不同插管技術在經內鏡逆行胰膽管造影術膽管困難插管患者中的應用

谷淵 樊和明

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000）

經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）已廣泛用于膽胰疾病的診治中，膽管插管是決定該手術能否成功的關鍵，一旦插管失敗將直接影響后續(xù)操作，加大置管難度，甚至導致治療失敗[1]。由于患者膽管結構存在較大差異，在插管時經常會遇到困難插管病例，隨著插管時間的增加，十二指腸乳頭越發(fā)腫脹，會進一步加大插管難度[2]。相關調查顯示[3]，在臨床實際工作中，20%～30%的ERCP 患者存在膽管困難插管，經常規(guī)方法插管失敗后，應尋找特殊的插管輔助技術，以快速、高效地完成插管，縮短插管時間，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率。既往臨床多采用經胰管乳頭括約肌預切開術（TPS）進行干預，可幫助膽管插管，但隨著該技術廣泛應用后，發(fā)現TPS 效果仍無法達到臨床預期[4]。雙導絲技術（DGT）是近年來用于臨床的輔助插管技術，具有操作簡單、成功率高等優(yōu)勢，可縮短插管時間，降低相關并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。本研究旨在探討不同插管技術在ERCP 膽管困難插管患者中的應用效果，以期為臨床提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月至2023 年6 月我院收治的64 例ERCP 膽管困難插管患者，依據輔助插管時采用方法的不同分為對照組和觀察組，各32 例。對照組男12 例，女20 例；文化程度：高中及以下13 例，大專及以上19 例；年齡32～78 歲，平均年齡（51.68±6.74）歲；體質量40～83 kg，平均體質量（65.64±5.82）kg；原發(fā)疾?。耗懝芰紣盒元M窄7 例，膽道結石17 例，壺腹部腫瘤8 例。觀察組男14 例，女18 例；文化程度：高中及以下15 例，大專及以上17 例；年齡32～76 歲，平均年齡（51.37±6.89）歲；體質量40～82 kg，平均體質量（65.27±5.43）kg；原發(fā)疾病：膽管良惡性狹窄8 例，膽道結石15 例，壺腹部腫瘤9 例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：2018HJGQK-004）。

1.2 入組標準 納入標準：經常規(guī)插管失敗，導絲反復進入胰管超過3 次，或反復插管超過10 min 仍未進入膽管；存在明確的ERCP 適應證；凝血與心肺肝腎等臟器功能未見異常；自愿簽署知情同意書。排除標準：無法耐受麻醉者；有造影劑過敏史者；拒絕參與本研究或依從性較差者；伴有精神疾病或溝通障礙者。

1.3 治療方法 兩組均進行ERCP 操作，術前禁食12 h，禁飲8 h，手術前20 min 口服5 ml 鹽酸達克羅寧膠漿（國藥準字H20041523）。患者俯臥于治療床上，面部偏向右側，隨后靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（國藥準字H19990282）。使用日本Olympus TJF260 型內鏡（國械注進20182062531），膽道造影劑選用泛影葡胺或碘海醇。術中常規(guī)監(jiān)測生命體征變化，確保手術順利進行。（1）對照組采用TPS 技術輔助插管。首先進行內鏡檢查，明確乳頭位置，持續(xù)進鏡找到十二指腸主乳頭并進行觀察，常規(guī)插管，失敗后，向胰管內置入導絲，并做預切開處理，將三腔刀插入乳頭少許向11 點處切開，切開時盡可能將共同通道的胰膽管隔膜切開，隨后自胰管退回導絲，三腔刀攜導絲再次進行插管操作，向膽管方向插管。（2）觀察組采用TPS+DGT 技術輔助插管。首先進行十二指腸檢查，明確乳頭位置，持續(xù)進鏡找到十二指腸主乳頭并進行觀察，常規(guī)插管，失敗后，向胰管內置入導絲，TPS 術后在主胰管留置導絲，將三腔切開刀退出，用三腔刀攜第2 根導絲經活檢孔插入，自胰管導絲左上方進行選擇性膽管插管。（3）若患者采用輔助插管技術仍無法插入膽管，或超過20 min 仍未插進膽管即可視為插管失敗，應尋找其他解決方法。（4）術后處理。兩組患者術后均禁食2～3 d，之后可視患者情況食用流質或半流質食物，密切監(jiān)測各項生命體征變化，觀察引流管通暢情況以及引流液的性狀與量，一旦發(fā)現異常情況需及時干預。術后對血尿淀粉酶、血常規(guī)進行復查，判斷患者恢復情況。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床相關指標、插管成功率、滿意度、血清淀粉酶水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）臨床相關指標。記錄兩組插管耗時、總手術耗時以及插管成功率。插管成功判斷標準：預切開后可見膽汁流出，順利插入膽總管。插管成功率=插管成功例數/總例數×100%。（2）滿意度。采用我院自制滿意度調查表展開調查，其Cronbach's α 系數為0.835，包括操作技術、態(tài)度等方面內容，總分10 分，可分為非常滿意（≥8 分）、滿意（6～7 分）、不滿意（＜5 分），總滿意為滿意與非常滿意之和。在患者出院前進行評估，向患者簡述本研究的內容及意義，取得患者配合后發(fā)放調查表，由患者獨立填寫。若患者無法自行書寫，可由調查者說出問題，患者給出答案后，調查員代為填寫。（3）血清淀粉酶水平。采集靜脈血標本，標本量約為3 ml，標本采集后以3 000 r/min 速度離心10 min，取血清備用，使用全自動生化分析儀（國械注進20152401623）檢測，檢測方法為干式生化法。上述指標分別于術前與術后4 h、12 h、24 h 檢測。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。消化道穿孔、輕度胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血等。

1.5 統(tǒng)計學分析 數據處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床相關指標對比 兩組總手術耗時、插管成功率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組插管耗時短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床相關指標對比（）

表1 兩組臨床相關指標對比（）

2.2 兩組滿意度對比 觀察組滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組滿意度對比[例（%）]

2.3 兩組血清淀粉酶水平對比 觀察組術后不同時點血清淀粉酶水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清淀粉酶水平對比（U/L，）

表3 兩組血清淀粉酶水平對比（U/L，）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

ERCP 在臨床應用已有50 余年歷史，除用于常規(guī)診斷外，在膽管結石、急性膽管炎、梗阻性黃疸等疾病治療中也展現出突出優(yōu)勢，具有創(chuàng)傷小、效果佳、恢復快等優(yōu)點，已成為治療部分膽胰疾病的標準術式[6]。隨著內鏡技術以及相關輔助設備的快速發(fā)展，ERCP 技術越發(fā)成熟，手術安全性大大提高，但迄今為止，該術式在消化內鏡的治療領域中仍屬于操作難度最大、風險最高的手術。ERCP 開展的前提是成功插管，同時也是決定手術成功與否的關鍵步驟，隨著ERCP 操作經驗的不斷積累，操作醫(yī)師也對操作手法進行改良優(yōu)化，以期提高插管成功率[7]。但受某些病理改變或解剖結構異常等因素影響，如乳頭位置或形態(tài)異常、膽管惡性梗阻、乳頭旁憩室等，即使是經驗豐富的臨床醫(yī)師也無法保證百分之百順利插管，導致插管時間延長、并發(fā)癥增多，影響整體效果[8]。反復插管超過10 min 仍未進入膽管、導絲反復進入胰管超過3 次均屬于膽管困難插管，最終可能導致插管失敗，不僅增加患者痛苦，引發(fā)并發(fā)癥，對醫(yī)師心理也會造成打擊，使其出現挫敗感[9]。因此，尋找有效的輔助插管技術有重要的意義。

為提升ERCP 膽管困難插管患者插管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，多種輔助插管技術應運而生，常用方法包括對接法、TPS、經胰管隔膜切開術、DGT、超聲內鏡穿刺法等，臨床應用效果不一[10]。TPS 是臨床最常用的輔助插管技術，通過切開乳頭表面黏膜與少量括約肌，使胰膽管開口充分顯露，便于導管插入，一定程度上可提升膽管插管成功率，且該項操作并不對患者膽管括約肌造成永久性破壞。TPS 具有操作簡單、效果確切、安全可靠等優(yōu)勢，在臨床應用效果備受認可[11]。TPS 是當出現困難插管時，導絲留置于胰管，沿膽管方向利用導絲引導的三腔刀行預切開，以此打開共同通道的膽胰管隔膜被，更利于進程插管操作，從而提升插管成功率。但隨著該技術的廣泛應用，發(fā)現TPS 輔助插管技術會增加術后胰腺炎發(fā)生風險，甚至有指南提出TPS 是術后胰腺炎發(fā)生的獨立危險因素，導致其臨床效果受到爭議，甚至應用受到局限。但相關研究顯示，術后胰腺炎的發(fā)生與TPS 輔助插管技術并無直接關系，不會增加其發(fā)生風險，術后胰腺炎的發(fā)生主要受胰管注入造影劑、反復插管、插管時間過長等因素影響[12]。

DGT 又被稱為胰管導絲占據法，常規(guī)方法進行插管操作時易反復進入胰管，而不進入膽管，在胰管置入導絲使胰管被導絲占據，再用切開刀攜第2 根導絲進行插管可避免導絲反復進入胰管，利于提升膽管插管成功率[13]。另外，DGT 輔助插管技術利于明確膽胰管解剖關系，使膽管開口方向更加明確，便于插管，同時能夠更好地固定乳頭位置，防止其隨心臟搏動或腸蠕動而出現位置改變，影響插管準確度。近年來，DGT 輔助插管技術備受臨床操作者青睞，該技術操作簡單、所需時間短、成功率高，是常規(guī)插管失敗的重要補救方法[14]。

既往臨床醫(yī)師在遇到ERCP 膽管困難插管時往往只會選擇一種輔助插管技術，而插管時間與術后并發(fā)癥發(fā)生有明顯相關性，若能縮短插管時間對降低并發(fā)癥發(fā)生風險具有積極意義。因此，近兩年有醫(yī)師提出，在遇到ERCP 膽管困難插管時可選擇聯合輔助插管技術，或許能夠提升插管成功率，縮短插管時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后。本研究結果顯示，兩組插管成功率、總手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較均相當（P＞0.05），但觀察組插管耗時短于對照組，滿意度為96.88%（31/32），高于對照組的75.00%（24/32），術后血清淀粉酶水平低于對照組（P＜0.05）。這表明ERCP 膽管困難插管患者采用TPS 聯合DGT 技術輔助插管可縮短插管時間，提升患者滿意度，降低血清淀粉酶水平，值得臨床廣泛應用。曾德輝等研究顯示，ERCP 膽管插管困難時，患者采用雙導絲技術聯合經胰管乳頭括約肌預切開術能縮短插管時間，且不會增加術后胰腺炎發(fā)生風險[15]。上述研究結果與本研究結果相似，進一步佐證了TPS 聯合DGT 技術用于ERCP 膽管困難插管患者的價值。分析其原因為，相比單一TPS 輔助插管技術，TPS 聯合DGT 輔助插管技術優(yōu)勢主要體現在以下幾點：（1）在進行膽管插管時，出現困難插管可將導絲置入主胰管內，利于固定十二指腸乳頭，此時更便于進行插管操作。（2）本研究中TPS 聯合DGT 輔助插管技術用于ERCP 膽管困難插管患者并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，反而縮短了插管時間，可能與本研究操作時嚴格把控導絲進入胰管的深度，且更加精準地引導方向，為膽管插管提供了機會，同時把控好預切開術的電切時間與技巧，盡可能降低相關操作對乳頭、胰管造成的意外損傷，可預防并發(fā)癥發(fā)生。（3）在胰管導絲走向的作用下可對插管方向進行調整，向11 點方向插管，更利于提升插管成功率。

綜上所述，ERCP 膽管困難插管患者采用TPS聯合DGT 技術輔助插管可縮短插管時間，提升患者滿意度，降低血清淀粉酶水平，值得臨床廣泛應用。