動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導甘露醇應(yīng)用在高血壓腦出血患者中的價值分析

賈曉燕 李小寧

（1 河南省南陽市中心醫(yī)院 南陽 473000；2 河南省洛陽市第五人民醫(yī)院 洛陽 471000）

高血壓腦出血（HICH）患者常因情緒激動、體力勞動等因素造成血壓驟然升高，促使腦血管破裂出血所致，好發(fā)于中老年人群，且病死率、致殘率較高，對患者生命質(zhì)量構(gòu)成嚴重威脅，是高血壓患者常見的危重并發(fā)癥之一[1～2]。HICH 患者病情進展迅速，發(fā)病后常引起腦灌注壓（CPP）降低、顱內(nèi)壓（ICP）增高，若不能及時控制ICP，患者可能會出現(xiàn)循環(huán)和呼吸衰竭、腦疝，甚至死亡[3]。對于HICH 患者，臨床首選手術(shù)，療效肯定，而術(shù)后需輔助使用如脫水、控制ICP 等治療手段，改善患者神經(jīng)功能。既往醫(yī)生多根據(jù)HICH 患者特征、臨床癥狀綜合評估以明確治療方案，但客觀性差、量化性低[4]。動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測作為“早期報警系統(tǒng)”，可量化性反映ICP 實時變化情況，判斷患者顱內(nèi)病情、預后等，為臨床治療方案調(diào)整提供客觀依據(jù)[5]。本研究旨在探討動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導甘露醇應(yīng)用在HICH 患者中的價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2021 年1 月至2023 年1 月在我院行手術(shù)治療的78 例HICH 患者分為參考組（n=39）與動態(tài)監(jiān)測組（n=39）。參考組女12 例，男27 例；年齡25～89 歲，平均（63.55±5.16）歲；血腫位置：丘腦出血6 例，腦葉出血2 例，破入腦室19 例，殼核出血12 例；血腫量21～168 ml，平均（77.32±6.33）ml；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分4～12 分，平均（5.69±0.67）分。動態(tài)監(jiān)測組女10 例，男29 例；年齡26～87 歲，平均（63.49±5.07）歲；血腫位置：丘腦出血4 例，腦葉出血1 例，破入腦室20例，殼核出血14 例；血腫量20～170 ml，平均（77.44±6.18）ml；GCS 評分3～12 分，平均（5.63±0.64）分。兩組性別、血腫位置、年齡、GCS 評分、血腫量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：20210101）。

1.2 入選標準 納入標準：符合HICH 相關(guān)診斷標準[6]；血腫量≥20 ml；病歷資料完整；對本研究知情同意；既往高血壓病史；GCS 評分3～12 分；均接受常規(guī)開顱手術(shù)治療，且手術(shù)治療成功。排除標準：凝血機制失衡癥，或長期使用抗血小板聚集、抗凝藥物者；其他因素引起的腦出血者，如腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、外傷等；哺乳期或妊娠期女性；伴肝腎功能嚴重不全者；存在急慢性感染者；正在參與其他臨床研究者；合并血液系統(tǒng)疾病者；對本研究用藥過敏者。

1.3 治療方法 參考組術(shù)后行常規(guī)治療：密切觀察患者意識狀態(tài)、血壓、血氧飽和度、瞳孔改變、心率等情況，必要時對患者實施顱腦CT 或MRI 檢查，以此為依據(jù)適當調(diào)整脫水藥物劑量，并實施水電解質(zhì)平衡、降壓等對癥治療，若患者舒張壓＞120 mmHg或/和收縮壓＞220 mmHg，則給予脫水、降壓治療，靜脈滴注甘露醇（國藥準字H21020294），1 次/d，125 ml/d，連續(xù)治療3 d；靜脈推注呋塞米（國藥準字H14022391）40 mg，1 次/d，連續(xù)治療3 d。動態(tài)監(jiān)測組術(shù)后使用動態(tài)ICP 監(jiān)測指導治療：將顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（渝械注準20182070059）經(jīng)手術(shù)創(chuàng)口置入硬膜下位置，對ICP 持續(xù)監(jiān)測20 d。ICP 監(jiān)測分級標準：ICP升高＞40 mmHg 為重度，ICP 升高21～40 mmHg 為中度，ICP升高15～20 mm Hg為輕度，ICP升高0～14 mmHg 為正常。設(shè)置顱內(nèi)壓監(jiān)測儀報警值上限為20 mmHg，報警時間持續(xù)5 min，報警后立即對患者行甘露醇治療，按照上述ICP 分級達到正常標準開始調(diào)整治療方案，并減少甘露醇使用量。

1.4 觀察指標（1）比較兩組腦血腫量、甘露醇使用量及其減量時間、總住院時間。（2）血清應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后10 d 抽取患者外周靜脈血5 ml，離心操作10 min，離心半徑與轉(zhuǎn)速分別為12.5 cm、3 000 r/min，取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測降鈣素原（PCT）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、中性粒細胞占比（NEUT）、白細胞計數(shù)（WBC），儀器為PHOMOPlus 型酶標儀（豫械注準20192220576）。（3）神經(jīng)功能：術(shù)前、術(shù)后10 d，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]評估患者神經(jīng)功能，分值0～45 分，包含最佳凝視、語言、意識水平等項目，分值低者神經(jīng)功能好。（4）預后情況：采用格拉斯哥預后量表（GOS）[8]評估預后，于術(shù)后3 個月時評估。Ⅴ級：恢復良好，有輕度缺陷，預后不良；Ⅳ級：輕度殘疾，可在保護下工作，能獨立生活；Ⅲ級：重度殘疾，需專人照料日常生活；Ⅱ級：植物生存，僅存在最小反應(yīng)，如眼睛睜開等；Ⅰ級：死亡。預后良好：Ⅳ～Ⅴ級。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：如高熱、肺部感染、全身炎性反應(yīng)（SIRS）、消化系統(tǒng)出血、多器官功能障礙綜合征（MODS）等。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能指標比較 術(shù)前，兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后10 d，兩組NIHSS 評分均低于術(shù)前，動態(tài)監(jiān)測組低于參考組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能指標比較（分，）

表1 兩組神經(jīng)功能指標比較（分，）

2.2 兩組腦血腫量、甘露醇使用量及其減量時間、總住院時間比較 術(shù)后10 d，動態(tài)監(jiān)測組腦血腫量、甘露醇使用量低于參考組，甘露醇減量時間、總住院時間短于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦血腫量、甘露醇使用量及其減量時間、總住院時間比較（）

表2 兩組腦血腫量、甘露醇使用量及其減量時間、總住院時間比較（）

2.3 兩組血清應(yīng)激反應(yīng)指標比較 術(shù)后10 d，兩組PCT、hs-CRP、NEUT、WBC 均低于術(shù)前，動態(tài)監(jiān)測組各項指標值低于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清應(yīng)激反應(yīng)指標比較（）

表3 兩組血清應(yīng)激反應(yīng)指標比較（）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

2.4 兩組預后情況比較 動態(tài)監(jiān)測組預后優(yōu)于參考組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預后情況比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 動態(tài)監(jiān)測組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

HICH 是神經(jīng)內(nèi)科常見的腦血管疾病之一，其病理特點包括以下幾點：腦出血后血腫會壓迫并破壞腦組織，使得患者出現(xiàn)腦損傷，且血腫凝固產(chǎn)生的凝血酶會增加腦電活動，促進癲癇發(fā)作，并加重腦水腫；血腫內(nèi)紅細胞受到破壞，大量產(chǎn)生血紅蛋白，其會分解形成血紅素、鐵離子，促使自由基引起損傷效應(yīng)，氧化應(yīng)激、炎癥的神經(jīng)毒性級聯(lián)反應(yīng)可誘發(fā)腦細胞死亡，進一步加劇腦水腫；血腫周圍白細胞活化、炎性細胞浸潤均可產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用，促進細胞凋亡、腦水腫形成；腦出血后凝血反應(yīng)會誘發(fā)凝血酶，早期會發(fā)揮細胞毒作用，晚期則會對大腦屏障破壞，均會促進腦血腫形成[9～10]。另外，腦出血發(fā)生后，水腫發(fā)生及血腫的占位效應(yīng)均會促使患者出現(xiàn)ICP 升高，降低CPP，損傷腦血流自動調(diào)節(jié)機能，致使患者出現(xiàn)腦灌注不足，腦組織發(fā)生缺血、缺氧性改變，腦水腫損傷進一步加重，形成惡性循環(huán)，可致患者發(fā)生神經(jīng)功能障礙、腦疝甚至死亡。手術(shù)能將患者顱內(nèi)血腫直接清除，充分減壓，改善腦部血流灌注，減輕神經(jīng)功能缺損，極大地提高患者的生存質(zhì)量[11]。但術(shù)后患者可能會產(chǎn)生ICP 波動，ICP 持續(xù)處于高水平或波動過大會增加繼發(fā)性腦損傷發(fā)生可能性，影響患者預后。故術(shù)后仍需實施相應(yīng)的后續(xù)輔助治療，保障手術(shù)療效。以往臨床術(shù)后多根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)、體征等對患者病情實施評估，并行降壓治療，缺乏理論支撐、統(tǒng)一規(guī)范，時效性較差，治療效果有限。

動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測能準確地反映HICH 患者術(shù)后的腦水腫過程，利于早期診斷顱內(nèi)再出血情況，為臨床合理用藥及治療提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，動態(tài)監(jiān)測組術(shù)后10 d 腦血腫量、甘露醇使用量低于參考組，甘露醇減量時間、總住院時間短于參考組。這提示動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導治療HICH 患者能減小甘露醇使用量，減少腦血腫量，促進病情恢復。動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀通過手術(shù)入路將光導纖維探頭置入顱內(nèi)，檢測腦室、腦組織、硬膜下壓力，實施監(jiān)測ICP 變化，轉(zhuǎn)化為電子信號顯示，使監(jiān)測結(jié)果更為準確、直觀，且其有可設(shè)置閾值式報警功能，一旦患者ICP 高于設(shè)置值時即可發(fā)生報警聲，利于醫(yī)生及時知曉患者ICP 升高，利于臨床及時調(diào)整用藥劑量及治療方案，不僅可防止患者因ICP 過高繼發(fā)顱腦損傷，還能術(shù)后合理使用甘露醇等藥物提供量化性指導，避免甘露醇過量使用，可有效提高術(shù)后治療效果及其安全性，縮小腦血腫量[12～13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后10 d，兩組PCT、hs-CRP、NEUT、WBC 檢測值、NIHSS 評分均低于術(shù)前，動態(tài)監(jiān)測組各項指標值均低于參考組，預后優(yōu)于參考組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組，且動態(tài)監(jiān)測組NIHSS 評分低于參考組。這提示動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導治療HICH 患者可改善患者應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)功能、預后，減少并發(fā)癥發(fā)生，與李娜等[14]研究結(jié)果相似。甘露醇的使用可有效促進患者ICP 值降低，避免或減少患者發(fā)生腦水腫、再出血，但過量使用可能會導致患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭、體液失衡、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，使得患者病情惡化，恢復時間延長。而動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導治療能夠為甘露醇治療提供量化性指導，適時地調(diào)整甘露醇的用量，防止其過量使用，利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預后[15～17]。另外，動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導可為脫水劑的使用提供更加安全、準確的治療方案，提高治療效果，可減小對ICP 升高等不良情況的對癥及處理，利于減少各種炎癥介質(zhì)生成、釋放，切斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，利于減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，間接保護患者神經(jīng)功能，利于改善患者預后。

綜上所述，動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導高血壓腦出血患者甘露醇治療用量，能減少甘露醇使用量，提高療效，改善患者應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)功能及預后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究中納入樣本患者僅局限于本院、隨訪時間較短且樣本量較小，研究有一定局限性，仍需更加完善評價標準，有待大規(guī)模的臨床研究和長期隨訪。