降伏瘧疾的人

張婉瑩

高熱、發(fā)冷、精神恍惚……尋常人有上述癥狀時(shí)，會(huì)以為自己得了流感或“新冠”，根本不會(huì)想到瘧疾上來(lái)。

朱國(guó)鼎第一次感染瘧疾時(shí)，高燒到40度。在炎熱的8月，他卻猶如掉入冰窖，又像是在火爐里烤?！跋劝l(fā)冷，后發(fā)熱，是很典型的瘧疾反應(yīng)?！?/p>

朱國(guó)鼎是江蘇省血吸蟲病防治研究所瘧疾室主任、研究員，作為長(zhǎng)期在一線從事瘧疾防控和研究的瘧疾專家，他深知瘧疾對(duì)人體的危害，第一時(shí)間便抽血送檢。

不出所料，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)了瘧原蟲，朱國(guó)鼎確診了瘧疾。

瘧疾在中國(guó)俗稱“打擺子”，是一種由瘧原蟲引起、蚊子叮咬傳播的急性傳染病。瘧疾的主要癥狀是發(fā)燒、發(fā)冷和渾身酸痛，有時(shí)還伴有嘔吐、腹瀉、咳嗽。嚴(yán)重者則會(huì)出現(xiàn)譫妄、意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作和呼吸困難，有可能因病情延誤而危及生命。

作為世界上最嚴(yán)重的寄生蟲病之一，瘧疾至今仍在全球威脅著數(shù)以十億計(jì)人的生命安全。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2023年世界瘧疾報(bào)告》，2022年，全球85個(gè)國(guó)家和地區(qū)有瘧疾流行，瘧疾病例數(shù)約2.49億，與2021年相比增加了500萬(wàn)例。全球瘧疾死亡病例為60.8萬(wàn)例，其中約有95%的死亡病例發(fā)生在非洲區(qū)域。

中國(guó)曾是世界上瘧疾流行嚴(yán)重的國(guó)家之一。在過去的60年間，中國(guó)成功將國(guó)內(nèi)瘧疾病例從每年約3000萬(wàn)例減少到0。

2021年6月30日，中國(guó)獲得世界衛(wèi)生組織的無(wú)瘧疾認(rèn)證，成為世衛(wèi)組織西太平洋區(qū)域30多年來(lái)第一個(gè)獲得無(wú)瘧疾認(rèn)證的國(guó)家。

中國(guó)雖然獲得無(wú)瘧疾國(guó)家認(rèn)證，但這并不意味著瘧疾在中國(guó)完全消失。

2023年，中國(guó)共發(fā)現(xiàn)約2500例輸入性瘧疾病例，其中因延誤診治導(dǎo)致的危重癥病例近100例、死亡十余例。這些數(shù)字背后，承載的都是一個(gè)個(gè)有血有肉的人。對(duì)患者的家庭來(lái)說，是血與淚的沉痛記憶。

4月26日是第17個(gè)“全國(guó)瘧疾日”。今年的宣傳主題是“防止瘧疾再傳播，持續(xù)鞏固消除成果”。

“蚊子出國(guó)不需要護(hù)照”，中國(guó)周邊的印度、緬甸等都是瘧疾高發(fā)國(guó)家，加上我們和非洲、東南亞等瘧疾重度流行區(qū)的交流日益頻密、投入減少等因素，也讓瘧疾控制與消除工作變得更具挑戰(zhàn)性。

做瘧疾防治的人，最先得了瘧疾

連續(xù)三年得瘧疾是一種怎樣的體驗(yàn)？

做瘧疾研究的朱國(guó)鼎在被感染瘧疾前，只從教科書上看到過癥狀?！敖炭茣携懠驳牡湫头磻?yīng)是先發(fā)冷，后發(fā)熱。但當(dāng)我自己得了瘧疾后，體會(huì)才更為深刻?！?/p>

2002年，剛大學(xué)畢業(yè)的朱國(guó)鼎進(jìn)入江蘇省血吸蟲病防治研究所工作。他回憶道，在2000年前后，江蘇省與安徽省還有不少本地瘧疾的病例?！澳菚r(shí)候安徽省一年就有好幾萬(wàn)的瘧疾病人，一個(gè)鎮(zhèn)或一個(gè)村里面，就有不少病人。”

2004年，安徽省暴發(fā)瘧疾疫情?！栋不帐’懠部刂坪拖龤v程》顯示，2000年至2006年，安徽省瘧疾疫情出現(xiàn)回升態(tài)勢(shì)，報(bào)告病例人數(shù)占當(dāng)年全國(guó)報(bào)告病例數(shù)的58%。

朱國(guó)鼎被緊急派往江蘇、安徽現(xiàn)場(chǎng)流行區(qū)，去做瘧疾防治和相關(guān)研究工作。

蚊子是傳播瘧疾的元兇，當(dāng)帶有瘧原蟲的蚊子叮咬人體后，把瘧原蟲注入人體，通過7-10天的潛伏期后，會(huì)讓人發(fā)病。如果感染者再次被叮咬，瘧原蟲會(huì)以蚊子作為載體，傳播到其他健康的人身上，在當(dāng)?shù)匦纬莎懠惨咔椤?/p>

瘧疾防治的工作之一，是對(duì)傳播媒介蚊子進(jìn)行監(jiān)測(cè)。一方面是研究哪些蚊子種類容易攜帶瘧原蟲，另一方面是研究蚊子出現(xiàn)的時(shí)段以及季節(jié)特征。目前瘧原蟲類型包括惡性瘧、間日瘧、三日瘧和卵型瘧，其中惡性瘧與對(duì)人體的危害最大。

2021年6月30日，中國(guó)獲得世界衛(wèi)生組織的無(wú)瘧疾認(rèn)證，成為世衛(wèi)組織西太平洋區(qū)域30多年來(lái)第一個(gè)獲得無(wú)瘧疾認(rèn)證的國(guó)家。

做蚊蟲監(jiān)測(cè)，難免會(huì)被蚊子咬。朱國(guó)鼎在當(dāng)?shù)毓ぷ鲿r(shí)，并沒太注意被蚊子叮咬的事情，直到出現(xiàn)瘧疾癥狀，他才發(fā)覺自己已經(jīng)中招。

先是三伏天發(fā)冷，后是高燒到40度，朱國(guó)鼎記得第一次感染瘧疾時(shí)整個(gè)人發(fā)燒到精神恍惚，無(wú)力繼續(xù)工作。

瘧疾沒有想象中那么可怕，只要及時(shí)就醫(yī)吃藥，本身是可防可治的。朱國(guó)鼎在服用氯喹等藥物后，很快控制住了病情。

農(nóng)村某些場(chǎng)景是瘧疾傳播媒介按蚊的適宜滋生場(chǎng)所，朱國(guó)鼎與同事的工作地點(diǎn)，不可避免是在臟差的環(huán)境。且由于按蚊的生活習(xí)性，很多時(shí)候工作要在晚上進(jìn)行。

朱國(guó)鼎記得，一次去村里的豬圈抓蚊子。盛夏的夜晚，豬圈里又悶又熱，出的汗把衣服浸得濕漉漉，像蒸爐般，讓人透不過氣。

為了研究蚊子特性，朱國(guó)鼎與同事需要一直待在這樣的環(huán)境里去抓蚊子，半小時(shí)內(nèi)他喝掉三瓶礦泉水還覺得渴。

很多人不解，為什么一個(gè)擁有博士學(xué)歷的人，要做這樣又苦又累的活兒。甚至圍觀的當(dāng)?shù)乩相l(xiāng)都好奇，能讀到博士畢業(yè)的人，不在城里的寫字樓，怎么會(huì)跑到鄉(xiāng)下的豬圈、牛圈里工作？

“習(xí)慣了?！碑?dāng)南風(fēng)窗記者問及時(shí)，朱國(guó)鼎這樣回答。他表示，做公共衛(wèi)生相關(guān)工作的，經(jīng)常會(huì)碰到比較惡劣的工作環(huán)境，“這是很正常的情況”。

朱國(guó)鼎在之后兩年，又分別經(jīng)歷了瘧疾的復(fù)發(fā)。這是間日瘧的特征，肝內(nèi)期原蟲很難被徹底清除，常常會(huì)在數(shù)月甚至數(shù)年后再次發(fā)作。不過與第一次相比，后面兩次瘧疾發(fā)作時(shí)的癥狀相對(duì)要輕一些。瘧疾并不會(huì)終身免疫，得過一次后，還會(huì)有被感染的機(jī)會(huì)。

朱國(guó)鼎表示，瘧疾癥狀的輕重與瘧原蟲在體內(nèi)的密度和個(gè)人當(dāng)時(shí)免疫狀態(tài)等情況有關(guān)。而做蚊媒監(jiān)測(cè)的工作時(shí)，不能涂抹相關(guān)驅(qū)蚊藥物，不然會(huì)影響監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

以身飼蚊是瘧疾研究者的常態(tài)，甚至有學(xué)者為了研究瘧原蟲致病機(jī)制，主動(dòng)將帶有瘧原蟲血液注入自己體內(nèi)的情況。

曾任廣州中醫(yī)藥大學(xué)副校長(zhǎng)、熱帶醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)的李國(guó)橋，是國(guó)際知名防瘧專家。他是第一位證實(shí)青蒿素（黃蒿素）臨床價(jià)值的中國(guó)學(xué)者，提出了惡性瘧原蟲48小時(shí)1周期引起2次發(fā)熱的理論；還曾從瘧疾病人身上抽了2毫升血，偷偷注射到自己體內(nèi)以觀察疾病發(fā)展，并拒絕服用抗瘧藥物，讓瘧疾連續(xù)發(fā)作4天，用自己的身體去做臨床觀察。

1981年，時(shí)年45歲的李國(guó)橋事先給單位和家人留下“遺書”，在信中他寫道：“這次試驗(yàn)完全是自愿的。萬(wàn)一出現(xiàn)昏迷，暫時(shí)不用抗瘧藥治療……這是研究計(jì)劃的需要，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和妻子不要責(zé)怪試驗(yàn)的執(zhí)行者。萬(wàn)一真的發(fā)生不幸，到時(shí)只要在花圈上畫一個(gè)瘧原蟲，我就心滿意足了……”

除他之外，上世紀(jì)七八十年代，很多基層醫(yī)務(wù)工作者都為抗瘧工作做出貢獻(xiàn)。世界衛(wèi)生組織瘧疾政策顧問委員會(huì)委員、江蘇省血吸蟲病防治研究所原所長(zhǎng)高琪記得，為了捕蚊做研究，大家會(huì)輪流坐在蚊帳當(dāng)中，引誘蚊子來(lái)叮咬裸露的四肢，團(tuán)隊(duì)里不少醫(yī)生都因此感染了瘧疾。

高琪告訴記者：“當(dāng)時(shí)大家的想法很單純，覺得為了工作，這些都是正常的。”

瘧疾在中國(guó)從每年報(bào)告病例3000萬(wàn)人，到如今本土0，離不開李國(guó)橋、高琪、朱國(guó)鼎等幾代抗瘧工作者的傳承與努力。

2016年年底，中國(guó)診斷了本土發(fā)生的最后一例瘧疾病例。經(jīng)過3年零瘧疾的觀察后，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞在2021年正式宣布：“今天，我們祝賀中國(guó)人民消除了瘧疾。”

“消滅”瘧疾后，為什么還要小心？

隨著國(guó)際交流合作越來(lái)越頻繁，我們也在面臨越來(lái)越大的瘧疾防輸入壓力。

《2019年全國(guó)瘧疾疫情特征分析及消除工作進(jìn)展》文件顯示，2019年中國(guó)本地瘧疾病例為0，境外輸入性瘧疾病例2673例。感染地分布在4個(gè)洲的55個(gè)國(guó)家，自非洲41個(gè)國(guó)家輸入2436例，占比為91.1%。

不能因?yàn)楸就怜懠矆?bào)告病例的減少，就對(duì)瘧疾掉以輕心。

2022年8月，從非洲幾內(nèi)亞經(jīng)停中國(guó)香港，計(jì)劃轉(zhuǎn)機(jī)的過境人士中，出現(xiàn)兩例因瘧疾死亡的病例。

這兩位同屬在非洲的中資企業(yè)工作的員工，原本輾轉(zhuǎn)回國(guó)，僅離家門一步之遙，卻因瘧疾命喪他鄉(xiāng)。

這是近年來(lái)，香港發(fā)生的最多人數(shù)的輸入性瘧疾個(gè)案，有30多人確診瘧疾，2人死亡。醫(yī)生在第一位死者體內(nèi)監(jiān)測(cè)出瘧原蟲后表示：“沒見過有這么多瘧原蟲在人的身上！”

香港特區(qū)政府當(dāng)即表示，已在全球緊急采購(gòu)瘧疾藥物，以應(yīng)對(duì)瘧疾危機(jī)。

青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療藥物，通常是治療惡性瘧原蟲瘧疾最為有效的手段。香港特區(qū)政府通過求助內(nèi)地相關(guān)部門，緊急從復(fù)星醫(yī)藥成員企業(yè)桂林南藥調(diào)配3000支注射用青蒿琥酯Artesun？的治瘧藥物，挽救了剩余危重患者的生命。

患者被誤診并拖到重癥的原因之一，是這位患者“沒有按書上流程生病”。

朱國(guó)鼎告訴南風(fēng)窗，本地多年沒有出現(xiàn)瘧疾病例的地方，可能更會(huì)存在儲(chǔ)備用藥不足、瘧疾診治意識(shí)差的情況，反而比常年出現(xiàn)瘧疾病例的地方更危險(xiǎn)。

世界衛(wèi)生組織駐華代表高力（Gauden Galea）也曾撰文提醒，像中國(guó)這樣已經(jīng)獲得無(wú)瘧疾狀態(tài)認(rèn)證的國(guó)家應(yīng)保持警惕，以防瘧疾卷土重來(lái)，未來(lái)的工作還應(yīng)包括繼續(xù)聯(lián)系并支持本區(qū)域的瘧疾流行國(guó)家。

蚊子沒有國(guó)境線。除了境外輸入的瘧疾病例外，還存在攜帶瘧原蟲的蚊子跨境飛入中國(guó)傳播瘧疾的情況。數(shù)據(jù)顯示，近幾年我國(guó)邊境地區(qū)由跨境陽(yáng)性按蚊感染的病例明顯增加。

與云南接壤的緬甸，是東南亞瘧疾感染的重災(zāi)區(qū)。同時(shí)擔(dān)任亞太地區(qū)消除瘧疾領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)盟（APLMA）理事會(huì)常務(wù)理事的高琪，向南風(fēng)窗介紹，近幾年，緬甸瘧疾疫情回升明顯，瘧疾病例數(shù)已占東南亞國(guó)家的85%左右。

由于緬甸內(nèi)部政局不穩(wěn)定，很多難民營(yíng)建在界河邊上，與中國(guó)僅隔十幾米遠(yuǎn)。近幾年中緬邊境緬方一側(cè)出現(xiàn)瘧疾暴發(fā)流行，攜帶有瘧原蟲的陽(yáng)性蚊子跨境傳播，給與緬甸接壤的地區(qū)造成極大的防瘧壓力。

高琪稱，在境外感染的和由境外陽(yáng)性蚊跨境叮咬本地居民感染的患者均為境外輸入病例，而由本地按蚊叮咬境外輸入病例并經(jīng)發(fā)育成陽(yáng)性按蚊后，再叮咬本地居民導(dǎo)致的患者，歸為輸入繼發(fā)病例，也叫輸入一代病例；本地蚊子叮咬輸入一代病例之后再次叮咬健康人，這個(gè)健康人感染了瘧疾就是二代病例，也稱為本地原發(fā)病例，即形成了本地傳播。

按照世衛(wèi)組織的標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)國(guó)家如連續(xù)三年在同一疫點(diǎn)出現(xiàn)3例以上的本地原發(fā)病例就是重建了瘧疾傳播鏈，世衛(wèi)組織需要再次宣布該國(guó)重新劃入瘧疾流行國(guó)家。

“中國(guó)防控的重點(diǎn)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療輸入病例，努力防止輸入一代病例（輸入繼發(fā)病例），堅(jiān)決阻斷輸入二代病例（本地原發(fā)病例）。一旦出現(xiàn)二代病例就啟動(dòng)突發(fā)疫情應(yīng)急處置，嚴(yán)防傳播鏈重建?！?/p>

高琪坦言，瘧疾傳播沒有國(guó)界，中緬邊境地區(qū)緬方一側(cè)的瘧疾暴發(fā)流行不控制，我國(guó)云南中緬邊境地區(qū)輸入性瘧疾防控壓力就一直存在。因此，建議通過邊境地區(qū)協(xié)作方式，為緬方一側(cè)瘧疾診治、媒介控制等能力建設(shè)提供幫助，并為當(dāng)?shù)丿懠卜揽氐南嚓P(guān)物資提供援助。

這是中國(guó)在獲得消除瘧疾認(rèn)證之后，通過科技創(chuàng)新與全球合作參與到世界消除瘧疾的行動(dòng)，是應(yīng)對(duì)全球健康共同挑戰(zhàn)的舉措，也是保障中國(guó)衛(wèi)生安全的措施。

防瘧，中國(guó)可以怎么做？

“如果把消除瘧疾達(dá)標(biāo)考核比作一場(chǎng)大考，高考考完之后大部分考生會(huì)干什么？把書包和復(fù)習(xí)資料全撕了，從此過上‘躺平的幸福生活?！?/p>

江蘇省血吸蟲病防治研究所所長(zhǎng)、世界衛(wèi)生組織消除瘧疾研究與培訓(xùn)合作中心主任曹俊提醒說，中國(guó)現(xiàn)在要維持防止輸入再傳播的能力，那就千萬(wàn)不能躺平，需要過一段時(shí)間弄一張“卷子”，來(lái)測(cè)試有沒有維持住防瘧的能力。

為何中國(guó)需要維持防瘧的能力？

隨著瘧疾病人在中國(guó)的大幅減少，多數(shù)醫(yī)生只在教科書中學(xué)習(xí)瘧疾的臨床表現(xiàn)，由于我國(guó)本土的瘧疾以間日瘧為主，輸入性瘧疾有多種瘧疾且以惡性瘧為主，兩者在臨床癥狀和治療方案上有明顯不同，導(dǎo)致臨床醫(yī)生不能第一時(shí)間判斷出病人的情況，甚至?xí)霈F(xiàn)誤診誤治。

高琪曾參與過一次有關(guān)重癥瘧疾患者的搶救。他記得這位處于昏迷狀態(tài)的病人，連續(xù)三天高燒到40度，是典型的惡性瘧癥狀。患者爺爺曾詢問主治醫(yī)生是否為“打擺子”，但被醫(yī)生不悅地駁回。

事后高琪詢問這位醫(yī)生，為何患者家屬做了提醒，卻不聽取家屬建議，這位醫(yī)生表示，這是自己見過的第一位瘧疾患者，還專門翻閱教科書做對(duì)照。教科書上寫的是：“患者會(huì)先發(fā)冷，后發(fā)高燒，再出汗，出汗以后第二天不發(fā)燒，隔一天后再發(fā)燒?！?/p>

患者被誤診并拖到重癥的原因之一，是這位患者“沒有按書上流程生病”。

除此之外，很多不典型癥狀的患者，就診前自行用藥，也會(huì)掩蓋病情，出現(xiàn)誤診情況。

一線醫(yī)生對(duì)瘧疾的陌生，讓瘧疾成為出現(xiàn)在教科書中的“罕見疾病”。在江蘇，部分地區(qū)推行“多問一句話”策略。

多問一句是否去過非洲瘧疾流行地區(qū)，或許就能救患者一條命。

多位瘧疾專家均表示，瘧疾在早期的癥狀像感冒，吃幾粒藥就能好，但若拖成重癥進(jìn)了ICU，“神仙都無(wú)力回天”。

為了避免出現(xiàn)類似情況，曹俊、高琪所處的江蘇省建立了定期評(píng)估機(jī)制。每年會(huì)對(duì)1/3的市縣進(jìn)行瘧疾防治能力的評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治瘧疾的能力、疾控機(jī)構(gòu)疫情處置的能力以及蚊媒監(jiān)測(cè)等相關(guān)工作。

“我們面臨著繼續(xù)維持無(wú)本土原發(fā)瘧疾感染病例的挑戰(zhàn)?！辈芸?qiáng)調(diào)，防止瘧疾輸入與卷土重來(lái)的終極解決方案，是全球無(wú)瘧。因此，中國(guó)勢(shì)必需要參與推進(jìn)全球瘧疾防控的工作。

2024年4月，國(guó)家疾控局發(fā)布的通知中，也要求鞏固提升瘧疾防治能力。

“我們面臨著繼續(xù)維持無(wú)本土原發(fā)瘧疾感染病例的挑戰(zhàn)?！辈芸?qiáng)調(diào)，防止瘧疾輸入與卷土重來(lái)的終極解決方案，是全球無(wú)瘧。

因此，中國(guó)勢(shì)必需要參與推進(jìn)全球瘧疾防控的工作。

中國(guó)是全球瘧疾防控工作不可缺少的重要成員。

中國(guó)本土第一位獲得諾貝爾科學(xué)獎(jiǎng)項(xiàng)的科學(xué)家屠呦呦，在1972年帶領(lǐng)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了青蒿素。這是一種傳統(tǒng)中藥衍生出的藥物，能顯著降低瘧疾患者的死亡率。自2000年起，世衛(wèi)組織將青蒿素及其衍生物推薦為治療瘧疾的一線藥物。

近年來(lái)，在向世界供應(yīng)抗瘧工具方面，中國(guó)機(jī)構(gòu)也扮演著領(lǐng)軍者的角色。全球抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾基金（以下簡(jiǎn)稱“全球基金”）數(shù)據(jù)顯示，在所有發(fā)往低收入國(guó)家的抗瘧藥物中，接近一半來(lái)自中國(guó)。

更為重要的是，全球基金采購(gòu)的5歲以下兒童季節(jié)性瘧疾預(yù)防藥物，全部產(chǎn)自中國(guó)。

瘧疾是一種“窮病”，多數(shù)流行于衛(wèi)生條件差的欠發(fā)達(dá)地區(qū)。盡管因?yàn)榀懺x不斷變異，迫切需要研發(fā)抗瘧新藥，但由于這些地區(qū)的市場(chǎng)支付能力有限，很多有能力的藥企，沒有動(dòng)力研發(fā)瘧疾新藥。

位于北京海淀的全球健康藥物研發(fā)中心（GHDDI），正在研發(fā)的一款針對(duì)惡性瘧原蟲的藥物，已經(jīng)處于臨床前動(dòng)物安全評(píng)估階段。

首席科學(xué)官?gòu)埲迕裣胍邪l(fā)出一款“又好又便宜”的瘧疾藥。既要讓孕婦與兒童吃起來(lái)安全，又可以簡(jiǎn)化流程，讓患者依從性更高。

此外，中國(guó)“1-3-7”瘧疾消除策略（即確診后1日內(nèi)完成疫情報(bào)告、3日內(nèi)完成流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查、7日內(nèi)完成疫點(diǎn)調(diào)查與處置），也被寫入了世界衛(wèi)生組織的工作方案，指導(dǎo)西太平洋地區(qū)大部分國(guó)家的防瘧工作。