農(nóng)村老年腦卒中病人延遲就醫(yī)影響因素的質(zhì)性研究

金 曼,朱曉萍,黃 娟

腦卒中是一組以突然出現(xiàn)缺血性或出血性腦損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。它是造成老年人失能、死亡的首要原因[2]。自2013年起,農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率迅速增長并超過城市水平,農(nóng)村居民粗死亡率呈現(xiàn)上升趨勢(shì),呈現(xiàn)顯著的城鄉(xiāng)差異[3-4]。做好農(nóng)村老年腦卒中病人的健康管理勢(shì)在必行[5]。而延遲就醫(yī)是影響老年腦卒中病人健康管理工作推進(jìn)的重要原因之一,延遲就醫(yī)是指?jìng)€(gè)體出現(xiàn)癥狀到首次就醫(yī)間隔時(shí)間大于3個(gè)月的現(xiàn)象[6],它是造成農(nóng)村老年腦卒中病人失能、死亡的重要因素[7-8]。但目前針對(duì)農(nóng)村地區(qū)老年腦卒中病人延遲就醫(yī)的研究尚不充分,因此本研究通過訪談農(nóng)村老年腦卒中病人以深入剖析農(nóng)村地區(qū)老年腦卒中病人延遲就醫(yī)的影響因素,以期為今后提升農(nóng)村地區(qū)老年腦卒中病人就醫(yī)主動(dòng)性提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法,于2022年7月—10月選取上海市金山區(qū)農(nóng)村老年腦卒中病人20例。納入標(biāo)準(zhǔn):居住在農(nóng)村地區(qū)且符合第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT和/或核磁共振成像(MRI)檢查確診的腦卒中病人,包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死;腦卒中病程≥3個(gè)月,生命體征平穩(wěn),意識(shí)清楚能夠配合研究,無明顯認(rèn)知功能障礙;年齡≥60歲;知情同意,具備一定交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥。樣本量的確定依據(jù)充分性和信息飽和原則,即能夠充分反映被訪談?wù)咚诘攸c(diǎn)和人群范圍情況也不再出現(xiàn)新的信息。訪談對(duì)象的基本信息見表1。本研究經(jīng)上海市第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,審批號(hào):2020-KN82-01。

表1 病人一般資料(n=15)

1.2 方法

1.2.1 資料收集

采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談收集資料。訪談前在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上根據(jù)研究目的進(jìn)行預(yù)訪談,并反復(fù)修訂形成最終訪談提綱,內(nèi)容包括:您最近一次不舒服是什么時(shí)候啊?您身體不舒服的時(shí)候會(huì)主動(dòng)去醫(yī)院看病嗎?您覺得老年群體在看病的主動(dòng)性方面怎么樣?您覺得哪些原因會(huì)影響老年人到醫(yī)院看病呢?腦卒中的癥狀會(huì)對(duì)你看病造成一些困擾嗎?您覺得提高就醫(yī)的主動(dòng)性需要提供什么幫助?訪談前向訪談對(duì)象解釋研究目的,在征得同意后開始筆錄和錄音,選擇在環(huán)境安靜、無外界打擾的房間進(jìn)行。訪談時(shí)間控制在20～30 min,訪談過程中注意對(duì)非語言行為的及時(shí)記錄,避免誘導(dǎo)行為。

1.2.2 資料分析

訪談資料收集后研究者立刻對(duì)資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、整理和分析,并在轉(zhuǎn)錄的文本上加入文字記錄的重要信息。為保證資料的合理性和完整性,邀請(qǐng)本地另1名具有?？票尘暗娜藛T進(jìn)行語言轉(zhuǎn)錄復(fù)核。資料分析方法采取 Colaizzi 7 步分析法[9]。

2 結(jié)果

2.1 主題一:思想文化因素

2.1.1 健康觀念陳舊

訪談發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老年腦卒中病人缺乏疾病預(yù)防觀念,對(duì)就診時(shí)機(jī)缺乏掌控,疾病初期就診主動(dòng)性較低,導(dǎo)致病情加重后就醫(yī)成本的增加和預(yù)后不良。A3:“平常一點(diǎn)小病沒當(dāng)回事,想著熬一熬就熬過去了,吃不下了就會(huì)去看的?！盇5:“我們農(nóng)村老年腦卒中病人一般很少主動(dòng)看病,一般覺得嚴(yán)重才過來,沒有預(yù)防意識(shí)?！?/p>

2.1.2 文化水平較低

農(nóng)村老年腦卒中病人受諸如經(jīng)濟(jì)、思想、環(huán)境等因素的影響,其總體健康水平較低,患有多種慢性病,對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。A4:“以前讀書讀得少,有些健康講座聽不太明白(嘆氣)!”A2:“平時(shí)村衛(wèi)生室也會(huì)開展一些健康科普講座,但是最簡(jiǎn)單的一些知識(shí)他們也很難掌握?！?/p>

2.1.3 思想觀念落后

受制于教育、文化水平限制,農(nóng)村老年腦卒中病人存在信奉迷信、相信偏方治大病的情況。A8:“我們以前頭痛就向村里的老人討個(gè)偏方就行,比打針吃藥管用。”A10:“我們覺得自己生病是做了壞事,寧愿燒香拜佛,也不愿去醫(yī)院看看病?！?/p>

2.2 主題二:疾病因素

2.2.1 疾病所致自理能力下降

農(nóng)村老年腦卒中病人參與康復(fù)鍛煉的比例較低,由此導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)及自理能力下降嚴(yán)重影響了其就醫(yī)主動(dòng)性和積極性。A13:“我現(xiàn)在動(dòng)也不好動(dòng),看個(gè)病需要麻煩別人,能不看(病)就不看了吧。”A1:“我們由于運(yùn)動(dòng)、言語等功能受損,自尊心受到打擊,容易產(chǎn)生消極心理,對(duì)就醫(yī)懷有抵觸情緒(苦笑)。”

2.2.2 疾病影響周期長

薄弱的基礎(chǔ)健康狀態(tài)加之較長的就診周期及較高的就診頻次極大地消耗了農(nóng)村老年腦卒中病人的求醫(yī)積極性,導(dǎo)致農(nóng)村老年腦卒中病人難以保持主動(dòng)、規(guī)律的就醫(yī)行為。A11:“病得了好幾年了也沒見好,有時(shí)候還會(huì)復(fù)發(fā),時(shí)間長了就不想去看(病)了?！盇7:“我們剛發(fā)病的時(shí)候會(huì)定期過來復(fù)診,時(shí)間長了以后就沒什么耐心,也沒那么重視了?！?/p>

2.3 主題三:物質(zhì)經(jīng)濟(jì)因素

2.3.1 醫(yī)療資源保障乏力

農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏,農(nóng)村衛(wèi)生室缺乏足夠的設(shè)備設(shè)施和專業(yè)人員配備,難以滿足腦卒中病人的相關(guān)檢查、治療需求。A15:“每次不舒服需要做檢查,都要到比較遠(yuǎn)的大醫(yī)院去,覺得太麻煩就不想去了?！盇6:“村里沒有中醫(yī)可以看,像理療、針灸、拔火罐之類的還是要到大一點(diǎn)的醫(yī)院去?！盇3:“村衛(wèi)生室目前只能為病人提供配藥、量血壓、測(cè)血糖等基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù),一些血液檢查、影像學(xué)檢查就只能去大醫(yī)院了?！?/p>

2.3.2 經(jīng)濟(jì)保障欠缺

經(jīng)濟(jì)水平是醫(yī)療服務(wù)需求滿足的重要因素之一,農(nóng)村病人的平均經(jīng)濟(jì)狀況普遍差于城區(qū),農(nóng)村老年腦卒中病人更難享受更多的衛(wèi)生服務(wù)。A1:“我們不像城里人有退休金,每天都要吃好多藥,根本沒錢去做理療康復(fù)?！盇9:“去醫(yī)院要花不少錢,本來就掙不到錢,能少花就少花一點(diǎn)吧?！盇8:“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)理療項(xiàng)目是需要收費(fèi)的,聽說是要收費(fèi),我們就不愿意去做了。”

2.3.3 環(huán)境設(shè)施不足

由于農(nóng)村居住較為分散,就醫(yī)時(shí)間及人力成本相對(duì)較高,就醫(yī)便利性受到較大影響,加之適老設(shè)施建設(shè)遲滯、無障礙通行條件缺乏,環(huán)境設(shè)施的保障不足對(duì)農(nóng)村老年腦卒中病人主動(dòng)就醫(yī)產(chǎn)生了較大的阻礙。A5:“村里不像城里還有公交車可以坐,去看病需要家里人送過去,實(shí)在太麻煩了?！盇12:“農(nóng)村的房子沒有電梯,家里也不可能裝扶手,平時(shí)不敢上樓,很擔(dān)心會(huì)摔跤?！盇11:“農(nóng)村的居民居住得比較分散,離城區(qū)大醫(yī)院有一定距離,且農(nóng)村的交通條件也沒有那么好,出行便利性會(huì)差一點(diǎn)?！?/p>

2.4 主題四:家庭因素

2.4.1 家庭整體健康觀念淡薄

訪談中發(fā)現(xiàn)老年腦卒中病人就醫(yī)主動(dòng)性與家庭成員健康觀念的強(qiáng)弱呈正相關(guān)。家庭成員健康意識(shí)及就醫(yī)主動(dòng)性越強(qiáng)則老年腦卒中病人的主動(dòng)就醫(yī)行為越明顯,反之則延遲就醫(yī)行為越明顯。A2:“我老伴平常生病了也不怎么去醫(yī)院看,我也就不想去了?！盇4:“跟村民相處久了會(huì)發(fā)現(xiàn),一般就醫(yī)主動(dòng)性不高的老年腦卒中病人,他家里人對(duì)就醫(yī)的態(tài)度一般也不是很積極?！?/p>

2.4.2 親情負(fù)擔(dān)誤區(qū)

城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)水平差異驅(qū)使農(nóng)村青壯年人口向城區(qū)遷移,農(nóng)村年邁父母缺乏成年子女照顧,照護(hù)工作主要由同樣為老年人的病人配偶完成,同時(shí)農(nóng)村老年人為避免增加子女負(fù)擔(dān),主動(dòng)降低就醫(yī)需求。A10:“老大和老二都在城區(qū)買了房子,要上班還要陪小孩念書,就我跟老伴兩個(gè)人相互照顧,他們偶爾會(huì)過來看看?！盇14:“孩子還要還房貸,工作也忙,能給他們減輕點(diǎn)負(fù)擔(dān)就給他們減輕點(diǎn)負(fù)擔(dān)?！盇9:“我基本上是老伴陪著看病,家里孩子要么要上班,要么就沒有住在一起?！?/p>

3 討論

3.1 聚焦思想開化,推進(jìn)移風(fēng)易俗,激發(fā)農(nóng)村老年腦卒中病人對(duì)健康權(quán)益的內(nèi)生動(dòng)力,強(qiáng)化對(duì)健康生活的追求和向往

文化基礎(chǔ)薄弱、健康觀念落后、健康內(nèi)生動(dòng)力缺乏導(dǎo)致農(nóng)村健康供需關(guān)系的錯(cuò)位、健康事業(yè)發(fā)展遭遇瓶頸,相關(guān)行政部門應(yīng)當(dāng)繼續(xù)大力推進(jìn)農(nóng)村成人基礎(chǔ)文化教育,充分發(fā)揮新媒體和信息化優(yōu)勢(shì)[10-11]。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村地區(qū)健康管理政策和知識(shí)的宣傳,推進(jìn)思想更新、移風(fēng)易俗,開展“健康辟謠專場(chǎng)”巡回宣講,集中掃除健康陋習(xí)和誤區(qū)。多渠道推進(jìn)主動(dòng)就醫(yī)行為入腦入心,充分發(fā)揮同輩力量,開展“健康講堂”,鼓勵(lì)健康觀念較強(qiáng)、健康管理有效的老年腦卒中病人分享個(gè)人健康管理心得,培育農(nóng)村老年腦卒中人群主動(dòng)尋求醫(yī)療服務(wù)的意志和決心,激發(fā)同質(zhì)群體的內(nèi)生動(dòng)力[12]。同時(shí),基層衛(wèi)生行政部門的宣傳教育工作要因地施策、因人施策,充分了解農(nóng)村地區(qū)老年腦卒中病人文化素養(yǎng)及地區(qū)風(fēng)俗習(xí)慣特征,在政策宣傳和健康教育中做好文化調(diào)試,例如運(yùn)用方言版本的音視頻、農(nóng)村文化產(chǎn)品等作為宣傳媒介[13]。

3.2 強(qiáng)化物質(zhì)經(jīng)濟(jì)保障,加快農(nóng)村醫(yī)療體系建設(shè),打通農(nóng)村健康戰(zhàn)略的最后一公里

農(nóng)村健康管理資源的充沛程度直接決定了農(nóng)村健康管理水平的高低,雖然目前農(nóng)村衛(wèi)生室的設(shè)置和布局較前更為完善,但其依舊面臨相關(guān)醫(yī)療儀器設(shè)備和高水平專業(yè)人員缺乏的窘境[14]。相關(guān)部門應(yīng)更加重視村衛(wèi)生室作為農(nóng)村健康戰(zhàn)略最后一公里的重要地位,強(qiáng)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置,重視全科醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)與支持,并根據(jù)農(nóng)村健康管理的實(shí)際需求有方向地進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備擴(kuò)充和人才隊(duì)伍建設(shè)。同時(shí),積極探索醫(yī)療資源的下沉上浮機(jī)制,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉支援和基層力量的上浮學(xué)習(xí),提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體業(yè)務(wù)素質(zhì),保持健康力量與健康需求的同頻共振[15]。健全區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診制度,增加農(nóng)村老年腦卒中病人尋求高級(jí)健康支持的便利性,同時(shí)完善農(nóng)村病人醫(yī)保政策,探索差異化報(bào)銷政策[16],建立貧困腦卒中病人的長效保障和救助機(jī)制,降低經(jīng)濟(jì)因素對(duì)農(nóng)村老年腦卒中病人主動(dòng)就醫(yī)行為的影響[17]。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生單位信息系統(tǒng)建設(shè),利用信息技術(shù)發(fā)展遠(yuǎn)程診療助力農(nóng)村健康管理,將信息化手段廣泛運(yùn)用于農(nóng)村腦卒中病人診療和知識(shí)技能培訓(xùn)中去,例如運(yùn)用微信群、健康檢測(cè)App、視頻診療等進(jìn)行線上的信息互動(dòng),讓農(nóng)村老年腦卒中病人足不出戶也能享受到信息化紅利[18]。

3.3 推進(jìn)農(nóng)村健康干預(yù)工作跨前一步,與病人居家轉(zhuǎn)換無縫銜接,建立結(jié)對(duì)機(jī)制,密切醫(yī)患協(xié)同,扭轉(zhuǎn)農(nóng)村老年腦卒中病人在就醫(yī)行為上的客觀不能、主觀不愿的消極情況

腦卒中相關(guān)癥狀和病理改變不僅對(duì)老年腦卒中病人身體機(jī)能造成嚴(yán)重?fù)p傷,造成自理能力明顯下降。同時(shí),也對(duì)老年腦卒中病人心理機(jī)能和心理韌性造成明顯挫傷。加之文化素養(yǎng)與思想觀念的束縛,導(dǎo)致其轉(zhuǎn)入居家狀態(tài)后延遲就醫(yī)行為更加強(qiáng)化[19]。因此,村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)用早期、主動(dòng)干預(yù)的策略及時(shí)介入農(nóng)村老年腦卒中病人由治療向居家狀態(tài)的轉(zhuǎn)換,充分發(fā)揮家庭醫(yī)生制度的優(yōu)勢(shì)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的健康守門人作用,建立結(jié)對(duì)責(zé)任制,聚焦農(nóng)村老年腦卒中病人在疾病致殘、功能損失程度方面的科學(xué)評(píng)估,定期對(duì)農(nóng)村老年腦卒中病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、健康隨訪,并針對(duì)病人特點(diǎn)制定合理的就醫(yī)援助方案,防止缺乏早期干預(yù)所導(dǎo)致的健康狀況滑坡現(xiàn)象,幫助病人克服因身體殘障導(dǎo)致的延遲就醫(yī)行為[20]。同時(shí)加強(qiáng)農(nóng)村老年腦卒中病人的心理干預(yù),主動(dòng)對(duì)病人進(jìn)行就醫(yī)態(tài)度訪談,篩查存在心理問題的群體,并建立病人檔案,必要時(shí)可以尋求專業(yè)心理衛(wèi)生人員的介入,從而及時(shí)解決病人的心理困惑、矯正心理問題,塑造積極主動(dòng)的健康心態(tài)。同時(shí),聚焦農(nóng)村腦卒中危險(xiǎn)因素有針對(duì)性地開展農(nóng)村老年病人健康干預(yù),防止腦卒中疾病的發(fā)生和復(fù)發(fā),從而提高健康管理的效果。此外,應(yīng)做好病人在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診工作,增強(qiáng)農(nóng)村老年腦卒中病人尋求高級(jí)醫(yī)療支持和過渡至居家狀態(tài)的便利性[21]。

3.4 培育整體家庭健康觀,發(fā)揮家庭成員健康監(jiān)督作用,正確看待家庭贍養(yǎng)行為,樹立正確的疾病負(fù)擔(dān)觀念,降低因疾病負(fù)擔(dān)代際轉(zhuǎn)介擔(dān)憂而產(chǎn)生的延遲就醫(yī)行為

家庭是農(nóng)村老年腦卒中病人康復(fù)和生活的主要場(chǎng)所,也是對(duì)個(gè)人習(xí)慣、行為傾向影響最明顯的地方,家庭整體健康觀念直接決定農(nóng)村老年腦卒中病人的健康行為選擇及送醫(yī)完成率。同時(shí)農(nóng)村老年腦卒中病人淳厚質(zhì)樸的親情觀使其不愿連累家人,從而降低其就醫(yī)行為主動(dòng)性。因此,在推進(jìn)農(nóng)村老年腦卒中病人主動(dòng)就醫(yī)的過程中,需要關(guān)注家庭整體健康觀念,及時(shí)開展專題講座,進(jìn)行家庭成員特別是照顧者的健康觀念干預(yù)。另外,村級(jí)行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)攜手參與農(nóng)村老年腦卒中病人家庭支持工作,主動(dòng)了解家庭成員間的關(guān)系情況及贍養(yǎng)事實(shí),引導(dǎo)家庭樹立正確的親情觀,鼓勵(lì)病人尋求家人支持,鼓勵(lì)家庭成員積極履行照護(hù)責(zé)任,減輕病人的連累思想,同時(shí)為家庭成員提供健康教育培訓(xùn)服務(wù),強(qiáng)化家庭健康基礎(chǔ)[22]。

4 小結(jié)

農(nóng)村老年腦卒中病人的健康管理工作是城鄉(xiāng)一體化建設(shè)、健康中國戰(zhàn)略的要求和縮影,對(duì)推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生健康事業(yè)、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)具有重要意義,縱然近年來農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)取得長足發(fā)展,但是農(nóng)村老年病人總體文化素養(yǎng)偏低、健康意識(shí)落后以及健康參與主動(dòng)性偏低等因素,在一定程度上制約了農(nóng)村老年腦卒中病人健康管理工作的推進(jìn)。因此,在強(qiáng)化農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療配置的同時(shí),應(yīng)清晰認(rèn)識(shí)農(nóng)村老年腦卒中病人主動(dòng)就醫(yī)行為在農(nóng)村健康活動(dòng)推進(jìn)中的始動(dòng)作用,并從思想文化因素、物質(zhì)經(jīng)濟(jì)因素、疾病因素、家庭因素等維度協(xié)同推進(jìn),扭轉(zhuǎn)農(nóng)村老年腦卒中病人延遲就醫(yī)的局面。目前,國內(nèi)對(duì)農(nóng)村老年腦卒中病人健康管理的研究依舊是研究洼地,有非常重要的研究價(jià)值和空間,后續(xù)課題組也將就農(nóng)村老年腦卒中病人其他維度的健康問題展開深入研究,助力農(nóng)村老年衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。