急診動脈切開取栓治療急性下肢動脈栓塞的臨床意義

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院,山東 臨沂 276000)

急性動脈栓塞是指來自近端動脈壁、心臟或其他來源的栓子沖入動脈血流,栓塞遠端小分支動脈,最終導(dǎo)致器官或四肢缺血性壞死,以下肢多見,其典型表現(xiàn)包括“5P”征,即麻木、疼痛、運動障礙、蒼白和無脈搏。有文獻報道,急性動脈栓塞導(dǎo)致的截肢率在5%～29%,死亡率高達15%～25%[1]。該病具有發(fā)病快、進展快、病情兇險等特點,有效診療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,急診動脈切開取栓能迅速恢復(fù)血流,改善肢體供血,減少或避免患者截肢和死亡,更是心源性異位栓塞首選的治療手段。本文將近2年收治的急性肢體動脈栓塞并急診局麻下行下肢動脈切開取栓手術(shù)患者進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2020年1月—2022年1月在本院行動脈血栓切除術(shù)的36例急性肢體動脈栓塞患者(36條肢體)臨床資料,其中男28名,女8名;年齡55～78歲,平均(64.34±2.18)歲;病程:30例<6 h,6 h≤6例<12 h;Rutherford分級:Ⅰ級7例,Ⅱa級22例,Ⅱb級7例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 所有患者在術(shù)前需利用節(jié)段測壓儀檢測其患肢踝肱指數(shù)(ABI)。盡快完成心、肺、腎功能檢查,全面評估患者病情。積極控制內(nèi)科疾病,糾正心衰改善心功能、控制血壓,穩(wěn)定血糖,提高手術(shù)耐受力以及術(shù)后快速康復(fù),應(yīng)用改善循環(huán)藥物,預(yù)防術(shù)后缺血再灌注損傷。完成下肢動脈彩超檢查粗略判斷血栓的成分,初步判斷栓塞部位,根據(jù)超聲基本確定栓塞部位,腔內(nèi)回聲分為低回聲、不均質(zhì)回聲及中回聲,是新鮮血栓還是陳舊性血栓異位栓塞,繼發(fā)遠端新鮮血栓。部分患者完成急診下肢動脈CTA,判讀CTA結(jié)果,如果管腔增粗,對比劑影像突然截斷,其遠端管腔內(nèi)低密度影充填,診斷明確,綜合超聲的結(jié)果以及患者的基礎(chǔ)病,診斷急性動脈栓塞明確,排除手術(shù)禁忌,急診手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法 患者取仰臥位,患側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,1%利多卡因局部浸潤麻醉,依次逐層切開皮膚、皮下組織,分離股動脈鞘,游離股總動脈,用皮筋控制各分支,阻斷股動脈,橫行切開股動脈前壁,肝素水沖洗后經(jīng)股動脈造影,DSA(飛利浦:UNIQ FD20)監(jiān)視下發(fā)現(xiàn)栓塞部位,導(dǎo)絲通過,然后根據(jù)栓塞部位血管直徑的不同選用3-5F Fogarty導(dǎo)管,充盈球囊透視監(jiān)視下緩慢回撤球囊,將血栓自股動脈切口拉出。通過導(dǎo)絲導(dǎo)引,使用雙腔Fogarty球囊對近心端血栓進行反復(fù)取栓,直至近心端出現(xiàn)良好的血液噴出,然后從股深動脈和股淺動脈清除血栓,直到遠端血流狀態(tài)恢復(fù)。血栓清除后,將溶解在肝素鹽水中的注射用尿激酶20萬U注入動脈。再次行造影檢查,觀察管腔內(nèi)是否有充盈缺損,造影劑是否順利通過,如造影劑順利通過管腔,管腔無充盈缺損,肢體溫度回暖,遠端動脈恢復(fù)搏動,患者疼痛、麻木等癥狀消失,則手術(shù)成功?？p合股動脈,檢查無出血滲血后,逐層縫合,常規(guī)留置負壓引流球3～5 d,如無液體引流出,及時拔除引流球。對取出的血栓行常規(guī)病理檢查。

2 結(jié)果

36例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)成功率100%。典型病例見封二圖1-8。

3 討論

急性下肢動脈栓塞臨床比較常見,約90%為心源性栓子,主要與房顫關(guān)系密切;非心源性栓子包括血管源性栓子以及不明原因的栓子,如動脈瘤內(nèi)血栓脫落、動脈斑塊、膽固醇栓子等。臨床診斷主要通過詢問病史、?？撇轶w、血管彩超、節(jié)段性測壓、CTA以及動脈造影等。病情允許的情況下盡快完成CTA的檢查,能比較清楚地整體判斷患肢的血運情況。動脈造影是診斷的金標準,一般是取栓手術(shù)時進行,指導(dǎo)病變所在、栓塞部位以及術(shù)后驗證取栓是否完全、血流是否恢復(fù)。一般不作為首選的檢查手段。該病不及時治療會造成肢體發(fā)生不可逆的缺血性壞死,并會產(chǎn)生大量毒素,一旦擴散至全身,輕則導(dǎo)致患者酸中毒、急性腎衰竭,嚴重者可導(dǎo)致患者猝死[1]。急性下肢動脈栓塞的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要適用于早期急性下肢動脈栓塞的患者,此時患者肢體動脈栓塞不完全,尚有動脈血流通過,肢體缺血程度不重,以肝素、尿激酶等抗凝、溶栓藥物治療為主,主要目的在溶解血栓的同時防止血栓進一步形成,以免加重病情。此外,還需要積極處理房顫等原發(fā)病。手術(shù)治療是目前治療急性下肢動脈栓塞的主要手段。一般4～8 h的肢體缺血即可導(dǎo)致肢體發(fā)生缺血性壞死,越早手術(shù)截肢率越低。而急性下肢動脈栓塞的手術(shù)治療又分為手術(shù)取栓以及溶栓治療兩種。手術(shù)取栓一般應(yīng)在急性下肢動脈栓塞發(fā)生的6 h內(nèi)進行,盡量不超12 h。溶栓治療:對于急性下肢動脈栓塞14 d以上的患者,目前治療的主要手段為經(jīng)導(dǎo)管動脈接觸性溶栓(CDT),適用于缺血程度Ⅰ-Ⅱa級,對血栓性栓塞療效較好。但是,對于缺血嚴重的患者并不是最好的選擇。CDT相對于手術(shù)治療,其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、缺血再灌注損傷反應(yīng)小,缺點是治療時間長,患者預(yù)后相較于手術(shù)治療差。

綜上所述,急性動脈栓塞發(fā)病急,病情進展快,側(cè)枝循環(huán)不能及時代償,CDT有時可能會耽誤病情,肢體缺血越重溶栓治療應(yīng)更為慎重[2]。因此,急性下肢動脈栓塞患者應(yīng)及早進行手術(shù)治療來減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高保肢率。早期特別是發(fā)病6 h、不超過12 h者行股動脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù),具有創(chuàng)傷小、療效確切,在很多醫(yī)院都能安全進行。對于超過12 h的患者,需要根據(jù)患者實際病情,采取手術(shù)取栓、接觸性溶栓或者機械性取栓以及改善循環(huán)、抗血小板等綜合診療,以期搶救生命,挽救患者肢體,提高生活質(zhì)量。