護(hù)士主導(dǎo)的預(yù)防心血管重癥病人導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的循證護(hù)理實(shí)踐

程貴粉,林麗霞,黃嘉熙,賴敏華,朱曼瑜,余立挺

導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)最常見(jiàn)的感染,一旦發(fā)生會(huì)引起病人發(fā)熱、疼痛等不適,嚴(yán)重者引發(fā)菌血癥,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用和死亡率[1]。而CAUTI在多數(shù)情況下是可以預(yù)防的[2],研究表明護(hù)士在預(yù)防CAUTI與管理中發(fā)揮重要作用[3],以護(hù)士主導(dǎo)的干預(yù)措施可明顯改善與CAUTI相關(guān)的病人結(jié)局,降低住院病人留置導(dǎo)尿的使用率[4-5]。目前,國(guó)內(nèi)外已制定多部指南及共識(shí)為預(yù)防CATUI提供明確的指導(dǎo)和建議,但臨床實(shí)踐中與指南還存在一定的差異[6]。本研究運(yùn)用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健模式為概念框架,系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)和選取有關(guān)CAUTI相關(guān)指南,探尋最佳證據(jù),構(gòu)建以護(hù)士主導(dǎo)的適合心血管重癥病人的實(shí)踐策略,用于規(guī)范護(hù)理行為,提高護(hù)理質(zhì)量。我科基于最佳證據(jù)制訂的預(yù)防CAUTI的循證實(shí)踐方案,取得了良好的成效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2022年8月在我院心臟急危重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)的42名護(hù)士及170例心血管重癥留置導(dǎo)尿病人為研究對(duì)象。病人納入標(biāo)準(zhǔn):1)CCU住院時(shí)間≥1 d的留置導(dǎo)尿病人;2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):1)入院48 h內(nèi)出現(xiàn)尿路感染者;2)近1個(gè)月內(nèi)存在抗感染治療史。本研究通過(guò)廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY-N-2021-043-01)。

1.2 方法

采用復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心的證據(jù)應(yīng)用模式[7],在2021年10月—2022年8月在我院CCU進(jìn)行臨床實(shí)施3個(gè)階段,包括證據(jù)應(yīng)用前基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后的再審查。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1 確定臨床問(wèn)題

如何預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染,現(xiàn)有的最佳證據(jù)是什么?采用PISOST方法構(gòu)建循證目標(biāo)[8],目標(biāo)人群(population,P):留置導(dǎo)尿病人;干預(yù)方法(intervention,I):預(yù)防CAUTI的干預(yù)措施;證據(jù)實(shí)施者(professional,P):護(hù)士;結(jié)局(outcome,O):導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率,最佳維護(hù)措施的執(zhí)行率,護(hù)士對(duì)預(yù)防CAUTI護(hù)理知識(shí)和行為改變等;證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S):CCU;證據(jù)類型(type of evidence,T):指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)。

1.2.1.2 組建項(xiàng)目小組

本項(xiàng)目小組共11名成員,職稱:1名高級(jí)職稱,3名中級(jí)職稱,7名初級(jí)職稱;學(xué)歷:4名碩士,7名本科;職責(zé):片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1名負(fù)責(zé)項(xiàng)目的質(zhì)量控制與溝通協(xié)調(diào);護(hù)士長(zhǎng)1名負(fù)責(zé)項(xiàng)目進(jìn)展及督導(dǎo);護(hù)理組長(zhǎng)2名負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施與進(jìn)程管理;系統(tǒng)培訓(xùn)循證護(hù)理3名負(fù)責(zé)證據(jù)檢索評(píng)價(jià),數(shù)據(jù)匯總及分析;其余負(fù)責(zé)問(wèn)卷審查及數(shù)據(jù)收集。

1.2.1.3 證據(jù)獲取

中文檢索詞以“導(dǎo)尿”“導(dǎo)尿管”“留置導(dǎo)尿”“尿路感染”“導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染”“CAUTI”“預(yù)防”“管理”;英文檢索詞以“indwelling urethral catheters,IUC”“urinary tract infection”“urinary catheterization”“catheter associated urinary tract infection”等為關(guān)鍵詞檢索。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括National Guideline Clearinghouse(NGC),National Institute for Hearth and Clinical Excellence(NICE)、Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)、Guidelines International Network(GIN)、ClinicalKey數(shù)據(jù)庫(kù)、UpToData、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及醫(yī)脈通。檢索時(shí)限為2010年1月1日—2021年7月31日。排除指南信息不全、關(guān)于預(yù)防性使用抗生素預(yù)防CAUTI的研究及質(zhì)量評(píng)級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn),最終納入指南2篇[9-10],專家共識(shí)2篇[11-12],由3名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià),使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[13]對(duì)納入指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.2.1.4 制定審查指標(biāo)

項(xiàng)目小組根據(jù)臨床實(shí)際以及證據(jù)實(shí)施的可行性、適宜性進(jìn)行組內(nèi)討論商定,最終形成的審查內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 納入證據(jù)及臨床審查指標(biāo)

1.2.1.5 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

調(diào)查2021年10月—2022年1月CAUTI護(hù)理行為現(xiàn)狀。納入90例病人(包含介入術(shù)后41例,非術(shù)后49例),其中男53例,女37例,年齡(66.96±15.17)歲。具體資料收集方法:1)確定審查對(duì)象為42名CCU護(hù)士;2)確定審查方法:審查人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、回顧監(jiān)控記錄及查閱護(hù)理記錄的方式審查;3)確定審查工具:根據(jù)審查方案制訂“預(yù)防心血管重癥病人CAUTI核查單”,符合審查指標(biāo)的內(nèi)容為“是”,不符合的為“否”。

1.2.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用

在2022年2月—4月根據(jù)基線審查結(jié)果分析我科CAUTI管理現(xiàn)狀,采用SWOT分析證據(jù)實(shí)施過(guò)程中存在的障礙,制定相關(guān)策略進(jìn)行變革,具體如下。

1.2.2.1 減少非必要置管

1)制定?？七m用的留置導(dǎo)尿指征:科室提供可替代導(dǎo)尿工具,對(duì)沒(méi)有尿潴留或膀胱出口梗阻的能夠合作的男性病人,優(yōu)先使用男性體外尿套替代留置導(dǎo)尿,女性可使用尿墊。若替代方法無(wú)效再對(duì)符合留置導(dǎo)尿指征的病人進(jìn)行操作;昏迷/鎮(zhèn)靜/機(jī)械通氣/合并尿毒癥或腎功能不全的病人,優(yōu)先使用便攜式超聲裝置評(píng)估,當(dāng)病人膀胱內(nèi)的殘余尿量(>100 mL)時(shí)才考慮留置導(dǎo)尿。2)明確導(dǎo)管使用類型:評(píng)估病人意識(shí),病情危重程度,對(duì)預(yù)計(jì)留置時(shí)間大于14 d的病人首選硅膠導(dǎo)尿管,預(yù)計(jì)短期的使用乳膠導(dǎo)尿管。3)設(shè)立每日拔管評(píng)估單,經(jīng)評(píng)估對(duì)術(shù)后清醒病人無(wú)留置指征者24 h或48 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管,每天由審查員審查拔管落實(shí)情況。

1.2.2.2 基于循證更新導(dǎo)管維護(hù)策略

1)人員素質(zhì)與要求:感染控制護(hù)士加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)與督導(dǎo);確保經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員才能參與導(dǎo)尿管維護(hù),依據(jù)國(guó)內(nèi)指南[9]要求修訂導(dǎo)尿操作流程,錄制規(guī)范操作視頻,全員學(xué)習(xí)后進(jìn)行操作考核;采用正確方法采集標(biāo)本,制定尿標(biāo)本采集流程以及考核標(biāo)準(zhǔn),全員考核。2)清潔與消毒:每日用清水會(huì)陰抹洗2次(包含導(dǎo)尿管表面清潔),大便失禁或便后病人增加導(dǎo)尿管清潔1次;每例病人配備個(gè)人專用集尿器,每班次固定時(shí)間段使用含氯消毒液對(duì)集尿器浸泡消毒,保證容器清潔。3)固定與防逆流:采用3M膠布加扁帶對(duì)導(dǎo)尿管二次固定;及時(shí)排空尿袋,每班次固定時(shí)間段由審查員巡查。4)密閉性與通暢性:使用一次性抗反流集尿袋或子母式集尿袋,按產(chǎn)品使用說(shuō)明更換集尿袋。

1.2.2.3 護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)

項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)依據(jù)CAUTI最佳證據(jù)對(duì)護(hù)士培訓(xùn),培訓(xùn)形式采用線上及線下授課結(jié)合方法,培訓(xùn)內(nèi)容包括CAUTI定義、危害、最佳證據(jù)護(hù)理實(shí)踐。每個(gè)月授課1次,共培訓(xùn)3次,確保全員參加培訓(xùn),并成立微信督導(dǎo)群,每周督導(dǎo)群內(nèi)提醒護(hù)士執(zhí)行情況。2022年4月全員進(jìn)行導(dǎo)尿及尿標(biāo)本留取操作考核,相關(guān)知識(shí)采用問(wèn)卷星形式考核。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后再審查

審查時(shí)間2022年5月—8月納入病人80例(介入術(shù)后36例,非術(shù)后44例),其中男48例,女32例,年齡(64.39±15.97)歲。證據(jù)應(yīng)用前后兩組病人年齡(t=1.064)、性別(χ2=0.022)、是否行手術(shù)(χ2=0.005)基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)證據(jù)應(yīng)用前后預(yù)防CAUTI護(hù)理行為依從性的比較;2)證據(jù)應(yīng)用前后導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)比較;3)證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士CAUTI知識(shí)掌握情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)理行為依從性比較

證據(jù)應(yīng)用后18條審查指標(biāo)護(hù)士執(zhí)行率均高于證據(jù)應(yīng)用前,指標(biāo)16、指標(biāo)17除外,其他依從性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后預(yù)防CAUTI護(hù)理行為依從性比較

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)

證據(jù)應(yīng)用前留置時(shí)長(zhǎng)為(7.94±7.64)d,證據(jù)應(yīng)用后留置時(shí)長(zhǎng)為(5.86±5.63)d,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.001,P<0.05)。

2.3 護(hù)士預(yù)防CAUTI知識(shí)問(wèn)卷得分

42名護(hù)士預(yù)防CAUTI知識(shí)問(wèn)卷得分由證據(jù)應(yīng)用前的(64.86±9.59)分提升至證據(jù)應(yīng)用后的(80.21±8.72)分,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.676,P<0.001)。

3 討論

3.1 護(hù)士主導(dǎo)的循證實(shí)踐可以提高護(hù)理依從性,規(guī)范護(hù)理行為

本研究結(jié)果顯示,證據(jù)應(yīng)用后18條審查指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均有大幅提升。在基線審查中僅有42.9%的病人存在明確的留置指征,且導(dǎo)尿操作時(shí)僅有61.9%護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù),說(shuō)明護(hù)士對(duì)留置指征掌握不足,低于劉晨霞等[6]調(diào)查結(jié)果,這可能與心血管重癥病人病情變化迅速以及病情進(jìn)展快有關(guān),基于以上制訂了適合我科病人的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并提供可替代的方案。在維護(hù)措施中手衛(wèi)生執(zhí)行率較低,多數(shù)護(hù)士采用戴手套代替手衛(wèi)生。在國(guó)外一項(xiàng)研究中提出手衛(wèi)生在控制CAUTI的感染率中有重要影響,手部消毒液費(fèi)用的支出也與CAUTI呈負(fù)相關(guān)[14]。基于此由我科感染控制護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生督導(dǎo)與檢查,在清潔與消毒以及防逆流方面由護(hù)士主導(dǎo)的審查方案,在二次審查中護(hù)理依從性均較前提升,這也說(shuō)明導(dǎo)尿管的留置和維護(hù)涉及多方面多環(huán)節(jié),及時(shí)督導(dǎo)與細(xì)化管理,可以提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)的循證護(hù)理實(shí)踐可以縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間

本研究結(jié)果顯示,證據(jù)應(yīng)用后導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)有所縮短。研究表明菌尿發(fā)生率與導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān),無(wú)明確指征的長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)尿管插入是常見(jiàn)的[15],此外CAUTI預(yù)防策略側(cè)重于早期拔除導(dǎo)尿管[4,16]。以護(hù)士為主導(dǎo)的早期拔管評(píng)估可以在一定程度上降低尿路感染發(fā)生率[17]。初次審查中發(fā)現(xiàn)我科導(dǎo)尿管拔管存在滯后性,分析原因可能與科內(nèi)缺乏督導(dǎo)機(jī)制,且我科收治病人多為臥床病人排尿便利性不佳,且護(hù)士對(duì)及時(shí)拔管意識(shí)不足,而實(shí)際臨床中護(hù)士比醫(yī)生更能及時(shí)評(píng)估持續(xù)使用導(dǎo)管的日常需求,設(shè)立護(hù)士主導(dǎo)的拔管提醒單,可有效縮短留置時(shí)長(zhǎng),減輕病人痛苦,進(jìn)而在一定程度上減少CAUTI發(fā)生。

3.3 循證實(shí)踐提升了護(hù)士CAUTI相關(guān)知識(shí)掌握程度

本研究結(jié)果顯示,護(hù)士CAUTI知識(shí)問(wèn)卷得分由證據(jù)應(yīng)用前的(64.86±9.59)分提升至證據(jù)應(yīng)用后的(80.21±8.72)分,護(hù)士對(duì)預(yù)防CAUTI的認(rèn)知以及相關(guān)知識(shí)掌握程度得到明顯提高。國(guó)外研究中也提出有必要通過(guò)教育干預(yù)提高護(hù)士對(duì)CAUTI的了解并縮小知識(shí)與最佳實(shí)踐之間的差距[18],護(hù)士需要及時(shí)更新基于證據(jù)的最佳實(shí)踐,而不是通過(guò)經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣指導(dǎo)日常護(hù)理[19]。本研究結(jié)合最佳證據(jù)制定心血管重癥病人預(yù)防CAUTI的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),從評(píng)估、維護(hù)策略以及置管要求的最新進(jìn)展培訓(xùn),采取多輪線上線下培訓(xùn)強(qiáng)化知識(shí)理念,通過(guò)考核形式提升了護(hù)士對(duì)預(yù)防CAUTI相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的心血管重癥病人留置導(dǎo)尿指征、拔管評(píng)估、維護(hù)策略,規(guī)范了CAUTI護(hù)理管理,提高了護(hù)士對(duì)CAUTI的認(rèn)知。但該研究?jī)H在我院CCU開(kāi)展實(shí)施,研究結(jié)果可能受到我科收治疾病病種影響,證據(jù)的外部推廣性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)在證據(jù)臨床實(shí)施中,由于人力緊缺及培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn),病人自身因素等原因,部分審查指標(biāo)仍未達(dá)到 100%。因此,在今后證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程中 循證護(hù)理小組成員應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)施過(guò)程中的障礙因素進(jìn)行持續(xù)改進(jìn),不斷提升臨床護(hù)理質(zhì)量,確保最佳證據(jù)的落實(shí)。