全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎圍手術(shù)期研究進(jìn)展

靳洪震，王 巖，柏豪豪，孫 磊，盧 斌，王 穎，孫亞迪，于曉猛，馬劍雄，馬信龍

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種全球性疾病，也是人類疼痛、殘疾和失業(yè)的主要原因[1-2]。隨著人口老齡化，膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率將在未來十年大幅上升，與此同時，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量也將增加[3-4]。由于缺乏改善疾病的治療方法和過早死亡的風(fēng)險增加[5]，學(xué)界與臨床實踐界的關(guān)注已逐漸轉(zhuǎn)向?qū)τ诳筛深A(yù)的風(fēng)險因素的界定。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）的目的在于減輕疼痛、提升身體功能，并提高整體生活質(zhì)量，該手術(shù)被視為晚期KOA 患者的首選方法，特別適用于對藥物治療無反應(yīng)的患者，被認(rèn)為是手術(shù)治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。KOA 患者進(jìn)行TKA 后，雖然起到了有效的臨床結(jié)局，但術(shù)后一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，極易加重患者的痛苦，甚至造成患肢功能障礙，嚴(yán)重則會威脅患者的生命安全[8]。因此，對于TKA 在KOA 治療中的研究仍具有顯著的學(xué)術(shù)價值。本文通過回顧近年來國內(nèi)外關(guān)于TKA 應(yīng)用于KOA 患者治療的相關(guān)文獻(xiàn)，對TKA 的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后階段的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前預(yù)防

1.1 TKA 術(shù)前消毒 TKA 后手術(shù)部位感染被認(rèn)為是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一。手術(shù)部位細(xì)菌的存在是最重要的危險因素，因此，通過適當(dāng)?shù)男g(shù)前皮膚準(zhǔn)備來預(yù)防感染是至關(guān)重要的。Cho 等[9]比較50 例聚維酮碘擦洗和涂抹、50 例聚維酮碘擦洗后葡萄糖酸氯己定涂抹和50 例葡萄糖酸氯己定擦洗后聚維酮碘涂抹在TKA 前的皮膚準(zhǔn)備效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與聚維酮碘擦洗和涂抹法相比，聚維酮碘擦洗后的葡萄糖酸氯己定涂抹法和葡萄糖酸氯己定擦洗后聚維酮碘涂抹法具有更好的殺滅自然細(xì)菌效果。Postler等[10]對118 例患者植入涂層或標(biāo)準(zhǔn)種植體，評估膝關(guān)節(jié)功能和患者報告的結(jié)果，在手術(shù)前、手術(shù)后1年和5 年，測定了血樣中鉻、鈷、鉬和鎳離子濃度，研究表明，涂層植入物和標(biāo)準(zhǔn)植入物TKA 的中期結(jié)果相似，使用涂層植入物在TKA 中沒有缺點。

1.2 TKA 術(shù)前患者心理輔導(dǎo) 術(shù)前抑郁和焦慮與TKA 后1～2 年的高疼痛水平相關(guān)。術(shù)前抑郁還與術(shù)前疼痛嚴(yán)重程度密切相關(guān)，心理壓力對功能結(jié)果有負(fù)面影響[11]。Percope 等[12]對79 例連續(xù)接受TKA 的患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，45 例患者接受標(biāo)準(zhǔn)教育（對照組），34 例患者接受差異化教育（干預(yù)組），結(jié)果表明，KOA 患者進(jìn)行TKA 之前，對其進(jìn)行多學(xué)科強(qiáng)化指導(dǎo)，包括由骨科醫(yī)生、護(hù)士和物理治療師安排的講座，內(nèi)容涉及術(shù)前和術(shù)后護(hù)理、疼痛管理、獲得運動康復(fù)練習(xí)、手術(shù)的基本步驟以及使用助行器行走的重要性。在短期評估中，多學(xué)科團(tuán)隊的差異化教育計劃對接受TKA 患者的功能結(jié)果、改善關(guān)節(jié)活動度（ROM）和行走能力有積極影響。劉曉宇等[13]對183 例TKA 患者進(jìn)行問卷調(diào)查，通過便利抽樣法和多元線性回歸分析法，結(jié)果表明TKA 患者術(shù)前心理彈性整體水平較低，醫(yī)護(hù)人員重視患者健康教育與心理輔導(dǎo)，增加患者的自我效能和希望水平，可避免消極應(yīng)對方式，對患者術(shù)后恢復(fù)有積極效果。

2 術(shù)中治療

2.1 TKA 術(shù)中止血帶的使用 TKA 是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎最有效的手術(shù)方法。該類侵入性外科手術(shù)與顯著的血液流失相關(guān)，在特定情境下或許需要進(jìn)行輸血干預(yù)。因此，對手術(shù)室效率和手術(shù)治療質(zhì)量的要求越來越高[14]。止血帶（tourniquet，TNQ）是TKA 的一個重要步驟，其作用在于減少術(shù)中失血和改善手術(shù)視野。目前已被公認(rèn)為TKA 期間的一種標(biāo)準(zhǔn)方法[15-17]。但是在全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中使用止血帶的有效性和安全性存在很大爭議。Dragosloveanu等[18]對190 例TKA 后的患者進(jìn)行了隨機(jī)對照試驗，其中，有96 例患者在手術(shù)中采用了止血帶，而94例患者未使用止血帶。研究發(fā)現(xiàn)，在TKA 中不使用止血帶并未顯著增加術(shù)后出血量，并且還能有效縮短手術(shù)時間。此外，患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能亦未觀察到明顯差異。Hung 等[19]對110 例（55 例使用止血帶，55 例不使用止血帶）TKA 術(shù)者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，結(jié)果兩組患者術(shù)中失血量相似，且使用止血帶術(shù)后股四頭肌恢復(fù)耗時更長，其他檢查的臨床參數(shù)均無顯著差異。Hamawandi 等[20]對101 例接受TKA治療的KOA 患者隨機(jī)分為兩組。A 組使用止血帶，B 組不使用止血帶，隨訪5 年，評估兩組膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分（KSS）、膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評分（KOOS）、大腿疼痛視覺模擬評分（VAS）和術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果表明，在TKA 不使用止血帶可以改善術(shù)后早期的功能結(jié)果，兩組患者功能結(jié)果無顯著差異。Pav?o 等[21]對于127 例接受TKA 的KOA 患者進(jìn)行了前瞻性評估，結(jié)果表明，在手術(shù)進(jìn)行過程中，是否采用止血帶對于手術(shù)時機(jī)、出血量、大腿和膝蓋疼痛、水腫、關(guān)節(jié)活動度、功能評分及術(shù)后并發(fā)癥等方面，并無顯著差異。

2.2 TKA 術(shù)中輔助機(jī)器人的介入 機(jī)器人技術(shù)于20 世紀(jì)80 年代首次引入骨科手術(shù)，以提高植入物定位和假體對齊的準(zhǔn)確性，并減少與傳統(tǒng)手工技術(shù)相比的并發(fā)癥發(fā)生率[22]。機(jī)器人輔助膝骨關(guān)節(jié)炎（robot assisted knee osteoarthritis，r-TKA）提高了外科醫(yī)生的術(shù)前計劃能力和術(shù)中實時動態(tài)參考。術(shù)中實時運動學(xué)評估可以對骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)和新假體膝關(guān)節(jié)進(jìn)行比較[23]。然而，由于缺乏與傳統(tǒng)TKA 比較的長期臨床和功能結(jié)果，而且考慮到TKA 術(shù)中輔助機(jī)器人會導(dǎo)致成本增加和手術(shù)時間延長，致使對機(jī)器人TKA 的信任受到限制[24]。機(jī)器人技術(shù)的數(shù)據(jù)不斷涌現(xiàn)，促使臨床醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎、客觀地審視它們的潛在好處。

Adamska 等[25]對215 例（NAVIO 機(jī)器輔助TKA 76 例，CORI 機(jī)器輔助TKA 71 例和傳統(tǒng)行TKA 68例）KOA 患者的效果進(jìn)行比較，結(jié)果表明，在成本效益和手術(shù)時間方面，與傳統(tǒng)TKA 方法相比，r-TKA并不具有足夠強(qiáng)的優(yōu)勢。Jung 等[26]比較50 例行傳統(tǒng)TKA 和50 例行r-TKA 的效果，結(jié)果表明r-TKA 和傳統(tǒng)TKA 的手術(shù)時間和患者術(shù)后恢復(fù)時間無顯著差異。Xu 等[27]對72 例（國產(chǎn)r-TKA37 例，TKA35例）患者研究發(fā)現(xiàn)，國產(chǎn)r-TKA 比傳統(tǒng)TKA 需要更多的時間，且術(shù)后短期膝關(guān)節(jié)功能結(jié)果無明顯差異。Farhan-Alanie 等[28]研究199 例KOA 患者，隨機(jī)分為EM 導(dǎo)航TKA 組與常規(guī)TKA 組，在10 年的隨訪中，兩組的翻修率和臨床結(jié)果沒有差異?；颊邔Ｓ闷餍担╬atient specific instruments，PSI）的開發(fā)是為了在全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中使用時產(chǎn)生更精確的組件對準(zhǔn)，從而改善臨床結(jié)果。Hampton 等[29]對77 例（PSI 組38 例，傳統(tǒng)器械組39 例）患者進(jìn)行了至少5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)器械組相比，PSI 在改善對線或功能結(jié)果方面，沒有額外的益處。

3 術(shù)后康復(fù)

3.1 TKA 術(shù)后抗凝 成功的TKA 好處是顯著的，能夠使無痛的膝關(guān)節(jié)運動和患者恢復(fù)大部分的日?；顒?。然而，術(shù)中和術(shù)后大量失血和繼發(fā)性急性貧血是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生關(guān)注的主要問題。有研究表明，TKA 在缺乏血液保護(hù)措施的情況下，圍手術(shù)期出血量可高達(dá)2000 mL，輸血率為10%～62%，輸血在術(shù)后并發(fā)癥中起著重要作用[30]。如何在不增加血栓形成風(fēng)險的前提下，有效減少圍手術(shù)期出血是目前研究的熱點。

Chang 等[31]通過對141 例患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，探究在治療過程中靜脈注射（IV）和口服氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）的聯(lián)合應(yīng)用是否比單獨靜脈注射TXA 更有效地減少血紅蛋白（Hb）水平下降。他們還評估額外口服TXA 的使用是否會導(dǎo)致深靜脈血栓形成（DVT）和癥狀性肺栓塞（PE）等并發(fā)癥的增加。盡管并發(fā)癥發(fā)生率沒有上升，但研究結(jié)果顯示，在靜脈注射TXA 后連續(xù)使用口服TXA長達(dá)5 d 并沒有減少Hb 的下降程度。因此，綜合研究數(shù)據(jù)，不建議采用口服和靜脈注射TXA 聯(lián)合應(yīng)用。Xue 等[32]對168 例55 歲以上TKA 患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究。TKA 術(shù)后短期靜脈應(yīng)用TXA可降低隱性失血量，但沒有測量到VTE 的實際發(fā)生率或血栓形成的潛在風(fēng)險增加，在最初24 h 后給予TXA 沒有顯著影響。Huang 等[33]研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)冷凍療法聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射TXA 在TKA 術(shù)后早期減少失血、疼痛、術(shù)后腫脹、增加ROM 和關(guān)節(jié)功能方面具有短期優(yōu)勢，而不會增加任何嚴(yán)重并發(fā)癥。McDonald 等[34]對50 例TKA 術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前和傷口閉合時接受圍手術(shù)期靜脈注射TXA 的患者相比，對術(shù)后膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者口服TXA 并不能進(jìn)一步改善失血量。

3.2 TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛 TKA 術(shù)后的疼痛可能阻礙患者早期恢復(fù)，導(dǎo)致患者不滿[35-37]。因此，術(shù)后疼痛管理對于TKA 后的功能恢復(fù)、患者回歸社會和患者滿意度至關(guān)重要。Chan 等[38]研究45 例患者術(shù)后使用類固醇TKA 局部浸潤鎮(zhèn)痛（local infiltration analgesia，LIA）的效果，結(jié)果表明，LIA 中的類固醇在TKA 后能提供額外且持久的疼痛控制和康復(fù)優(yōu)勢，在接下來的1 年內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。還有研究證明，LIA 結(jié)合腘窩阻滯可以降低患者疼痛程度，減少阿片類藥物消耗量，提高功能結(jié)果[39-40]。Mu 等[41]對20 例接受TKA 的患者研究布托啡諾輔助羅哌卡因內(nèi)收肌管阻滯對TKA 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，發(fā)現(xiàn)布托啡諾加羅哌卡因超聲引導(dǎo)下，內(nèi)收肌管阻滯可延長感覺阻滯持續(xù)時間，緩解術(shù)后早期疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度，不影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 TKA 術(shù)后功能恢復(fù) 目前，TKA 代表了一種國際護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，在全球18 個國家進(jìn)行了1 324 000例全膝關(guān)節(jié)置換和翻修手術(shù)，特別是在老齡化人群中[42]。盡管優(yōu)化TKA 手術(shù)方面已經(jīng)取得了重大的技術(shù)進(jìn)步[43]，但一個關(guān)鍵的挑戰(zhàn)仍然是行動障礙的康復(fù)，這會妨礙日常生活活動、降低社會參與感、影響生活質(zhì)量[44-45]。TKA 后的康復(fù)過程，旨在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力量和靈活性，改善日常生活和活動。然而，迄今為止，尚不清楚哪種力量訓(xùn)練在康復(fù)方案中能最有效地實現(xiàn)這一目標(biāo)。因此，TKA 術(shù)后康復(fù)指南包括力量訓(xùn)練/阻力運動是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的主要方式[46-48]。

單側(cè)力量訓(xùn)練比雙側(cè)訓(xùn)練能更有效地增加健康人的力量。Tilp 等[49]將24 例行TKA 住院康復(fù)計劃的患者隨機(jī)分配到單側(cè)和雙側(cè)力量訓(xùn)練組，發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)的雙側(cè)力量訓(xùn)練相比，單側(cè)力量訓(xùn)練同樣或更好地改善了力量和柔韌性。

An 等[50]研究調(diào)查聯(lián)合運動鏈練習(xí)（combined kinematic chain exercise，CCE）訓(xùn)練對40 例TKA 患者的身體功能、平衡能力和步態(tài)的積極影響，結(jié)果表明在TKA 后的早期康復(fù)階段，CCE 訓(xùn)練可以作為功能性步態(tài)增強(qiáng)的基礎(chǔ)，提高了患者的生活水平，防止跌倒并減少行走恐懼。由于疼痛和僵硬，接受TKA 的老年人膝關(guān)節(jié)活動范圍有限。Yokochi 等[51]通過對23 例KOA 患者TKA 術(shù)后用滾輪按摩器進(jìn)行康復(fù)治療，結(jié)果表明，滾輪按摩器干預(yù)可有效治療患者TKA 術(shù)后的僵硬和疼痛。Eymir 等[52]比較漸進(jìn)式肌肉放松（progressive muscle relaxation，PMR）+標(biāo)準(zhǔn)物理治療（physical therapy，PT）與標(biāo)準(zhǔn)PT 在160 例（每組各80 例）TKA 患者住院康復(fù)期間的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)PMR 治療在TKA 患者住院期間的主觀和客觀測量中都有更好的效果。Kaseb 等[53]研究72 例患者接受TKA 后采用半剛性延長支具對關(guān)節(jié)疼痛和功能的影響，36 例試驗組患者接受了術(shù)后8 d 的半剛性伸展鎖定膝關(guān)節(jié)支撐，而36 例對照組沒有，評價兩組術(shù)前、術(shù)后第1 天、第9 天、第30 天和第1年的膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分（knee society score，KSS)、功能性KSS、疼痛視覺模擬評分（visual analog score，VAS）、術(shù)后阿片類止痛藥用量(羥考酮片5 mg)和膝關(guān)節(jié)活動度，結(jié)果表明TKA 術(shù)后立即使用延長鎖定夾板是一種非侵入性、非藥物性和廉價的干預(yù)措施，對膝關(guān)節(jié)活動度、短期功能改善和急性術(shù)后疼痛管理有良好的效果。

彈力帶運動不僅能提高肌肉的力量和彈性，提高效率、平衡能力和生活質(zhì)量，還能降低受傷的風(fēng)險。?etinkaya 等[54]研究60 例TKA 術(shù)后采用彈力帶運動對疼痛、運動恐懼癥、功能和心理狀態(tài)的影響，結(jié)果表明，彈力帶運動對患者的心理和功能有積極的影響。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，聚維酮碘擦洗和葡萄糖酸氯已定涂抹法具有更好的殺滅自然細(xì)菌的效果，術(shù)前心理輔導(dǎo)有助于患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)中使用止血帶，增加機(jī)器人輔助都對患者的術(shù)后恢復(fù)沒有積極的效果。術(shù)后抗凝沒有新的突破，多種方式結(jié)合鎮(zhèn)痛可減少患者疼痛，合理的術(shù)后輔助運動能夠使KOA 患者TKA 術(shù)后有積極的康復(fù)效果。相信未來可以嘗試通過更多基礎(chǔ)實驗的研究，實驗出更好的滅菌試劑，并且逐漸形成完善的術(shù)前心理輔導(dǎo)規(guī)范以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練體系。同時各取所長，充分結(jié)合機(jī)器人輔助手術(shù)特長，發(fā)揮出醫(yī)工結(jié)合的特點，減輕患者TKA 手術(shù)帶來的疼痛，提高患者滿意度。