艾司氯胺酮在小兒支氣管肺泡灌洗術(shù)中的應(yīng)用研究

占翔 閆東 梁世杰 鄭小虎

（河南省焦作市婦幼保健院 焦作 454000）

小兒肺炎是一種以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等為典型特征的呼吸系統(tǒng)疾病，當(dāng)患兒肺部炎癥擴(kuò)散且并發(fā)嚴(yán)重低氧血癥、急性呼吸衰竭，或循環(huán)功能障礙時(shí)即可認(rèn)定為重癥肺炎，重癥肺炎患兒病死率較高，其預(yù)后水平與呼吸道炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度密切相關(guān)[1～2]。與成年人相比，小兒群體的呼吸道系統(tǒng)及免疫功能尚未發(fā)育完全，若未及時(shí)予以積極干預(yù)或會(huì)導(dǎo)致患兒病情進(jìn)展并引發(fā)多器官功能衰竭癥狀，對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前臨床會(huì)在明確病因的基礎(chǔ)上對(duì)患兒實(shí)施對(duì)癥支持治療，常規(guī)藥物治療能一定程度緩解患兒臨床癥狀，但卻難以達(dá)到根治效果[3～4]。除針對(duì)性予以抗感染、抗病毒藥物治療外，支氣管肺泡灌洗術(shù)也是重要治療手段，術(shù)前予以積極麻醉管理對(duì)促進(jìn)手術(shù)順利開展，降低患兒治療風(fēng)險(xiǎn)均有重要意義。但重癥肺炎患兒的氣道內(nèi)徑較窄，加之疾病困擾，其氣道敏感性相對(duì)較高，因此臨床對(duì)于支氣管肺泡灌洗術(shù)中麻醉、通氣管理也有較高要求[5]。艾司氯胺酮為一種N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果佳、代謝快、副作用小等多種優(yōu)勢[6]。鑒于此，本研究旨在觀察艾司氯胺酮在小兒支氣管肺泡灌洗術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，選擇焦作市婦幼保健院2021 年6 月至2023 年10 月接受支氣管肺泡灌洗術(shù)治療的100 例重癥肺炎患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為常規(guī)組和試驗(yàn)組各50 例。常規(guī)組男30例，女20 例；年齡1～6 歲，平均（3.52±0.31）歲；體質(zhì)量12～18 kg，平均（15.52±3.36）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)32 例，Ⅱ級(jí)18 例。試驗(yàn)組男28 例，女22 例；年齡2～5 歲，平均（3.55±0.29）歲；體質(zhì)量10～20 kg，平均（15.61±3.24）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)35 例，Ⅱ級(jí)15 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過（倫理號(hào)20-23021PX）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合支氣管肺泡灌洗術(shù)治療指征；符合ASA 分級(jí)中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]；由醫(yī)護(hù)人員告知本研究目的及具體研究內(nèi)容，家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他病理性心、肺、肝、腎功能障礙者；伴其他感染性疾病或免疫功能障礙者；入院后發(fā)生死亡者；合并精神疾病或智力發(fā)育障礙者；合并其他臟器器質(zhì)性疾病者。

1.3 治療方法 兩組患兒均實(shí)施支氣管肺泡灌洗術(shù)。常規(guī)組采用常規(guī)麻醉輔助治療。具體如下：（1）經(jīng)靜脈通道注入0.1 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚注射液（國藥準(zhǔn)字H20051948），0.1 mg/kg 地塞米松磷酸鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H41020035），3 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液（國藥準(zhǔn)字H20030115），0.1 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨注射液（國藥準(zhǔn)字H20183042），4 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054171）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；（2）經(jīng)口腔置入相應(yīng)規(guī)格喉罩，并連接呼吸回路，根據(jù)患兒呼吸情況調(diào)整呼吸參數(shù)，同時(shí)按0.3～0.6 μg/（kg·min）速率經(jīng)靜脈泵入注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143314），按6～8 mg/（kg·h）速率經(jīng)靜脈泵入丙泊酚，予以靜息復(fù)合維持麻醉。試驗(yàn)組術(shù)中按0.5 mg/（kg·h）速率經(jīng)靜脈泵入鹽酸艾司氯胺酮注射液（國藥準(zhǔn)字H20193336）輔助麻醉維持，其余麻醉方法同常規(guī)組。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組患兒圍手術(shù)期基礎(chǔ)體征變化。評(píng)估方法：記錄兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等不同時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）變化情況。（2）統(tǒng)計(jì)兩組患兒肺部哮鳴音、嗆咳等術(shù)中不良事件發(fā)生情況，及惡心嘔吐、低血壓等術(shù)后不良事件發(fā)生情況。（3）比較兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。評(píng)估方法：采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)估兩組術(shù)后1 h、6 h的疼痛情況[9]，VAS 量表滿分10 分，得分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重；采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）術(shù)后1 h、6 h 的鎮(zhèn)靜情況[10]，RSS 滿分6 分，1～2 分表示鎮(zhèn)靜不足，3～4 分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分表示鎮(zhèn)靜過度。（4）比較兩組患兒蘇醒情況。評(píng)估方法：記錄兩組睜眼時(shí)間、麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間、住院時(shí)間。（5）比較兩組患兒手術(shù)應(yīng)激情況。評(píng)估方法：檢測去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）等應(yīng)激指標(biāo)，術(shù)后NE、Cor、AngⅡ越低越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期基礎(chǔ)體征比較 兩組術(shù)前HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后的HR 及MAP 均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期基礎(chǔ)體征比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期基礎(chǔ)體征比較（）

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)中不良事件發(fā)生率、術(shù)后不良事件發(fā)生率低于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組手術(shù)應(yīng)激情況比較 兩組患兒術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均出現(xiàn)不同程度的手術(shù)應(yīng)激情況，但試驗(yàn)組的NE、Cor、AngⅡ均低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)應(yīng)激情況比較（）

表3 兩組手術(shù)應(yīng)激情況比較（）

2.4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較 試驗(yàn)組術(shù)后1 h、6 h 的VAS 評(píng)分均低于常規(guī)組，RSS 評(píng)分均高于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較（分，）

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較（分，）

2.5 兩組蘇醒情況比較 試驗(yàn)組的睜眼時(shí)間、PACU 停留時(shí)間、住院時(shí)間略長于常規(guī)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組蘇醒情況比較（）

表5 兩組蘇醒情況比較（）

3 討論

重癥肺炎發(fā)病與機(jī)體遭受細(xì)菌、病毒入侵后所致炎癥、免疫信號(hào)傳導(dǎo)紊亂以及多種前炎癥因子過度活化等機(jī)制密切相關(guān)。因患兒機(jī)體免疫功能尚未發(fā)育成熟，其在病情進(jìn)展過程中更易并發(fā)多器官功能衰竭障礙，心肺功能障礙所致呼吸衰竭為其常見癥狀表現(xiàn)，也是導(dǎo)致患兒發(fā)生死亡的重要原因[11～12]。傳統(tǒng)抗感染、抗病毒藥物治療能一定程度緩解重癥肺炎患兒的臨床癥狀，但此類患兒病情進(jìn)展快、病情相對(duì)更重，單純依賴藥物治療效果并不理想[13]。支氣管肺泡灌洗術(shù)為目前臨床用于診斷、治療多種肺部疾病的重要手段，在纖支鏡輔助下，醫(yī)生可通過向肺泡內(nèi)灌注生理鹽水而實(shí)現(xiàn)對(duì)病變組織抗炎、抗感染治療，將肺泡灌洗液收集起來，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)也可對(duì)其病變、感染類型有效鑒別。通過向肺泡內(nèi)注入恒溫生理鹽水并進(jìn)行反復(fù)沖洗后，可幫助患兒排出肺泡內(nèi)的異物、炎癥產(chǎn)物及免疫代謝產(chǎn)物，對(duì)改善其肺部炎癥、抑制肺纖維進(jìn)程均有積極意義[14～15]。

重癥肺炎患兒本身呼吸功能較差，在接受支氣管肺泡灌洗術(shù)治療時(shí)，可能由于多種氣道刺激而發(fā)生嗆咳或支氣管痙攣癥狀，且術(shù)中置入纖支鏡還會(huì)引起氣道阻塞，并增加氣道壓力，對(duì)此類患兒進(jìn)行術(shù)中麻醉、通氣管理的難度較普通病患更大，若術(shù)中麻醉管理不當(dāng)也可能誘發(fā)多種呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)，減少麻醉各環(huán)節(jié)中的多種潛在因素為預(yù)防上述風(fēng)險(xiǎn)事件的重要手段[15]。艾司氯胺酮為一種NMDA 受體拮抗劑，與氯胺酮相比，此藥對(duì)NMDA 受體的親和力更高[16]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒術(shù)中、術(shù)后HR、MAP 均低于常規(guī)組，提示與常規(guī)全麻相比，術(shù)中經(jīng)靜脈泵入艾司氯胺酮輔助麻醉能穩(wěn)定患兒圍手術(shù)期基礎(chǔ)體征，考慮與此藥能通過抑制NMDA 受體，并與阿片μ 受體相結(jié)合而產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)痛效果相關(guān)[17]。減輕氣道炎癥、緩解氣道高反應(yīng)性為降低圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。試驗(yàn)組的術(shù)中、術(shù)后不良事件發(fā)生率均低于常規(guī)組，提示在術(shù)中經(jīng)靜脈泵入本品還可降低治療風(fēng)險(xiǎn)。艾司氯胺酮可對(duì)機(jī)體膽堿能受體及γ-氨基丁酸受體功能產(chǎn)生一定抑制效果，能通過激活多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)受體而改變皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)的興奮性，產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)靜效果[18]。雷鶴壽等通過應(yīng)用艾司氯胺酮輔助肝腫瘤切除術(shù)患者全身麻醉[19]，結(jié)果顯示，舒芬太尼復(fù)合艾司氯胺酮組患者的疼痛評(píng)分較舒芬太尼組更低，對(duì)應(yīng)的MAP、HR 波動(dòng)較舒芬太尼組更小。試驗(yàn)組術(shù)后1 h、6 h 的VAS 評(píng)分較對(duì)常規(guī)組更低，RSS 評(píng)分較常規(guī)組更高，也進(jìn)一步證實(shí)了此藥的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。艾司氯胺酮具有水溶性、脂溶性，用藥后能迅速達(dá)到血藥濃度峰值，其藥物半衰期短、代謝快，對(duì)促進(jìn)患兒術(shù)后蘇醒也有重要意義。試驗(yàn)組加用此藥后并未明顯影響患兒蘇醒質(zhì)量，故兩組睜眼時(shí)間、PACU 停留時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。艾司氯胺酮具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，能通過釋放大量兒茶酚胺而抑制NE 等應(yīng)激激素重?cái)z取，對(duì)減輕患兒手術(shù)應(yīng)激也有重要作用[20]。雖兩組術(shù)后均有不同程度應(yīng)激反應(yīng)，但試驗(yàn)組NE、Cor、AngⅡ水平均低于常規(guī)組。綜上所述，在支氣管肺泡灌洗術(shù)中經(jīng)靜脈泵入艾司氯胺酮能穩(wěn)定患兒圍手術(shù)期基礎(chǔ)體征，對(duì)降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果均有積極意義，可在不影響蘇醒質(zhì)量基礎(chǔ)上有效減輕手術(shù)應(yīng)激。