一例罕見斯蒂爾病糖皮質(zhì)激素治療后皮膚松弛患者的圍術(shù)期護理

刁秀云, 范曉莉, 錢云, 姜美娟, 司桃, 周丹

斯蒂爾病是一種病因不明的自身免疫性疾病,以弛張熱、發(fā)熱相關(guān)的一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎和多器官受累為特點,曾用名為變異性亞敗血癥。斯蒂爾病最早于1897年由Still報道 22例兒童出現(xiàn)上述表現(xiàn)而命名[1]。皮膚松弛癥按照遺傳學(xué)特點,可分為遺傳性和獲得性兩種[2]。獲得性皮膚松弛癥發(fā)病前可有藥物攝入、實體腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤或某些其他炎癥性皮膚病史如濕疹、蕁麻疹和Sweet綜合征等。我科于2022年1月收治了1例斯蒂爾病長期口服糖皮質(zhì)激素治療后皮膚松弛患者,患者頸部、胸腹部、下肢皮膚松弛,男性乳房肥大松弛,極其罕見,影響美觀,未見文獻報道過類似病例。此患者經(jīng)過手術(shù)切除大面積松弛皮膚、皮瓣修復(fù)治療及護理,胸腹部皮膚松弛癥狀得到了極大的改善,完全改善了男性乳房肥大及胸部皮膚松弛癥狀,現(xiàn)將圍術(shù)期護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,20歲,因“頸部、胸腹部、下肢皮膚松弛9年,漸加重3年余”收住入院。9歲時因幼年斯蒂爾病持續(xù)口服糖皮質(zhì)激素治療2年(最多時口服潑尼松50 mg/日),停藥后開始肥胖(最重時達100 kg),頸部、胸腹部及下肢出現(xiàn)膨脹紋伴進行性皮膚松弛,3年前隨體重減輕(最輕時70 kg)皮膚松弛進一步加重。2021年因頸部皮膚松弛于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科予以頸部皮膚手術(shù)。為求進一步診療,以“皮膚松弛癥”收住我科。查體：意識清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,四肢肌張力正常,頸軟,雙肺未聞及明顯干濕啰音。體溫36.3 ℃,呼吸頻率16次/min,心率70次/min,血壓135/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO2為100%。入院診斷：皮膚松弛癥;乳房肥大(繼發(fā)性病理性);男性乳房發(fā)育。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

患者入院后完善各項檢查,無手術(shù)禁忌證。于2022年1月17日在全麻下行巨乳縮小整形加腹壁整形加筋膜組織瓣成形術(shù)。術(shù)前在患者胸部及雙側(cè)腋下按照胸部、腹部正常輪廓及乳頭正常位置標(biāo)記贅余皮膚范圍,左側(cè)約25 cm×48 cm,右側(cè)約20 cm×22 cm+25 cm×30 cm,上及鎖骨水平,下平臍水平。術(shù)中切除贅余皮膚,使用電刀止血后縫合傷口。術(shù)中出血800 mL,輸入懸浮少白細胞紅細胞4 U,輸入晶體溶液1 700 mL。術(shù)后回室予心電監(jiān)護、低流量氧氣吸入(2 L/min)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、留置導(dǎo)尿及止血、抗炎、補液處理。術(shù)后前3 d每天換藥1次,之后每2天換藥1次,保持傷口敷料清潔干燥。術(shù)后第8天,傷口恢復(fù)良好,予出院。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 術(shù)前心理護理 皮膚松弛疾病給患者帶來不可逆的身體改變,嚴(yán)重影響美觀,給患者帶來較大的精神和心理壓力,對患者學(xué)習(xí)和生活造成很大影響,因此需注重患者的心理照護[3]。責(zé)任護士做好入院宣教,積極主動熱情與患者及家屬溝通交流;告知患者手術(shù)能顯著改善其形象,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;家人的支持非常重要,鼓勵父母共同陪伴[4],不斷增加患者的客觀存在感和安全感,共同回憶起曾經(jīng)的寶貴時光,激發(fā)對美好生活的渴望;為患者提供安靜、舒適、干凈的病房環(huán)境。責(zé)任護士每天至少抽出20 min到患者床旁,與患者充分溝通,盡可能滿足其合理需求,耐心傾聽患者主訴,為其答疑解惑,對患者和家屬實施個性化的健康宣教[5];取得患者的信賴,鼓勵患者堅強地面對該疾病,積極主動地配合治療和護理工作。

2.1.2 術(shù)后一般護理 ①體位：麻醉恢復(fù)后采用半坐臥位,抬高床頭30度到40度;或平臥位,雙膝下墊軟枕使雙膝微曲,以放松胸腹部肌肉。②飲食：麻醉恢復(fù)后可由軟食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食;患者尿酸偏高,應(yīng)少食高嘌呤、高膽固醇的食物。指導(dǎo)患者多食高纖維素、高蛋白、高熱量食物,并叮囑患者多飲水等[6],增強機體抵抗力,避免辛辣刺激食物。③環(huán)境：室內(nèi)溫度維持在23～25 ℃,定期通風(fēng),每日2次用0.05%含氯制劑擦拭房間物體表面及地面;病室內(nèi)每日2次紫外線照射消毒,每次30 min;保持床單位清潔,及時更換污染被服[7]。④用藥護理：遵醫(yī)囑予以抗感染、止血、補液等治療,做好各項藥物護理。

2.2 預(yù)防低血容量性休克發(fā)生

患者術(shù)中出血800 mL,所以要增加對患者的觀察,及時發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀,迅速對癥有效處理[8-9]。密切觀察生命體征尤其是神志意識、血壓、心率、血氧飽和度的變化,每隔 15～30 min測量脈率、血壓、呼吸1次并記錄,病情穩(wěn)定后改為1 h記錄1次;密切關(guān)注患者尿量,為輸液量及速率提供安全可靠的依據(jù),患者回室后30 min排尿300 mL;關(guān)注患者皮膚、口唇、甲床等周圍循環(huán)情況,調(diào)節(jié)室溫維持在23～25 ℃,并給予患者蓋被注意保暖。該患者出現(xiàn)面色及口唇蒼白,四肢濕冷,煩躁,心率偏快,血壓較回室時下降,傷口敷料有鮮紅色滲血,提示傷口還有活動性出血,患者存在有效循環(huán)血容量不足的可能。責(zé)任護士快速建立2條靜脈通道,酚磺乙胺2 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL第一路靜脈通道快速靜滴止血,羥乙基淀粉/氯化鈉注射液第二路靜脈通道快速靜滴,第 1～2小時內(nèi)補足1 000～2 000 mL[10]。協(xié)助醫(yī)生局部壓迫止血20 min后觀察傷口未再出血,予雙層棉墊外層包扎,彈力繃帶加壓固定,松緊度以患者舒適為宜。30 min后,患者面色、口唇轉(zhuǎn)為紅潤,四肢轉(zhuǎn)溫,神志清醒,安靜,心率、血壓、血氧飽和度均正常。每30分鐘觀察敷料一次,并準(zhǔn)備好急救物品在患者床旁,以便發(fā)生低血容量性休克時搶救。

2.3 傷口護理

患者手術(shù)回室時,傷口有活動性出血,右前胸傷口敷料有一處約12 cm×4 cm的淡紅色滲血,左側(cè)胸部傷口敷料有一處約13 cm×8 cm鮮紅色滲血,2層棉墊全部浸濕,未予彈力繃帶加壓包扎。匯報醫(yī)生后,立即局部壓迫止血20 min,予雙層棉墊外層包扎,彈力繃帶加壓包扎。并在右前胸、左側(cè)胸部用500 g食用鹽袋壓迫止血。每30分鐘觀察敷料情況,如傷口敷料有滲血及時更換,班班交接患者傷口敷料情況,告知患者傷口敷料有滲血、滲液需及時告知醫(yī)護人員。

術(shù)后第一天換藥1次,評估傷口無滲血、血腫,皮瓣血運良好,拔除橡膠引流條,雙層棉墊包扎,彈力繃帶加壓固定,繼續(xù)用500 g食用鹽袋置于右前胸、左側(cè)胸部。術(shù)后前3天每天換藥1次,之后每2天換藥1次,及時清除傷口血痂及分泌物,保持傷口敷料清潔干燥。告知患者術(shù)后活動應(yīng)循序漸進,動作宜緩慢,幅度不宜過大,以免牽拉傷口或張力過大,引發(fā)滲血、出血?？p線未拆前,勿用力咳嗽,咳嗽時按住傷口,胸壁動作宜緩慢輕柔,避免擴胸運動,防止傷口裂開。

2.4 留置尿管護理

由于手術(shù)時間較長,術(shù)中輸血、補液較多,患者留置尿管帶回病房?；厥液?責(zé)任護士檢查尿管是否通暢,是否有反折、扭曲、受壓,并妥善固定尿管、尿袋,尿袋固定于床沿下的掛鉤。交代患者手術(shù)當(dāng)日絕對臥床休息,床上翻身或活動時,動作宜緩慢,避免牽拉到導(dǎo)尿管引起不適或?qū)Ч芑摰?。告知家屬集尿袋中尿液超過800 mL時,需及時傾倒,先夾閉尿管,倒完后再打開尿管。囑患者多飲水,保證尿液淡黃色澄清,沖洗尿道口,預(yù)防尿路感染的發(fā)生。

研究[11]顯示,在手術(shù)后 1～2 d拔除尿管的,尿管留置時間較短,短時間的持續(xù)引流對膀胱功能還未產(chǎn)生影響,此時拔除尿管,麻醉藥物的作用已經(jīng)消失,應(yīng)加強對患者進行排尿指導(dǎo),不采取夾管訓(xùn)練,患者也可順利排出尿液。術(shù)后第一天早晨,醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管,責(zé)任護士交代患者適量飲水,盡早排出小便。3 h后,患者順利排出小便150 mL。指導(dǎo)患者繼續(xù)飲水,多排小便,沖洗尿道口,預(yù)防尿路感染和尿潴留的發(fā)生。

2.5 疼痛護理

隨著醫(yī)療服務(wù)的不斷進步,患者在治療進程中的舒適感逐漸受到重視,疼痛已經(jīng)成為除了脈搏、體溫、呼吸、血壓以外的第五生命體征,在臨床治療和護理過程中受到高度重視[12-13]。我科使用疼痛評估量表(0～10分)對患者進行疼痛評估,0分為無痛,10分為最疼痛,生不如死;1～3分是輕度疼痛,4～6分是中度疼痛,7～10分是重度疼痛。

患者回室后疼痛評分為4分(中度疼痛),有鎮(zhèn)痛泵,責(zé)任護士指導(dǎo)患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的正確使用方法,如患者疼痛難忍可按加藥鍵臨時加藥1次,但兩次間隔時間要超過15 min。責(zé)任護士每隔 4 h 對患者評估1次(包括疼痛程度以及是否需要進一步干預(yù)),并做好記錄,如需服藥或其他鎮(zhèn)痛措施時,立即匯報醫(yī)生[14]。隨著手術(shù)后時間的推移,患者疼痛漸漸緩解,幫助患者調(diào)整和更換舒適體位(避免長時間平臥位);指導(dǎo)患者含胸姿勢,避免擴胸動作,坐起時雙手環(huán)抱胸,可減少胸壁張力從而減輕疼痛;強化對患者的心理護理,指導(dǎo)患者聽音樂、看書、看電視等方式轉(zhuǎn)移注意力,并給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo),激勵患者積極主動應(yīng)對,從而有效緩解疼痛[15]。

2.6 深靜脈血栓的預(yù)防和護理

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是外科手術(shù)后常見且不容忽視的并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)不但增加患者的痛楚,還會延長住院時間,增加住院花費,甚至導(dǎo)致死亡,近幾年漸漸得到大家的重視[16]。目前認為,手術(shù)創(chuàng)傷和惡性腫瘤是深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)的重要危險因素[17]?；颊呤中g(shù)面積大,術(shù)中失液、失血較多導(dǎo)致血液濃縮和血液高凝狀態(tài),術(shù)后活動受限,血流速度減緩等,更易發(fā)生DVT[18]。我科采用DVT評估單對患者評估,患者評分為6分(高危),對患者采取相應(yīng)護理措施。手術(shù)當(dāng)天囑患者絕對臥床休息,指導(dǎo)其床上踝泵運動,包括屈伸動作和踝部繞轉(zhuǎn)運動,每次練習(xí)5 min,一天至少練習(xí)5～8次。術(shù)后第一天,患者訴身體乏力,指導(dǎo)并督促患者繼續(xù)床上活動;術(shù)后第3天,患者訴乏力癥狀緩解,鼓勵并協(xié)助患者下床活動,活動量由小到大,循序漸進,以患者能耐受為宜,促進下肢血液循環(huán),防止發(fā)生DVT。

2.7 出院指導(dǎo)

出院時做好健康宣教,告知患者要遵醫(yī)囑定期復(fù)診,門診隨訪。①出院后切口應(yīng)定期換藥,如有感染或傷口裂開癥狀,應(yīng)及時復(fù)診。②告知患者胸腹部一般10 d拆線,拆線后2～3 d傷口可以沾水,可以洗澡。③繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥,注意休息,加強營養(yǎng),避免辛辣刺激飲食等,飲食遵守優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素、低嘌呤、低膽固醇飲食[19]。④3～6個月內(nèi)避免進行劇烈運動,如手臂甩動、擴胸、肩部摩擦等。

3 討論

研究顯示,60%～70%的長期接觸糖皮質(zhì)激素的患者體重會增加[20]。該患者9歲時因斯蒂爾病長期口服糖皮質(zhì)激素治療2年后肥胖,頸部、胸腹部、下肢存在大面積皮膚松弛,此病例極其罕見,無文獻報道相關(guān)的手術(shù)治療及護理經(jīng)驗。此患者也是本科開診以來遇到的唯一一例全身嚴(yán)重皮膚松弛患者。經(jīng)過手術(shù)切除大面積皮膚治療,護理團隊實施的術(shù)前心理護理、術(shù)后一般護理、預(yù)防低血容量性休克發(fā)生、傷口護理、留置尿管護理、疼痛護理、深靜脈血栓的預(yù)防和護理、出院指導(dǎo)等護理措施,患者傷口恢復(fù)良好,完全改善了男性乳房肥大及胸部皮膚松弛癥狀,自我形象得到極大改善,增強了患者的自信心,促進了患者身心康復(fù),對臨床護理工作有一定的指導(dǎo)意義。