加味金黃止痛膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察※

曾思源,程敏樂,管濤,呂勁,陳崗

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于機(jī)體內(nèi)嘌呤代謝出現(xiàn)紊亂,使血尿酸水平升高和/或腎臟排泄尿酸減少而引發(fā)的一種疾病,以高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)炎和軟組織受到侵犯等為特征[1]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多在夜間發(fā)病,受累關(guān)節(jié)突發(fā)紅、腫、熱、痛,伴全身無力、發(fā)熱、頭痛等癥狀。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎易反復(fù)發(fā)作,并逐漸轉(zhuǎn)為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,部分患者可發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形、僵硬,活動(dòng)受限,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以藥物內(nèi)服為主,如秋水仙堿片、非甾體抗炎藥(如雙氯芬酸、布洛芬、塞來昔布等)及糖皮質(zhì)激素(如潑尼松、倍他米松、地塞米松等),雖近期療效明顯,但敏感體質(zhì)的人群和有消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病的患者會(huì)有較多不良反應(yīng)。因此,尋找一種安全、有效的治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方法尤為重要。中醫(yī)外治法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有療效明顯、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),易被患者所接受[2]。中醫(yī)外治法通過將藥物外敷于皮膚,使藥物有效成分經(jīng)角質(zhì)層、毛細(xì)血管吸收進(jìn)入體循環(huán),從而發(fā)揮治療作用。

陳崗主任為江西省名中醫(yī),從事骨關(guān)節(jié)疾病臨床、教研工作近30年,認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中,濕熱蘊(yùn)結(jié)型較為常見,治療以清熱化濕、活血益氣、消腫止痛為法。加味金黃止痛膏是陳崗主任在明·陳實(shí)功《外科正宗》如意金黃散基礎(chǔ)上加減而成,主要成分為大黃、黃柏、姜黃、白芷、制南星、陳皮、蒼術(shù),厚樸、甘草、天花粉、川芎、萆薢、土茯苓、清風(fēng)藤、徐長卿、黃丹,具有清熱化濕、活血益氣、消腫止痛之功。本研究觀察加味金黃止痛膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科2021年1月至2022年9月收治的40例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組20例,均為男性。對照組平均年齡(46.45±11.21)歲,平均病程4.00(3.00,5.00)年。觀察組平均年齡(41.10±11.28)歲,平均病程4.00(2.25,6.00)年。兩組患者年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理要求[3]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1977年版制定的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①通過關(guān)節(jié)穿刺發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。②紫尿酸銨試驗(yàn)證明存在尿酸鈉結(jié)晶的痛風(fēng)石。③關(guān)節(jié)紅腫熱痛急性發(fā)作1 次,24 h 內(nèi)達(dá)發(fā)作高峰;紅腫熱痛局限于單個(gè)關(guān)節(jié),皮色暗紅,常為第1跖趾關(guān)節(jié);單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)紅腫熱痛急性發(fā)作;存在痛風(fēng)石;有高尿酸血癥;關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫脹;發(fā)作可自發(fā)停止;X 線檢查顯示不伴骨質(zhì)侵蝕的骨皮質(zhì)下穿鑿樣通亮缺損改變。滿足①或②,或③中的6項(xiàng)即可診斷。

(2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱蘊(yùn)結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]。主癥:關(guān)節(jié)紅腫熱痛,拒按,局部觸之灼熱,得涼則舒。次癥:口渴,心煩易怒,發(fā)熱,小便赤黃。舌脈:舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。具備主癥和次癥中的3項(xiàng),結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～60歲;近1周內(nèi)未口服其他藥物,對治療藥物無過敏反應(yīng);患者自愿簽署知情同意書,依從性好,能配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有較嚴(yán)重或接觸性藥物過敏史者;紅腫熱痛處皮膚損傷合并細(xì)菌或真菌感染者;有較嚴(yán)重的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、肺源性心臟病、造血功能異常、肝衰竭、腎衰竭等內(nèi)科疾病及免疫功能不良者;備孕及處于孕期、哺乳期女性;合并其他關(guān)節(jié)炎癥者;2周內(nèi)參加過或正在參加其他臨床觀察者;患有精神疾病者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 沒有按醫(yī)囑治療,不能準(zhǔn)確判斷療效者;數(shù)據(jù)丟失影響療效及安全性判斷者;不能繼續(xù)治療或主動(dòng)要求退出者;治療過程中發(fā)生意外而不宜繼續(xù)治療者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療 兩組患者均給予常規(guī)健康宣教,內(nèi)容如下。囑患者多臥床休息,減輕受累關(guān)節(jié)負(fù)重及活動(dòng),避免寒冷刺激;清淡飲食,禁止攝入高嘌呤、高熱量、高蛋白的食物,禁止飲酒;多喝水,多排尿,每日排尿保持在2 000 m L以上[5]。

2.2 藥物治療

(1)對照組 采用秋水仙堿片(云南植物藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H53020166,0.5 mg/片)0.5 mg口服,每日3次,7 d為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。

(2)觀察組 采用加味金黃止痛膏外敷。藥物組成及制備方法:大黃250 g,黃柏250 g,姜黃250 g,白芷250 g,制南星100 g,陳皮100 g,蒼術(shù)100 g,厚樸100 g,甘草片100 g,天花粉500 g,川芎300 g,萆薢200 g,土茯苓200 g,清風(fēng)藤150 g,徐長卿150 g,黃丹1 000 g。中藥均由江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診中藥房提供。將以上中藥混勻研磨后過篩網(wǎng),得到混合藥粉,然后將藥粉與凡士林按1∶2比例充分混勻。操作方法:先用75%酒精棉球消毒病損部位,然后將加味金黃止痛膏外敷于患處,使其覆蓋病損部位,每日1次,7次為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。0分代表無痛感,10分代表難以忍受的劇烈疼痛,分值越高表明疼痛越劇烈。②關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分。比較兩組患者治療前后的關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分,0分:患病關(guān)節(jié)未見腫脹或腫脹消除;1 分:患病關(guān)節(jié)腫脹,皮色暗紅;2分:患病關(guān)節(jié)顯著腫脹,皮色發(fā)紅;3 分:患病關(guān)節(jié)高度腫脹,皮色暗紅。分值越高表明腫脹越明顯。③實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)。治療前后檢測兩組患者的血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血尿酸(UA)水平,分別采用免疫比濁法和尿酸氧化酶法檢測。④不良反應(yīng)。記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng),包括惡心、反酸、上腹部飽脹感等消化道不良反應(yīng),以及紅疹、瘙癢、燒灼感等皮膚刺激癥狀。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈:疼痛消失,關(guān)節(jié)功能徹底恢復(fù);顯效:疼痛明顯減輕,但偶有不適,關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù);好轉(zhuǎn):疼痛減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善,但仍有活動(dòng)受限;無效:治療前后癥狀及體征無明顯變化。臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)計(jì)為總有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,不符合正態(tài)分布則采用四分位數(shù)法表示,組內(nèi)比較,符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon檢驗(yàn);組間比較,符合正態(tài)分布且方差齊,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布或方差不齊,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分比較 治療前,兩組患者VAS、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分均較治療前下降,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分比較[分,M(P25,P75)]

(2)血UA、CRP水平比較 治療前,兩組患者血UA、CRP 水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者血UA、CRP 水平均較治療前下降,且觀察組血UA 水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后血尿酸、C反應(yīng)蛋白水平比較

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

(4)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組出現(xiàn)惡心2例、上腹部飽脹感2 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%(4/20)。觀察組出現(xiàn)局部皮膚略感瘙癢2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(2/20)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以患處疼痛、腫脹、發(fā)病急為特征,容易造成受累軟組織破壞、關(guān)節(jié)損傷等癥狀,導(dǎo)致行動(dòng)不便,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。秋水仙堿是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用藥物,傳統(tǒng)用法為每次0.5 mg,每1～2 h口服1次,直到紅腫熱痛緩解,或出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道反應(yīng),或達(dá)到預(yù)定的最大劑量(每日5～7 mg),但很多患者在紅腫熱痛減輕過半時(shí)出現(xiàn)消化道不良反應(yīng),特別是嚴(yán)重腹瀉,影響后續(xù)用藥和治療效果[7]。研究顯示,小劑量秋水仙堿與大劑量秋水仙堿臨床療效相當(dāng),且不良反應(yīng)發(fā)生率較低,因此,近年來秋水仙堿治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎傾向于小劑量治療方案[8]?；加袊?yán)重的胃及十二指腸潰瘍,心、肝、腎功能不全或血液系統(tǒng)疾病者禁止服用秋水仙堿[7]。

中醫(yī)認(rèn)為,該病病機(jī)主要為痰濕、濁毒內(nèi)阻血脈、四肢,脈絡(luò)不通,流注關(guān)節(jié),筋骨失養(yǎng),故歸于“痹病”“歷節(jié)病”等范疇,治療以清熱祛濕、宣痹為法[9]。加味金黃止痛膏方中大黃清熱瀉火解毒,活血祛瘀消腫,能攻下通便,導(dǎo)熱外出;天花粉清熱瀉火,消散癰腫,為治療熱毒瘡癰之要藥,二藥合用,解毒瀉火,活血消腫,為君藥。白芷辛香溫散,走肌膚,能消腫排膿而療瘡腫;姜黃活血行氣,消腫止痛;黃柏瀉火解毒燥濕;川芎活血行氣,祛風(fēng)止痛,為血中氣藥,可治療氣滯血瘀引起的諸癥;土茯苓解毒除濕,通利關(guān)節(jié),用于治療濕熱瘡毒;徐長卿祛風(fēng)止痛,化濕止癢,用于治療風(fēng)濕痹痛;上藥能助君藥化瘀止痛,解毒消腫,為臣藥。蒼術(shù)祛風(fēng)散寒,燥濕健脾;厚樸行氣燥濕;陳皮行氣止痛;制南星燥濕化痰,散結(jié)消腫;萆薢祛風(fēng)濕,利濕濁,善治風(fēng)濕痹痛;清風(fēng)藤祛風(fēng)利濕,活血解毒,常用于治療風(fēng)濕痹痛、瘡瘍腫毒、皮膚瘙癢等;上藥合用,能溫燥行氣活血,助君臣藥散結(jié)消腫止痛,為佐藥。甘草調(diào)和藥性,為使藥。諸藥合用,共奏清熱化濕、活血行氣之功,用于治療濕、熱、毒瘀滯肌膚所致的瘡瘍腫痛。研究顯示,如意金黃散能有效降低瘡瘍大鼠局部皮膚組織中腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-1及白細(xì)胞介素-8水平,調(diào)控大鼠體內(nèi)腫瘤壞死因子α、γ干擾素等炎性介質(zhì)的表達(dá)和釋放,以控制炎癥發(fā)展[10]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者VAS、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分均較治療前下降,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者血UA、CRP水平均較治療前下降,且觀察組血UA 水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05);兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明加味金黃止痛膏外敷可提高治療總有效率,安全性較高。

綜上所述,加味金黃止痛膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效顯著,能明顯減輕急性發(fā)作時(shí)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀,降低血UA、CRP 水平,臨床療效較好。本研究主要探討濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,對于其他證型缺少研究,且研究樣本量偏少,觀察周期較短,下一步需加大樣本量,延長觀察周期,開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)對其作用機(jī)制進(jìn)行深入探討。