槐杞黃顆粒聯(lián)合纖維支氣管鏡治療兒童肺炎支原體肺炎的臨床療效及對患兒炎癥因子、免疫功能的影響

賈曉丹，劉陽*，陳樸，宋哲

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是介于細(xì)菌和病毒之間可實現(xiàn)自我繁殖的無細(xì)胞壁原核微生物，可引發(fā)呼吸系統(tǒng)病變［1］。由于兒童自身免疫功能尚未發(fā)育完全，更易受到肺炎支原體的感染與攻擊，臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、咳痰等癥狀，若治療不當(dāng)，易進(jìn)展為重癥肺炎并引發(fā)多種肺外并發(fā)癥［2-3］。纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）作為一種具備圖像傳輸功能的導(dǎo)光器械，已被廣泛用于治療兒童肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP），其可及時清除黏液栓，解除氣道阻塞，減少后遺癥的發(fā)生［4］。然而FOB 對于氣管黏膜的修復(fù)作用有限，部分支氣管形成氣道重塑導(dǎo)致支氣管改變、患兒轉(zhuǎn)歸較差［5］。因此，尋求一種有效且安全的治療方式對于提高患兒的臨床療效及預(yù)后具有重要意義?；辫近S顆粒的主要成分為槐耳菌質(zhì)、枸杞子、黃精，可益氣養(yǎng)陰，具有增強機體免疫力、改善微循環(huán)等作用［6］。研究表明［7-8］，槐杞黃顆粒聯(lián)合丙種球蛋白或大環(huán)內(nèi)酯類藥物等治療MPP 患兒臨床療效較好，可有效改善患兒的臨床癥狀。MPP 可造成多種炎癥反應(yīng)并引發(fā)某些免疫應(yīng)答，如趨化因子白介素-8（interleukin-8，IL-8），促炎性細(xì)胞因子白介素-17（interleukin-17，IL-17）， 模式識別受體Toll 樣 受 體2（Toll-like receptor 2，TLR2），以肺局部炎癥侵犯明顯，而外周血循環(huán)炎癥及免疫因子變化幅度較小，故研究肺泡灌洗液內(nèi)炎癥、免疫因子變化明確患兒肺局部炎癥浸潤狀況。目前，作者尚未見將槐杞黃顆粒聯(lián)合FOB 治療兒童MPP的臨床研究?；诖?，本研究首次將槐杞黃顆粒聯(lián)合FOB 治療兒童MPP，探討其臨床療效，并記錄肺泡灌洗液 IL-8、IL-17、TLR2 水平變化情況，以期為臨床治療MPP 提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月～2022 年7 月期間于某院治療的90 例MPP 患兒作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為FOB 組和聯(lián)合組，每組45 例。FOB 組：男性29 例，女性16 例；年齡4～12 歲，平均年齡（5.51±1.77）歲；病程3～9天，平均病程（5.04±0.68）天。聯(lián)合組：男性26 例，女性19 例；年齡2～12 歲，平均年齡（5.57±1.31）歲；病程2～10 天，平均病程（5.11±0.92）天。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患兒家屬均知情同意本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實用兒科學(xué)》（第8 版）［9］中MPP 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者：有發(fā)熱、干咳、乏力臨床癥狀；影像學(xué)提示有肺部炎癥；單份血清MP-IgM 抗體滴度≥1：160。②年齡2～12 歲者。③FOB 均發(fā)現(xiàn)1 個及以上肺段支氣管管腔內(nèi)黏液栓形成者。④支氣管肺泡灌洗液中MP-DNA 熒光定量PCR 檢測陽性者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨如慢性粒細(xì)胞減少癥、IgA缺乏癥等原發(fā)性免疫缺陷疾病，更易感染、過敏者。②合并先天性心、肝、肺、腎等機體重要器官嚴(yán)重不全者。③對本研究藥物過敏者。

1.2 治療方法

兩組患兒入院后均給予祛痰、止咳、退熱、補液等常規(guī)對癥治療。FOB 組患者給予FOB 治療：根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適型號的OLYMPUS纖維支氣管鏡［日本潘泰克斯（賓得）公司］，采用咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格3ml：15mg）+鹽酸利多卡因注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020322，規(guī)格2ml：40mg）局麻，經(jīng)鼻行FOB 介入治療。依次觀察患兒會厭、聲門、氣管隆突及各葉、段支氣管，吸出病變肺段的黏液栓。若黏液栓與支氣管管壁粘合緊密，可采用細(xì)胞刷刷檢或活檢鉗鉗夾治療。使用37℃氯化鈉注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H19994066，規(guī)格250ml：2.25g）0.5ml/kg 對黏液栓阻塞部位進(jìn)行灌洗。最后給予鹽酸氨溴索注射液（國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133372，規(guī)格4ml：30mg）50mg 混合緩沖生理鹽水（北京生物制品研究所有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字S10870001，規(guī)格1.5ml/支；5.0ml/支）100ml 再次行灌注，回收灌洗液。術(shù)中常規(guī)吸氧，持續(xù)監(jiān)測患兒血氧飽和度、心率、呼吸、面色、循環(huán)等狀況。在肺不張部位用活檢鉗或毛刷清除肉芽和膿苔后，予以緩沖生理鹽水多次沖洗感染部位，并注入 1：10 000 鹽酸腎上腺素注射液［遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021700，規(guī)格1ml：1mg（按C9H13NO3計）］減少局部出血。住院期間根據(jù)患兒病情行FOB 下肺泡灌洗 1～3 次。聯(lián)合組在FOB 基礎(chǔ)上口服槐杞黃顆粒（啟東蓋天力藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字B20020074，規(guī)格：每袋裝10g）5g/次，bid。兩組均連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）細(xì)胞炎癥因子水平。分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患兒回收肺泡灌洗液中IL-8、IL-17、TLR2 水平，試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司。

（2）免疫球蛋白水平。分別于治療前后采集患兒空腹肘靜脈血5ml，采用免疫透射比濁法檢測兩組患兒免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）。

（3）T 細(xì)胞亞群。分別于治療前后采集患兒空腹肘靜脈血5ml，采用CytoFlex LX 全自動流式細(xì)胞分析儀（貝克曼庫爾特公司）檢測兩組患兒CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

（4）臨床療效。參考《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》（2017 年制定）［10］中評價標(biāo)準(zhǔn)評估患兒的臨床療效：①痊愈：發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀及肺部啰音完全消失，影像學(xué)顯示正常。②有效：體溫正常，咳嗽、肺部啰音明顯減少，影像學(xué)顯示肺部陰影基本吸收。③無效：發(fā)熱、干咳、呼吸困難和胸痛等臨床癥狀、肺部啰音、影像學(xué)均無改善甚至加重。治療總有效率（%）=（痊愈+有效）病例數(shù)/每組總病例數(shù)×100%。

（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患兒治療期間惡心、嘔吐、刺激性咳嗽、胸悶、腹痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

患者涉及的各項臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)經(jīng)Excel 2020建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行處理分析。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患兒細(xì)胞炎癥因子水平比較

治療前，兩組患兒IL-8、IL-17、TLR2 水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患兒IL-8、IL-17、TLR2 水平均降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于FOB 組（表1）。

表1 治療前后兩組患兒IL-8、IL-17、TLR2 水平比較 n=45，±s

表1 治療前后兩組患兒IL-8、IL-17、TLR2 水平比較 n=45，±s

IL-8：白介素-8；IL-17：白介素-17；TLR2：Toll 樣受體2；與同組治療前比較，a：P＜0.05；與FOB 組比較，b：P＜0.05。下同

組別IL-8（pg/ml）IL-17（pg/ml）TLR2（μg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后FOB 組89.84±9.53 60.63±7.46a86.43±6.14 65.37±4.51a21.76±3.82 16.73±2.06a聯(lián)合組88.77±6.31 53.28±5.85ab87.25±8.99 59.62±7.44ab21.84±3.77 13.97±1.39ab t 值0.6285.2010.5054.4330.1007.450 P 值0.5320.0000.6150.0000.9210.000

2.2 治療前后兩組患兒免疫球蛋白水平比較

治療前，兩組患兒IgA、IgG、IgM 水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患兒IgA、IgG、IgM 水平均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于FOB 組（P＜0.05）（表2）。

表2 治療前后兩組患兒IgA、IgG、IgM 水平比較 n=45，±s，g/L

表2 治療前后兩組患兒IgA、IgG、IgM 水平比較 n=45，±s，g/L

IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M

組別IgAIgGIgM治療前治療后治療前治療后治療前治療后FOB 組0.70±0.110.94±0.18a6.88±1.248.55±0.82a0.83±0.121.27±0.18a聯(lián)合組0.69±0.17 1.23±0.33ab6.81±0.8710.31±1.04ab0.85±0.111.55±0.26ab t 值0.3315.1750.3108.9150.8245.940 P 值0.7410.0000.7570.0000.4120.000

2.3 治療前后兩組患兒 T 細(xì)胞亞群水平比較

治療前，兩組患兒CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患兒CD3+、CD4+/CD8+水平均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于FOB 組（P＜0.05）；兩組患兒CD8+水平均降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于FOB 組（P＜0.05）（表3）。

表3 治療前后兩組患兒CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 n=45，±s，%

表3 治療前后兩組患兒CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 n=45，±s，%

組別CD3+CD8+CD4+/CD8+治療前治療后治療前治療后治療前治療后FOB 組53.36±8.29 58.09±8.31a38.90±7.14 27.59±6.62a1.10±0.141.51±0.22a聯(lián)合組54.18±9.22 63.42±7.58ab38.36±8.45 21.47±5.31ab1.07±0.111.79±0.30ab t 值0.4443.1790.3274.8381.1305.049 P 值0.6580.0000.7440.0000.2610.000

2.4 兩組患兒臨床療效比較

聯(lián)合組患兒治療總有效率（95.56%）高于FOB組（77.78%，P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患兒臨床療效比較 n=45，n（%）

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患兒惡心、嘔吐、刺激性咳嗽、胸悶、腹痛等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=45，n（%）

3 討論

目前，MP 已成為兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，其可通過與宿主氣道上皮細(xì)胞結(jié)合而粘附在氣道上，引起氣道纖毛柱狀上皮受損、脫落，氣道清除功能下降，并促進(jìn)氣道黏液腺高分泌，造成不同程度的管腔堵塞、黏液栓形成［11］。一旦形成較大的固化狀塑形支氣管樹樣痰栓，可導(dǎo)致支氣管炎癥性狹窄、閉塞、肉芽增生，并最終發(fā)展為遷延性肺炎，均可對患兒心、腦、腎等其他重要臟器造成損傷［12］。FOB 肺泡灌洗為MPP 常用的治療手段，在迅速清除氣道炎性黏液栓、解除氣道阻塞的同時，還可將藥物直達(dá)病灶，維持局部高藥物濃度，獲得更佳的治療效果?？苤拒姷龋?3］將FOB 聯(lián)合谷氨酰胺顆粒治療82 例MPP 患兒，在解除氣道栓塞的同時，減輕了患兒的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)氣道黏膜修復(fù)，臨床療效較好?；辫近S顆粒由槐耳菌質(zhì)、枸杞、黃精組成，具有槐耳菌質(zhì)多糖、蛋白質(zhì)等多種活性成分，可益氣養(yǎng)陰、滋肝補腎。溫利軍［8］將槐杞黃顆粒聯(lián)合阿奇霉素及布地奈德治療MPP 患兒，結(jié)果提示，其可有效緩解患兒的臨床癥狀，提高患兒免疫力，并降低再次感染率。本研究將槐杞黃顆粒聯(lián)合FOB 用于治療MMP 患兒，結(jié)果顯示聯(lián)合組患兒治療總有效率（95.56%）高于FOB 組（77.78%，P＜0.05），提示槐杞黃顆粒聯(lián)合FOB 治療MMP 患兒臨床療效較好。

IL-8 為氣道炎癥中較早開始研究的細(xì)胞因子之一，是一種由單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞合成的中性粒細(xì)胞趨化因子，可造成中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放溶酶體酶、超氧化物，造成免疫損傷［14］。IL-17 為近年來新發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子，可與IL-8 協(xié)同激活氣道內(nèi)T 細(xì)胞，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞的募集，誘發(fā)和加重氣道炎癥反應(yīng)［15］。TLR2為一種跨膜受體，也是機體最主要的模式識別受體，可誘導(dǎo)IL-8 等炎癥因子的合成與分泌，其介導(dǎo)的炎癥信號通路與MPP 的嚴(yán)重程度有關(guān)，可能參與了支原體的長期定植［16-17］。IL-8、IL-17、TLR2 水平異常上升常提示機體炎癥活躍，免疫屏障受損，可能導(dǎo)致病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，兩組患兒IL-8、IL-17、TLR2 水平均降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于FOB 組（P＜0.05），提示槐杞黃顆粒聯(lián)合FOB 治療MPP 可有效降低患兒IL-8、IL-17、TLR2 水平，減輕患兒炎癥反應(yīng)。這可能與槐杞黃顆?？赏ㄟ^發(fā)揮抗炎、抗過敏、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等作用減少氣道感染、緩解氣道炎癥反應(yīng)有關(guān)?？紤]到MP 感染和免疫系統(tǒng)之間存在密切關(guān)系，當(dāng)機體受到MP 感染后，病原對B 淋巴細(xì)胞形成刺激，產(chǎn)生Ig 抗體，促使自身抗體出現(xiàn)病理免疫反應(yīng)，導(dǎo)致IgA、IgG、IgM 降低，機體免疫抵抗能力下降，從而加劇了肺部炎癥反應(yīng)。因此，本研究分析了MPP 患兒治療前后免疫因子IgA、IgG、IgM 的水平變化，結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，兩組患兒IgA、IgG、IgM 水平均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于FOB 組（P＜0.05），提示槐杞黃顆粒聯(lián)合FOB 治療MPP 可有效調(diào)節(jié)患兒體液免疫。而在細(xì)胞免疫中，T 淋巴細(xì)胞發(fā)揮著重要作用。CD3+細(xì)胞是一種存在于血液和免疫系統(tǒng)中的T 淋巴細(xì)胞，其對維持機體免疫反應(yīng)和防御機制至關(guān)重要；CD4+細(xì)胞通常被稱為輔助性T 淋巴細(xì)胞，可激活其他免疫細(xì)胞，包括B 淋巴細(xì)胞和CD8+細(xì)胞；CD8+細(xì)胞也被稱為細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞，屬于白細(xì)胞分化抗原，可殺滅被病毒感染的細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞，抑制病毒增殖、擴散及傳播；CD4+/CD8+為免疫調(diào)節(jié)的一項指標(biāo)，可反映自身免疫疾病、慢性炎癥狀態(tài)［18］。CD3+、CD4+/CD8+水平異常降低，CD8+水平異常上升代表患者機體免疫功能下降，免疫防御減弱。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，兩組患兒CD3+、CD4+/CD8+水平均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于FOB 組（P＜0.05）；兩組患兒CD8+水平均降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于FOB 組（P＜0.05），提示槐杞黃顆粒聯(lián)合FOB 治療可有效調(diào)節(jié)MPP 患兒細(xì)胞免疫功能?；辫近S顆粒中的枸杞多糖可增加非特異性免疫功能，增強機體抗病能力［19］；黃精中的有效成分黃精多糖可調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞吞噬指數(shù)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞活化，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，增強機體免疫應(yīng)答等［20］。此外，兩組患兒惡心、嘔吐、刺激性咳嗽、胸悶、腹痛等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），提示槐杞黃顆粒聯(lián)合FOB 治療并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，槐杞黃顆粒聯(lián)合FOB 治療MPP患兒臨床療效較好，可有效降低IL-8、IL-17、TLR2 水平，調(diào)節(jié)患兒免疫功能，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。然而，本研究仍存在一定局限性，如納入樣本量有限，其結(jié)果可能不足以代表所有MPP 患兒群體，且目前的研究主要關(guān)注短期內(nèi)的臨床療效和安全性，后續(xù)將進(jìn)行更廣泛的多中心、大樣本研究對本研究結(jié)果加以論證，同時進(jìn)行長期追蹤研究，評估患兒的長期療效和安全性，特別是對患兒成長發(fā)育的影響。