷并治療病人各項(xiàng)臨床癥狀;藥劑師負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生制訂病人出院后藥物應(yīng)用方案,并為飲食管理提供建議;心理咨詢師對(duì)病人進(jìn)行情緒疏導(dǎo)、心理狀態(tài)評(píng)估,了解其心理特點(diǎn),進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo);根據(jù)病人身體狀況、血糖、血脂、血壓等情況營(yíng)養(yǎng)師將為出院病人制訂個(gè)性化飲食方案;護(hù)理人員負(fù)責(zé)健康教育、隨訪和跟蹤,了解出院病人用藥、飲食、心理情況。2)護(hù)理人員在實(shí)施干預(yù)前應(yīng)先與病人家屬做好溝通,了解病人的心理狀況。在對(duì)病人的心理狀況有一定了解的前提下向其告知營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的重要性,根據(jù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃和病人家屬的教育程度,對(duì)其進(jìn)行解釋。在進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程中護(hù)理人員要對(duì)病人家屬提出的問(wèn)題進(jìn)行積極解答,盡量用淺顯易懂的語(yǔ)言進(jìn)行講解,用圖文并茂及現(xiàn)身說(shuō)法等多種方式來(lái)完成健康教育。3)責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)入院病人的疾病史、飲食習(xí)慣、進(jìn)食情況及各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行全面評(píng)估,包括測(cè)量血壓、身高、體重、腰圍、脈搏等。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002(NRS 2002)評(píng)分結(jié)果構(gòu)建個(gè)人營(yíng)養(yǎng)檔案,對(duì)出院病人進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。NRS 2002量表的總分7分,得分越高說(shuō)明出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)就越高,責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)攝入狀況進(jìn)行追蹤,并對(duì)病人展開動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià),在每周的基礎(chǔ)上以營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果為依據(jù),展開小組討論,對(duì)方案的實(shí)施效果進(jìn)行分析,并適時(shí)地給出改善的建議。同時(shí),通過(guò)與病人家屬的交流,對(duì)病人和家屬做好健康教育,爭(zhēng)取病人和家屬的諒解和合作,讓病人和家屬一起參加病人出院后的飲食規(guī)劃。4)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師為病人制訂適合的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方式。對(duì)NRS 2002評(píng)分0～3分者可實(shí)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),以清淡有營(yíng)養(yǎng)為主,可以多吃點(diǎn)含有蛋白質(zhì)及熱量的食物,定期行NRS 2002評(píng)分監(jiān)測(cè);對(duì)NRS 2002評(píng)分超過(guò)4分且可經(jīng)口進(jìn)食者,除常規(guī)進(jìn)食外,可增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(口服混懸劑),每日的添加量為300～700 kcal,每天可在早上服用200 mL,中午服用200 mL,晚上服用100 mL,對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的病人可以采用管飼的方式,按照病人的生命體征來(lái)配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,將鼻腸管放入病人體內(nèi),放置24 h后可以用X線檢查鼻腸管是否在病人空腸內(nèi),最初的營(yíng)養(yǎng)泵注速度為20～50 mL/h,并在泵注過(guò)程中對(duì)病人進(jìn)行觀察,看有無(wú)消化道反應(yīng),然后每隔4 h補(bǔ)充10～25 mL的營(yíng)養(yǎng)液,3～5 d后營(yíng)養(yǎng)液的泵注速度可提高至100～125 mL/h,每次泵注的營(yíng)養(yǎng)素是需要量的1/4,每日增加1/4直至完整的需要量,這取決于病人的耐受程度。如果有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌,可以靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸、葡萄糖、維生素、脂肪乳等,每天的總液量保持在50 mL/kg,總熱量為130～150 kJ/kg,在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)候,要堅(jiān)持少量多次的原則,首先給病人喂20～25 mL/h的營(yíng)養(yǎng)液,每隔4～6 h喂1次,直至病人耐受為止,一旦出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng),就要立即停止使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑過(guò)敏者要立即停止使用。對(duì)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的病人,要加強(qiáng)觀察和護(hù)理工作,以預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。如果病人存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),就要進(jìn)行有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持治療。在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)要選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液和劑量,要根據(jù)病人的年齡、體重、飲食狀況以及耐受程度等來(lái)決定使用什么劑量。同時(shí)還要根據(jù)病人的疾病情況來(lái)確定給予營(yíng)養(yǎng)液的速度。根據(jù)病人的承受能力來(lái)調(diào)節(jié)喂食的劑量和方式,對(duì)耐受能力差的病人,可以減少每次喂食的劑量,并可以延長(zhǎng)每次喂食的時(shí)間,對(duì)耐受性高的病人可以增加喂食的劑量,并可以縮短喂食的時(shí)間。5)隨訪:首先核對(duì)病人的基本信息并了解現(xiàn)存問(wèn)題,根據(jù)其病情制訂干預(yù)計(jì)劃,并發(fā)放營(yíng)養(yǎng)自我管理手冊(cè),告知病人記錄每日的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給內(nèi)容,在隨訪期間若發(fā)現(xiàn)病人進(jìn)食量或補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液量低于正常所需的60%,需要及時(shí)通知營(yíng)養(yǎng)師找尋原因進(jìn)行個(gè)性化修正,調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)恢復(fù)較好的病人,需給予干預(yù)內(nèi)容及干預(yù)效果的肯定,為其建立治療的信心。

表2 兩組病人干預(yù)前后SF 36量表評(píng)分比較 單位:分

表3 兩組病人干預(yù)前后自我效能量表評(píng)分比較 單位:分

表4 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表5 兩組病人全部化療周期完成率比較 單位:例(%)

表6 兩組病人護(hù)理滿意度比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量

出院時(shí)(干預(yù)前)、出院后6個(gè)月時(shí)(干預(yù)后)采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量調(diào)查量表(SF-36)[6]評(píng)價(jià)兩組病人生活質(zhì)量,包括生理功能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、活力、心理健康、總體健康,每個(gè)維度評(píng)0～100分,評(píng)分越高表示病人的生活質(zhì)量越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.812,內(nèi)部一致性為0.795。

1.3.2 自我效能

干預(yù)前后采用自我效能量表[7]評(píng)價(jià)兩組病人的自我效能,包括疾病基礎(chǔ)性知識(shí)、危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)、診療相關(guān)知識(shí)、自我照護(hù)技能、并發(fā)癥管理5個(gè)維度,每個(gè)維度評(píng)1～3分。得分越高表示病人的自我效能越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.843,內(nèi)部一致性為0.821。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)水平

干預(yù)前后從兩組病人的空腹靜脈中抽取5 mL血液,用雙縮脲比色法對(duì)血清中的白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)進(jìn)行測(cè)定。

1.3.4 治療依從性

記錄兩組病人共完成化療的周期數(shù),以評(píng)估病人化療依從性。

1.3.5 護(hù)理滿意度

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度,滿分100分,≥90分為非常滿意,80～89分為滿意,60～79分為一般,<60分為不滿意,以非常滿意+滿意計(jì)算護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

化療是不能手術(shù)的食管癌病人常采用的一種治療方案,由于化療周期較長(zhǎng),化療間歇期病人多需居家治療和護(hù)理,且在化療結(jié)束后也需要居家進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間治療和護(hù)理,在這些階段病人仍有較高的護(hù)理需求[7]。但現(xiàn)實(shí)情況是病人和家屬難以獲得住院期間的護(hù)理服務(wù),造成病人生活質(zhì)量降低、抑郁、焦慮、治療依從性差等問(wèn)題[8-9]。候方方[10]研究表明,通過(guò)MDT營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理模式能明顯提高胃癌化療病人癌癥生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(EORTCQLQ-C30)各維度評(píng)分和護(hù)理滿意度。在MDT的全病程營(yíng)養(yǎng)管理基礎(chǔ)上,對(duì)食管癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)管理流程進(jìn)行優(yōu)化,對(duì)病人在干預(yù)期間的營(yíng)養(yǎng)攝入進(jìn)行全面監(jiān)督,從而解決在恢復(fù)期間的營(yíng)養(yǎng)缺失問(wèn)題,為后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)提供了依據(jù)[11-13]。

本研究干預(yù)后兩組病人SF-36量表、自我效能量表各維度評(píng)分均明顯增加,且觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05),表明MDT全病程營(yíng)養(yǎng)管理能明顯提高食管癌化療病人生活質(zhì)量、自我效能。林麗珍[14]的研究結(jié)果表明通過(guò)實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的院外延續(xù)性護(hù)理,明顯提高了行異體造血干細(xì)胞移植治療病人的體重、用藥依從性、生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度,效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)。食管癌病人伴隨有明顯的生活質(zhì)量下降、自我效能感較差,加之焦慮、抑郁、經(jīng)濟(jì)壓力以及治療效果不佳等原因造成希望水平降低。通過(guò)良好的護(hù)理能夠一定程度改善生活質(zhì)量、自我效能和希望水平[9,15]。而多學(xué)科協(xié)作的院外延續(xù)護(hù)理能夠提供更加科學(xué)、全面和針對(duì)性的治療、心理、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)等信息和方案,病人認(rèn)可度、接受度更高[16]。食管癌放療病人進(jìn)行全病程的營(yíng)養(yǎng)管理,可提高病人的自我管理能力,并針對(duì)一些生活中的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)理,在不同的情況下在不同的階段給予一定的支持,從而讓病人的認(rèn)知能力得到提升,從而增強(qiáng)對(duì)治療的耐受性,保持細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和功能,從而促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)[17]。

本研究?jī)山M病人ALB、PAB、Hb和TP明顯高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),觀察組病人全部化療周期完成率、護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05),表明MDT全病程營(yíng)養(yǎng)管理能明顯提高食管癌化療病人治療依從性,改善病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平,提高病人護(hù)理滿意度。通過(guò)對(duì)病人現(xiàn)有的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)有可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,為病人提供個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施,用合理的飲食方式改善人體內(nèi)的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的平衡狀態(tài),同時(shí)還可以對(duì)酶活力進(jìn)行恢復(fù),進(jìn)而保持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性,同時(shí)還可以促進(jìn)胃腸激素的產(chǎn)生,降低胃腸道細(xì)菌的易位,提高人體的免疫功能。這一結(jié)論與張潔等[18]的研究結(jié)果相一致。因此,食管癌放療時(shí)對(duì)病人進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),能明顯提高病人的營(yíng)養(yǎng)水平。多學(xué)科合作的院外持續(xù)護(hù)理指的是將各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的專家聯(lián)合起來(lái),形成一個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì),并以食管癌化療病人的具體情況為依據(jù),來(lái)制訂有針對(duì)性的個(gè)性化持續(xù)護(hù)理干預(yù)方案,化療間歇期及化療結(jié)束后的居家階段,是癌癥病人獲得最佳治療效果、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵階段。護(hù)理人員需持續(xù)給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),使病人了解并掌握相關(guān)知識(shí),了解并掌握自我護(hù)理的技能和方法,進(jìn)而掌握疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及藥物在體內(nèi)的代謝過(guò)程,提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平及生活質(zhì)量[19]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),在放射治療的同時(shí)對(duì)高齡食管癌病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),可明顯提高病人的放射抵抗能力,減少副作用的發(fā)生和程度[20]。同時(shí),通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),可以延緩體重下降的速度,避免因體重減輕造成放療靶區(qū)移位,降低照射劑量,確保放療效果和預(yù)后。將MDT營(yíng)養(yǎng)管理用于頭頸部和胸部腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),可有效提高放射治療時(shí)的每日能量以及蛋白攝入量,降低體重的流失,從而提高病人的依從性。因此,對(duì)食管癌放射治療期間的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)和干預(yù),對(duì)于提高病人的營(yíng)養(yǎng)水平和預(yù)后具有十分重要的作用。

綜上所述,MDT全病程營(yíng)養(yǎng)管理能明顯提高食管癌化療病人生活質(zhì)量、自我效能及治療依從性,改善病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平,提高病人護(hù)理滿意度。本研究仍存在一些不足之處,如納入樣本量較小,觀察時(shí)間較短等,因此在后續(xù)研究中需增加樣本量,開展多中心、大樣本深入研究,為臨床提供更可靠的參考價(jià)值。