不同時(shí)機(jī)行血管內(nèi)介入栓塞治療低Hunt-Hess 分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果觀察

郭廣濤 祝曉川 張卓

（河南省鄭州市中心醫(yī)院 鄭州 450000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Intracranial Aneurys,IA）是一種血管因多種原因引起的顱內(nèi)動(dòng)脈血流壓力過大導(dǎo)致的異常擴(kuò)展的瘤樣突起[1]。臨床治療IA 的主要常用方法為血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和開路血管夾閉塞術(shù)，其中，開路血管夾閉塞術(shù)可有效釋放蛛網(wǎng)膜下腔中的腦脊液，緩解血管痙攣狀態(tài)，且術(shù)后患者不易復(fù)發(fā)，但侵襲性較高，血管內(nèi)介入栓塞具有低風(fēng)險(xiǎn)、低侵襲性、操作方便且患者可較快康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，大部分低Hunt-Hess 分級(jí)IA 患者接受血管內(nèi)介入栓塞后預(yù)后均較好[2]。但臨床對(duì)血管內(nèi)介入栓塞的時(shí)機(jī)頗具爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為IA 發(fā)病早期，患者顱內(nèi)血管嚴(yán)重痙攣，實(shí)施栓塞術(shù)會(huì)使出血和血管破裂等風(fēng)險(xiǎn)增加[3]；另有學(xué)者認(rèn)為，在擴(kuò)容藥物或腰椎穿刺輔助下，聯(lián)合早期血管內(nèi)介入栓塞可有效減少栓塞動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)，早期接受血管內(nèi)介入栓塞治療可在一定程度上減輕對(duì)患者神經(jīng)和腦的損傷，獲得更好的預(yù)后[4]。本研究旨在探討不同時(shí)機(jī)行血管內(nèi)介入栓塞治療低Hunt-Hess分級(jí)IA 破裂出血的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年8 月至2023 年8 月我院接診的96 例Hunt-Hess 分級(jí)較低（Ⅰ～Ⅲ級(jí)）的IA 破裂出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽法分為對(duì)照組和研究組，各48 例。對(duì)照組女22 例，男26 例；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)22 例，Ⅲ級(jí)11 例；病灶部位：后交通動(dòng)脈瘤8 例，大腦前動(dòng)脈12 例，前交通動(dòng)脈瘤6 例，大腦后動(dòng)脈10 例，大腦中動(dòng)脈12例；年齡45～62 歲，平均（56.42±3.51）歲。研究組女20 例，男28 例；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)12 例；病灶部位：后交通動(dòng)脈瘤9 例，大腦前動(dòng)脈13 例，前交通動(dòng)脈瘤7 例，大腦后動(dòng)脈8 例，大腦中動(dòng)脈11 例；年齡45～63 歲，平均（56.55±3.53）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：202186）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT 等相關(guān)檢查，且符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，滿足IA 介入治療相關(guān)指征[6]，行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)；均為較低Hunt-Hess 分級(jí)（Ⅰ～Ⅲ級(jí)）；無顱腦相關(guān)治療史；家屬及患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦卒中史、腦外傷史或腦血管畸形者；伴非IA 導(dǎo)致的腦出血、復(fù)發(fā)性IA 以及高級(jí)別Hunt-Hess分級(jí)者；合并免疫系統(tǒng)或凝血系統(tǒng)疾病者；處于傳染病急性發(fā)作期者；伴多器官功能衰竭者；伴血管內(nèi)介入栓塞禁忌證者。

1.2 治療方法 對(duì)照組于發(fā)病72～96 h 進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞治療，研究組患者于發(fā)病72 h 內(nèi)實(shí)施血管內(nèi)介入栓塞治療。手術(shù)方法：行全身麻醉，靜脈滴注2 500～3 000 U 肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612），穿刺選Seldinger 法，自右股動(dòng)脈將6F導(dǎo)管推送到右側(cè)、左側(cè)椎動(dòng)脈與右側(cè)、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)。造影定位IA，確定形態(tài)、直徑。通過DSA 確定球管、動(dòng)脈腔位置、角度，瘤頸，依載瘤動(dòng)脈、導(dǎo)管頭端路、動(dòng)脈瘤顯示情況，IA 瘤頸內(nèi)置入微導(dǎo)管口（微導(dǎo)絲支撐、引導(dǎo)），瘤腔內(nèi)將彈簧圈（圈徑略大于IA）導(dǎo)入成籃，解脫，微導(dǎo)管放置至瘤徑中1/3、瘤頂間，自內(nèi)向外填塞，到致密表現(xiàn)。經(jīng)DAS 復(fù)查確認(rèn)填充情況，術(shù)畢。按壓穿刺點(diǎn)，進(jìn)行加壓包扎處理，臥床8 h。第2 天，有需要者行腰大池引流或腰椎穿刺。第3天，復(fù)查顱腦CT 檢查，確保無出血現(xiàn)象后第6～7 天即可出院。

1.3 觀察指標(biāo)（1）預(yù)后情況：出院時(shí)，采用改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale,mRS）評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后。0 級(jí)：可正常生活，無障礙；1 級(jí)：障礙輕微，但不影響生活；2 級(jí)：輕度障礙，影響到生活；3級(jí)：中度障礙，能自己行走，但需在幫助下生活；4級(jí)：中重度障礙，靠輪椅活動(dòng)，需幫助完成自理；5級(jí)：臥床，無自理能力，失禁；6 級(jí)：死亡。其中，2 級(jí)以下為預(yù)后良好，2～6 級(jí)為預(yù)后較差。（2）神經(jīng)功能損傷情況：出院時(shí)，以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）評(píng)估，得分越低表明神經(jīng)功能損傷越輕。（3）炎癥介質(zhì)水平：術(shù)后3 d 末，抽取患者晨起空腹靜脈血6 ml，3 000 r/min 離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein,CRP）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）及腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）水平。（4）血清神經(jīng)與血管相關(guān)標(biāo)志物：術(shù)后3 d 末，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中樞神經(jīng)特異性蛋白100-β 亞型蛋白（S100-β Protein,S100-β）、內(nèi)皮素-1（Endothelin-1,ET-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix Metalloproteinase-9,MMP-9）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron Specific Enolase,NSE）等神經(jīng)與血管相關(guān)標(biāo)志物水平。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后情況比較 出院時(shí)，研究組預(yù)后良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預(yù)后情況比較[例（%）]

2.2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 兩組術(shù)后3 d 末的CRP、TNF-α 及IL-6 水平較術(shù)前均有所升高，但研究組患者IL-6、CRP、TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

2.3 兩組血清神經(jīng)與血管相關(guān)標(biāo)志物比較 兩組術(shù)后3 d 末S100-β、ET-1、NSE 及MMP-9 較術(shù)前均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清神經(jīng)與血管相關(guān)標(biāo)志物比較（）

表3 兩組血清神經(jīng)與血管相關(guān)標(biāo)志物比較（）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

2.4 兩組NIHSS 評(píng)分比較 出院時(shí)，兩組NIHSS評(píng)分明顯降低（P＜0.05），但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組NIHSS 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組NIHSS 評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組腦積水、肢體活動(dòng)障礙及意識(shí)障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組再出血率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

臨床認(rèn)為IA 的發(fā)生與后天顱內(nèi)病變引起動(dòng)脈壁退行性改變以及先天因素等有關(guān)，同時(shí)和動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常有著密切關(guān)系，IA 破裂出血后進(jìn)展迅速，因此及時(shí)、有效的治療十分必要[7]。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)為臨床治療該病的常用微創(chuàng)手術(shù)，具有微創(chuàng)、效果確切及易恢復(fù)等特點(diǎn)。對(duì)于其介入時(shí)機(jī)，臨床主要有兩種觀點(diǎn)，一種認(rèn)為IA 破裂出血會(huì)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，影響導(dǎo)管介入的準(zhǔn)確度，使手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)增加，故宜在72 h 后進(jìn)行延遲手術(shù)[8]；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，血管痙攣時(shí)期包含慢性期和急性期，起初血管破裂數(shù)分鐘內(nèi)為急性期，發(fā)現(xiàn)較難，但維持時(shí)間短，出血3 d 后為慢性期，具有較長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間，避開急性反應(yīng)期并保障栓塞效果的同時(shí)實(shí)施栓塞術(shù)可一定程度上減輕病情對(duì)神經(jīng)和腦組織的損傷，利于神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后。因此72 h 內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞還是延遲至72 h 后再行手術(shù)目前仍存在爭(zhēng)議[9～10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組出院時(shí)預(yù)后良好率高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3 d 末，研究組再出血發(fā)生率、S100-β、IL-6、NSE、MMP-9、CRP、ET-1 及TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組NIHSS 評(píng)分、腦積水發(fā)生率、肢體活動(dòng)障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明低Hunt-Hess 分級(jí)IA 患者在發(fā)病48～72 h 內(nèi)接受血管內(nèi)介入栓塞治療，可有效降低血清神經(jīng)與血管相關(guān)標(biāo)志物、炎癥介質(zhì)水平，患者預(yù)后良好且神經(jīng)功能改善效果更佳，再出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低。原因可能為：血管痙攣急性期主要和血管神經(jīng)反射和血液機(jī)械壓迫等因素有關(guān)，IA 早期患者局部炎癥水平較低，血流動(dòng)力學(xué)也相對(duì)良好，避開急性反應(yīng)期進(jìn)行介入治療不會(huì)明顯影響導(dǎo)絲的推進(jìn)和介入效果，而IA 發(fā)生3 d 后至數(shù)月時(shí)間內(nèi)為慢性期，行介入栓塞術(shù)會(huì)刺激處于血紅蛋白開始釋放，凝血塊溶解的血管，引起痙攣加劇，不利于導(dǎo)絲推進(jìn)及栓塞效果[11～12]。CRP、IL-6、TNF-α 是常見促炎介質(zhì)，栓塞術(shù)以及IA 破裂都會(huì)損傷神經(jīng)組織和腦組織，引起炎癥反應(yīng)，早期實(shí)施動(dòng)脈血管內(nèi)介入栓塞術(shù)可減輕IA 對(duì)神經(jīng)組織、血管以及腦部的損傷，有效減輕損傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而使炎性因子水平明顯降低。有研究指出[13]，ET-1、MMP-9、S100-β 及NSE 等神經(jīng)與血管相關(guān)標(biāo)志物主要與患者腦組織、血管及神經(jīng)組織的損傷有關(guān)，早期實(shí)施動(dòng)脈血管內(nèi)介入栓塞術(shù)可有效降低有害因素對(duì)血管內(nèi)皮和神經(jīng)的損傷，還可增加神經(jīng)元對(duì)缺氧、缺血的耐受度和血管內(nèi)皮的穩(wěn)定性，從而表現(xiàn)為ET-1、MMP-9、S100-β及NSE 水平的明顯降低，利于患者神經(jīng)功能的保留與恢復(fù)，獲得更好的預(yù)后。腦積水和再出血是IA 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的常見并發(fā)癥，早期栓塞患者血管破裂點(diǎn)可得到較好的封閉，且成功率較高，栓塞效果較好，故而有效降低了再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。沈?qū)さ萚15]分別對(duì)低級(jí)別顱內(nèi)IA 破裂出血患者進(jìn)行延期栓塞、早期栓塞和超早期栓塞進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，早期或超早期血管內(nèi)介入栓塞治療低級(jí)別IA 破裂出血患者相較于延期栓塞具有更高的成功率，患者可獲得較好的短期預(yù)后且再出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，Ⅰ～Ⅲ期低Hunt-Hess 分級(jí)IA 患者在發(fā)病48～72 h 內(nèi)實(shí)施血管內(nèi)介入栓塞治療，相較于72 h 后再接受血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，可有效降低患者血清神經(jīng)與血管相關(guān)標(biāo)志物、炎癥介質(zhì)，獲得更加良好的預(yù)后，還可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究主要觀察72 h 內(nèi)和72 h 后血管內(nèi)介入栓塞治療低Hunt-Hess分級(jí)IA 患者的近期效果和短期預(yù)后，患者中、遠(yuǎn)期預(yù)后以及復(fù)發(fā)情況對(duì)術(shù)式選擇也有重要參考價(jià)值，后期將擴(kuò)大樣本量，增加隨訪，對(duì)不同時(shí)機(jī)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后和復(fù)發(fā)情況的影響進(jìn)行補(bǔ)充研究，從而為臨床參考提供更全面、科學(xué)的依據(jù)。