居家奧塔戈運(yùn)動(dòng)對(duì)老年維持性血液透析病人跌倒效能的影響

梁 臣,李愛仙,夏 磊,裘艷雯,張金霞

慢性腎臟病(chronic kidney diease,CKD)是臨床常見疾病,隨著CKD及終末期腎臟疾病(end stage renal disease,ESRD)患病人數(shù)的逐漸增加,維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人的數(shù)量也隨之增多[1-2]。研究顯示,老年血液透析病人由于機(jī)體老化,且長期透析易引起鈣磷代謝失調(diào)、四肢骨骼肌障礙、衰弱等致使其跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加,不僅影響老年人的身體健康及生命安全,也給其家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[3]。奧塔戈運(yùn)動(dòng)(Otago exercise program,OEP)是新西蘭學(xué)者針對(duì)老年群體制訂的一種以居家為主且循序漸進(jìn)的鍛煉方案,主要包括熱身運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練3個(gè)部分,主要目的是增加肌肉力量、改善平衡能力,以預(yù)防老年人跌倒[4]。跌倒效能(fall efficacy,FE)是指?jìng)€(gè)體在進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)對(duì)不跌倒的信心程度,通?？捎脕矸从忱夏瓴∪撕ε碌沟那闆r[5]。既往研究表明,OEP在提高老年人跌倒效能及預(yù)防跌倒方面具有一定優(yōu)勢(shì),尤其是對(duì)那些行動(dòng)能力低、跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的老年人最有效,且OEP具有安全便捷、易操作、成本低的特點(diǎn),非常適合居家不出老人鍛煉[6-7]。本研究對(duì)老年MHD病人進(jìn)行OEP干預(yù),分析其對(duì)老年MHD病人跌倒效能及平衡能力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2022年1月—6月昆山市第一人民醫(yī)院血液凈化中心60例老年MHD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):透析時(shí)間≥3個(gè)月;年齡≥60歲;Barthel活動(dòng)能力>60分,肌力≥4級(jí);意識(shí)清楚,無言語溝通障礙;知情同意且自愿參加本研究;無嚴(yán)重貧血,血紅蛋白(Hb)≥90 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn):血壓控制不佳(收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg)、直立性低血壓;合并急性心腦血管事件(如心肌梗死、惡性心律失常、腦梗死、腦出血等);未被控制的重癥尿毒癥及糖尿病、嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎性骨病等;急性感染、手術(shù)和創(chuàng)傷、惡性腫瘤;精神障礙、認(rèn)知障礙、視力或聽力障礙。將周一、周三、周五透析的病人設(shè)為對(duì)照組,將周二、周四、周六透析的病人設(shè)為干預(yù)組,每組30例。干預(yù)結(jié)束后對(duì)照組有1例病人因轉(zhuǎn)院失訪,1例因病情變化退出研究;干預(yù)組中有2例病人因時(shí)間不充分,1例因不愿堅(jiān)持而剔除研究。最終對(duì)照組28例,干預(yù)組27例。兩組病人性別、年齡、主要照顧者、文化程度、醫(yī)保種類、透析史、并發(fā)癥個(gè)數(shù)、合并癥個(gè)數(shù)、血紅蛋白含量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理、健康教育。1)疾病健康宣教:通過講座、多媒體、視頻等多種形式向病人及其家屬講解腎臟疾病相關(guān)知識(shí),告知病人血液透析的常見并發(fā)癥以及血液透析期間飲食、飲水、用藥等相關(guān)注意事項(xiàng)。2)心理護(hù)理:積極與病人及其家屬進(jìn)行交流,耐心傾聽,鼓勵(lì)病人,以消除其負(fù)性情緒,樹立病人運(yùn)動(dòng)的信心。3)運(yùn)動(dòng)知識(shí)講堂:每月開展1次健康知識(shí)大講堂活動(dòng),由醫(yī)護(hù)人員向病人及其家屬宣傳運(yùn)動(dòng)的益處,鼓勵(lì)病人保持常規(guī)的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理、健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施OEP方案。具體如下。

1.2.1 建立居家OEP干預(yù)小組

組建居家OEP小組,組成人員主要為研究者本人、腎內(nèi)科臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、血液凈化中心護(hù)理人員,除研究者本人,小組所有成員工作均在3年以上,主要人員的負(fù)責(zé)情況見表1。

表1 小組成員主要分工

表2 兩組病人干預(yù)前后MFES得分比較 單位:分

表3 兩組病人干預(yù)前后BBS得分比較 單位:分

1.2.2 OEP具體實(shí)施方案

OEP方案干預(yù)地點(diǎn)為居家,干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月,干預(yù)前以小組為單位做好充分準(zhǔn)備。1)短時(shí)運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)教學(xué):第1次健康教育后進(jìn)行1次集體短時(shí)運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)教學(xué),研究小組現(xiàn)場(chǎng)播放OEP教學(xué)視頻并進(jìn)行慢動(dòng)作演練,讓每例病人在研究小組監(jiān)護(hù)下進(jìn)行短時(shí)運(yùn)動(dòng)體驗(yàn),建立長期運(yùn)動(dòng)的信心。同時(shí)發(fā)放OEP手冊(cè),讓病人充分理解每一步動(dòng)作要領(lǐng)和注意事項(xiàng)。2)入戶指導(dǎo):每個(gè)月1次,時(shí)間為60 min內(nèi)。第1個(gè)月首先與病人建立良好的合作關(guān)系,向其詳細(xì)講解OEP方案內(nèi)容及鍛煉的益處。對(duì)病人機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能及可能導(dǎo)致項(xiàng)目中斷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)確定病人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)量。然后由其中一人對(duì)病人進(jìn)行訓(xùn)練內(nèi)容的演示與指導(dǎo),另一人負(fù)責(zé)檢查干預(yù)中所需輔助工具的安全性,同時(shí)發(fā)放肌力和平衡訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)量等級(jí)要求及個(gè)人運(yùn)動(dòng)日歷表,向病人解釋肌力和平衡訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)量等級(jí)評(píng)定的注意事項(xiàng),并教會(huì)病人如何填寫運(yùn)動(dòng)日歷。此后每次入戶指導(dǎo)檢查病人運(yùn)動(dòng)日歷表填寫情況,并更換新的表格,然后根據(jù)病人軀體功能情況進(jìn)行指導(dǎo),并逐步增加訓(xùn)練難度。3)線上指導(dǎo):建立微信群,將病人及其家屬拉入群內(nèi),小組人員根據(jù)OEP內(nèi)容拍攝訓(xùn)練視頻發(fā)到群內(nèi)以作為示例視頻。囑咐病人及家屬每周1次在群里上傳鍛煉視頻,小組人員觀看病人視頻進(jìn)行點(diǎn)評(píng),同時(shí)定期進(jìn)行護(hù)理及康復(fù)的指導(dǎo)及答疑。4)具體運(yùn)動(dòng)內(nèi)容:OEP主要包括三部分。第一部分為熱身運(yùn)動(dòng),包括頭部運(yùn)動(dòng)、頸部運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)、軀干運(yùn)動(dòng)及踝部運(yùn)動(dòng);第二部分為肌力運(yùn)動(dòng),包括前膝強(qiáng)化、背膝強(qiáng)化、髖關(guān)節(jié)外展、抬腳跟及抬腳尖;第三部分為平衡訓(xùn)練,包括屈膝運(yùn)動(dòng)、倒退行走、“8”字形走、側(cè)方行走、腳尖對(duì)腳跟站立、單腿站立、腳尖對(duì)腳跟走、腳跟行走、腳尖行走、腳尖對(duì)腳跟倒退著走、坐立訓(xùn)練及爬樓梯。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 跌倒效能

干預(yù)前后(干預(yù)3個(gè)月后、6個(gè)月后)采用修訂版跌倒效能量表(MFES)[8]評(píng)定兩組病人的跌倒效能。MFES是一種自測(cè)型信念量表,共包括更衣、進(jìn)食等14個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)0～10分,0分為沒有任何信心,5分為有一般信心,10分為有十足的信心。得分為量表?xiàng)l目總分,分值越高表示病人跌倒效能越高。

1.3.2 平衡能力

干預(yù)前后采用Berg平衡量表(BBS)評(píng)定兩組病人的平衡能力,該量表包括從坐到站、獨(dú)立站立、獨(dú)立坐下等14個(gè)動(dòng)作,每個(gè)動(dòng)作采用0～4分評(píng)分法,總分56分[9]。得分越高表示病人的平衡能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

越來越多的老年人因身體疾病、健康信念差、社會(huì)支持少等因素不愿進(jìn)行戶外活動(dòng),長期居家不出會(huì)造成老年人的行動(dòng)能力及平衡能力下降,身體和精神活動(dòng)量減少,從而引起跌倒概率的增加,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量,因此跌倒已經(jīng)成為居家不出老年人面臨的嚴(yán)重問題[10-11]。而老年MHD病人受年齡、長期透析及并發(fā)癥等影響,跌倒時(shí)常發(fā)生,且其已經(jīng)成為老年MHD病人死亡的主要原因,不僅影響病人的生活質(zhì)量,由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也造成了家庭經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)。因此,預(yù)防跌倒已經(jīng)成為老年MHD病人主要的臨床護(hù)理問題之一[12-13]。

3.1 OEP干預(yù)可提高病人跌倒效能

老年MHD病人作為一類特殊人群,是跌倒的高發(fā)人群,跌倒發(fā)生率可達(dá)47%,跌倒后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%,故近年來老年MHD病人的跌倒研究已經(jīng)成為臨床的研究熱點(diǎn)之一[14]。研究發(fā)現(xiàn),有跌倒史的老年MHD病人害怕跌倒心理較重,跌倒效能水平較低,嚴(yán)重降低病人的肢體活動(dòng)能力、社會(huì)活動(dòng)水平及生活質(zhì)量,進(jìn)而造成惡性循環(huán),增加跌倒的發(fā)生,因此采用針對(duì)性的方案提高病人跌倒效能尤為重要,對(duì)預(yù)防跌倒具有積極意義[15]。

MFES是對(duì)跌倒效能的一種自測(cè)型信念量表,可對(duì)害怕跌倒進(jìn)行定量分析,分值越高,進(jìn)行活動(dòng)時(shí)越不害怕跌倒,跌倒效能越高[16]。本研究結(jié)果顯示,兩組病人MFES得分在組間、時(shí)間和交互效應(yīng)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人3個(gè)時(shí)間點(diǎn)MFES得分兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但干預(yù)3個(gè)月后、6個(gè)月后干預(yù)組病人MFES得分高于對(duì)照組,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明OEP方案對(duì)提高病人跌倒效能水平比常規(guī)運(yùn)動(dòng)效果更佳。周巧等[17]研究結(jié)果顯示,對(duì)具有害怕跌倒的老年病人,OEP鍛煉可明顯改善病人跌倒效能,減輕老年病人跌倒恐懼心理,從而有效預(yù)防跌倒,與本研究結(jié)果相符,說明居家OEP可明顯提高病人跌倒效能。分析原因:第一,通過向老年MHD病人講解血液透析病人跌倒危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等內(nèi)容,有助于幫助病人正確認(rèn)知害怕跌倒的心理,同時(shí)通過病友交流、家屬支持等方式可幫助病人克服消極情緒,積極面對(duì)跌倒。第二,OEP鍛煉通過肌力及平衡鍛煉,加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng),改善姿勢(shì)控制,增加機(jī)體感受器的敏感度,從而改善病人軀體功能,增強(qiáng)老年人的肌肉力量及平衡能力,同時(shí)運(yùn)動(dòng)引起的身體機(jī)能的改善也可使病人重新認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)與跌倒關(guān)系,減少對(duì)運(yùn)動(dòng)的抵觸,積極堅(jiān)持鍛煉,最終有效提高跌倒效能。第三,OEP訓(xùn)練以居家為主,在運(yùn)動(dòng)期間可兼做其他事情,如聽音樂、廣播等,這有利于增加運(yùn)動(dòng)的趣味性,且可緩解病人的一些負(fù)性情緒和心理,增加病人運(yùn)動(dòng)信念,從而提高病人的跌倒效能。對(duì)對(duì)照組發(fā)生的變化,可能原因是經(jīng)過一段時(shí)間的常規(guī)運(yùn)動(dòng)宣教及健康教育,病人樹立了健康促進(jìn)的信心,積極進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng),使病人肌肉力量、平衡能力等也在一定程度上有所提高,隨著時(shí)間的推移跌倒效能水平也會(huì)逐漸提高。

3.2 OEP干預(yù)可提高病人平衡能力

平衡能力是身體素質(zhì)的一種,維持身體平衡狀態(tài)是人進(jìn)行任何活動(dòng)的前提,提高平衡能力有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)肌肉組織與內(nèi)臟器官的運(yùn)行,確保身體各項(xiàng)活動(dòng)的進(jìn)行,增強(qiáng)自我保護(hù)能力[18]。研究表明,平衡能力是決定老年人獨(dú)立性,并確保生活質(zhì)量的必要條件,但平衡能力受損在居家老年人中極常見,尤其是老年MHD病人,這類老年人往往更容易跌倒受傷,從而增加身體殘疾、失能,甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn),因此如何提高老年人平衡能力一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)及熱點(diǎn)之一[19]。

BBS是臨床上評(píng)估平衡能力常用的量表之一,可用于評(píng)估MHD病人的平衡能力,得分越高表示病人平衡能力越強(qiáng)[20]。本研究結(jié)果顯示,兩組病人運(yùn)動(dòng)BBS得分在組間、時(shí)間和交互效應(yīng)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后兩組病人BBS得分與本組干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但干預(yù)組病人BBS得分高于對(duì)照組,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明OEP干預(yù)方案和常規(guī)運(yùn)動(dòng)方案均能提高老年MHD病人的平衡能力,且OEP干預(yù)方案效果優(yōu)于常規(guī)運(yùn)動(dòng)。劉婷婷等[21]結(jié)果顯示,對(duì)老年腦出血后遺癥運(yùn)動(dòng)障礙病人,OEP可明顯升高BBS評(píng)分,與本研究結(jié)果相似,說明居家OEP可明顯提高病人平衡能力。分析原因:可能是OEP方案中包含平衡訓(xùn)練部分,且研究者會(huì)根據(jù)病人自身情況的變化調(diào)整訓(xùn)練方案,使病人可以循序漸進(jìn)地增加訓(xùn)練強(qiáng)度,逐步提高病人的身體協(xié)調(diào)能力,從而使病人可以明顯看到自身的進(jìn)步,進(jìn)而提高鍛煉的積極性,最終達(dá)到有效提高平衡能力的目的。

綜上所述,老年MHD病人的居家OEP方案可促進(jìn)病人堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng),有助于改善病人的平衡能力,提高病人跌倒效能,從而有效預(yù)防跌倒。本研究為臨床醫(yī)務(wù)人員在對(duì)老年MHD病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)時(shí)提供了臨床依據(jù),為臨床護(hù)理開拓了新的干預(yù)思路。