健康中國視域下睡眠呼吸障礙性疾病的診療與管理策略

韓 芳

從整體角度看,睡眠障礙可能是一類癥候群或是癥候群的一種,也可能是共病癥狀,抑或是藥物等治療的副作用。因此,全面采集患者的原始癥狀,了解其與睡眠障礙間的關(guān)系,對全面精準(zhǔn)地評估患者的睡眠情況尤為重要。從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?關(guān)注全人群、全生命周期、健康全過程已經(jīng)是現(xiàn)今醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展的重要方向。睡眠醫(yī)學(xué)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,在部分國家,尤其是在發(fā)達(dá)國家已成為獨(dú)立學(xué)科,我國也將睡眠醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立學(xué)科發(fā)展,推動了睡眠障礙疾病的規(guī)范診療及大眾對睡眠疾病的認(rèn)知,尤其是在睡眠呼吸障礙性疾病(sleep disordered breathing,SDB)方面,諸多研究證實(shí)SDB會導(dǎo)致人體多系統(tǒng)損害,其中SDB導(dǎo)致心腦血管疾病、代謝性疾病、腫瘤等方面已受到廣泛重視。自2007年美國將睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS)確定為慢性病開始[1],SDB的治療管理納入常規(guī)醫(yī)保診療范疇,診療模式仍以門診、面診形式為主要管理手段。但隨著醫(yī)療理念的不斷進(jìn)步,主動健康理念已經(jīng)漸漸融入睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域當(dāng)中。外加科技的不斷更迭與遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,尤其是在新型冠狀病毒感染大流行期間,SDB的部分診療和長期管理模式均發(fā)生了根本性的變化,借助儀器、設(shè)備、外部服務(wù)和專業(yè)醫(yī)療指導(dǎo)等方式激發(fā)患者主動進(jìn)行健康的自我管理,即睡眠主動健康管理,在促進(jìn)并增加SDB患者的家庭遠(yuǎn)程管理效率中發(fā)揮了重要作用。健康中國視域下,主動健康作為涵蓋疾病預(yù)防、治療、康復(fù)的貫穿全生命周期的健康促進(jìn)理念在SDB的預(yù)防和長程管理中發(fā)揮著巨大的作用。

1 SDB和主動健康的定義

1.1SDB定義 SDB具有廣泛的疾病譜,作為最常見的睡眠障礙疾病之一,臨床主要以睡眠期異常呼吸模式為主要特征。SDB包括呼吸努力相關(guān)的覺醒障礙(respiratory effort-related arousals,RERAs),如上氣道阻力綜合征、睡眠低通氣綜合征、陳-施式呼吸、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(central sleep apnea hypopnea syndrome,CSAHS)等一系列臨床癥候群。SDB疾病譜系因夜間間歇性低氧及睡眠片段化等嚴(yán)重影響全身各個重要器官及系統(tǒng)功能,顯著增加患者心腦血管系統(tǒng)疾病、代謝性疾病及免疫相關(guān)疾病等并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生率和死亡率[2-4]。

1.2主動健康定義 主動健康是通過對機(jī)體主動施加各種可控刺激,綜合利用各種醫(yī)學(xué)手段及方法對機(jī)體行為進(jìn)行可控的主動干預(yù),增加機(jī)體微觀復(fù)雜度,促使機(jī)體產(chǎn)生自組織適應(yīng)性變化,促進(jìn)機(jī)體多樣化適應(yīng),發(fā)揮自身主觀能動性,通過自主、自覺改善自身健康行為并進(jìn)行自我監(jiān)測,以實(shí)現(xiàn)機(jī)體自身的機(jī)能改善,維持機(jī)體處在健康狀態(tài)或慢性病逐漸逆轉(zhuǎn)的全新的醫(yī)學(xué)模式[5-7]。睡眠主動健康醫(yī)學(xué)模式則是通過可控的外界因素激發(fā)睡眠障礙人群自組織能力,使機(jī)體睡眠健康狀態(tài)逐漸改善,遠(yuǎn)離SDB的疾病狀態(tài),達(dá)到控制SDB、延緩SDB相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)展,甚至逆轉(zhuǎn)其相關(guān)并發(fā)癥的目的[8-9]。

2 SDB的診療與管理現(xiàn)狀

睡眠呼吸醫(yī)學(xué)是睡眠醫(yī)學(xué)中最重要的部分之一,群眾知曉率仍不高。臨床上SDB發(fā)病率高,但卻是最容易被忽視的疾病。國外的調(diào)查顯示,呼吸內(nèi)科醫(yī)師在門診診療的患者中可能有10%～40%與SDB有關(guān)[10]。例如,長期慢性咽炎可能由SDB過程中異常胸腔負(fù)壓引發(fā)胃食管反流、胃酸長期慢性刺激引發(fā)。另外,SDB人群睡眠過程中的呼吸功能改變及通氣量降低可導(dǎo)致原存在基礎(chǔ)呼吸疾病患者的日間血?dú)獍l(fā)生紊亂,誘發(fā)呼吸衰竭[1]。呼吸衰竭患者亦可在成功撤離機(jī)械通氣后,因睡眠期間呼吸暫停引發(fā)CO2分壓升高而需重新氣管插管,最終導(dǎo)致撤機(jī)失敗[1,11]。呼吸泵功能異常的神經(jīng)肌肉疾病患者呼吸衰竭的發(fā)生與進(jìn)展也與睡眠通氣不足有關(guān)[1,12]。SDB本質(zhì)也是呼吸衰竭的一種,也是健康中國視域下更需關(guān)注的根源性疾病。深入認(rèn)識該類疾病的睡眠呼吸生理過程,提高呼吸衰竭救治的水平在健康中國的實(shí)施與推動過程中具有重要意義。OSAHS是SDB中最常見的疾病類型,OSAHS夜間間歇性低氧和睡眠片段化等通過多種機(jī)制導(dǎo)致全身多系統(tǒng)受損。例如,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)若同時存在嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停(重疊綜合征),其呼吸衰竭及右心功能不全發(fā)生早、程度重,致死率極高[13],給全球帶來巨大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。部分患者只需在睡眠時應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療即可糾正白天的呼吸衰竭[13,15]。目前,公認(rèn)的診斷睡眠呼吸疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)。近年來通過PSG進(jìn)行表型分析的精準(zhǔn)診斷,大幅度提高了OSAHS診斷、治療和預(yù)后[16]。目前,SDB的診療已有諸多指南、共識,但在SDB的規(guī)范化管理方面仍面臨諸多困難。首先,目前國內(nèi)未將SDB納入醫(yī)保報銷的慢性疾病管理。2007年美國將SAHS確定為慢性病,SDB被列入慢性病的管理范圍,相應(yīng)的醫(yī)療保險政策、疾病管理模式均發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變[1]。根據(jù)美國醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定,持續(xù)正壓治療的報銷標(biāo)準(zhǔn)為呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)>15次/h;5次/h

3 SDB的家庭管理及遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用

SAHS作為慢性病,我國睡眠呼吸暫停患者數(shù)量龐大,對當(dāng)前傳統(tǒng)的慢性病管理模式具有巨大挑戰(zhàn),開展睡眠呼吸暫停遠(yuǎn)程管理對節(jié)約醫(yī)療成本和提高診斷治療水平均具有重要作用。遠(yuǎn)程醫(yī)療在國際睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用較早。2015年,美國睡眠醫(yī)學(xué)會(American Academy of Sleep Medicine,AASM)發(fā)布了應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療對睡眠障礙進(jìn)行診斷和治療的指南[23],并于2016年,以AASM為基礎(chǔ),率先開展遠(yuǎn)程睡眠疾病診斷和治療。在我國,睡眠遠(yuǎn)程醫(yī)療也逐漸發(fā)展。2015年,北京大學(xué)人民醫(yī)院與美國賓夕法尼亞大學(xué)聯(lián)合開展了遠(yuǎn)程醫(yī)療的睡眠診療和管理,證明家庭監(jiān)測→遠(yuǎn)程傳輸→呼吸機(jī)治療→平臺管理是可行的[24]。特別是在新型冠狀病毒感染疫情發(fā)生后,睡眠遠(yuǎn)程醫(yī)療在疾病防控、醫(yī)保、隱私保護(hù)等政策方面得到進(jìn)一步完善[25]。傳統(tǒng)的SAHS疾病診療路徑是從患者門診看病、診斷、治療、處方到長期家庭治療,是一個線性的診療途徑。但從群體角度出發(fā),首先關(guān)注20%的高?；颊?通過其本身對疾病相關(guān)知識的了解以及內(nèi)科醫(yī)師、家庭醫(yī)師、專科醫(yī)師的識別,可以進(jìn)行監(jiān)測和治療,這種監(jiān)測也可以在家中完成,部分危重患者可以不監(jiān)測,直接進(jìn)行治療。剩余80%的低?；颊邇H需注意睡眠衛(wèi)生或進(jìn)行生活方式干預(yù)即可。因此,需要建立并推廣SAHS的慢性病遠(yuǎn)程管理途徑,以便改善相關(guān)系統(tǒng)疾病,加強(qiáng)疾病診療能力,降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測(home sleep apnea test,HSAT)技術(shù)是一種可以作為補(bǔ)充PSG診斷OSAHS的方法,尤其是對高危OSAHS患者。在遠(yuǎn)程睡眠管理系統(tǒng)中,HSAT逐漸取代睡眠中心的PSG[26-27]。在遠(yuǎn)程睡眠管理系統(tǒng)的治療方面,自動持續(xù)氣道正壓通氣(auto-continuous positive airway pressure,APAP)治療逐漸替代睡眠中心行PSG下人工值守的壓力滴定。家庭無創(chuàng)正壓通氣治療(positive airway pressure,PAP)療效取決于患者的依從性?；谶h(yuǎn)程管理系統(tǒng)進(jìn)行的密切醫(yī)患交流對提高患者長期依從性發(fā)揮關(guān)鍵作用?；谏鲜黾夹g(shù),整合HSAT與APAP可以使大多數(shù)SDB患者無需到睡眠中心就診即能得到一站式的診斷與治療。自新型冠狀病毒感染疫情流行以來,全球不少睡眠中心診療服務(wù)(包括PSG及PAP)轉(zhuǎn)為線上遠(yuǎn)程管理服務(wù),有的甚至延續(xù)至今而成為睡眠醫(yī)療常規(guī)服務(wù)模式,服務(wù)的患者量并不少于傳統(tǒng)診療模式,有的因?yàn)榫歪t(yī)更為便捷、醫(yī)療開支減少、服務(wù)能力提升使就診量有所增加[28-29]。遠(yuǎn)程睡眠管理模式的新變化包括[30]：(1)探索醫(yī)技護(hù)管一體化。在遠(yuǎn)程醫(yī)療模式下,醫(yī)療服務(wù)的提供者及服務(wù)對象也發(fā)生了變化。睡眠?？漆t(yī)師和睡眠技師是傳統(tǒng)診療路徑中的診療服務(wù)者,而在遠(yuǎn)程睡眠服務(wù)管理中,護(hù)士和呼吸治療師作為臨床輔助者的作用進(jìn)一步加強(qiáng),通過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn),他們可以監(jiān)測呼吸機(jī)治療、判讀報告、進(jìn)行患者教育及長程隨訪。另外,遠(yuǎn)程睡眠醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象由老年患者、行動不便及邊遠(yuǎn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者擴(kuò)大至全國任何地區(qū)的人群。(2)醫(yī)患溝通方式多元化。傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式考慮到隱私保護(hù),只允許通過符合《健康保險流通與責(zé)任法案》的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)完成。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,遠(yuǎn)程電話及視頻會議系統(tǒng)技術(shù)更新迭代,加密功能進(jìn)一步強(qiáng)化,遠(yuǎn)程會議系統(tǒng)承擔(dān)了大量遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)功能,包括協(xié)助患者病史采集,頜面部結(jié)構(gòu)及上氣道查體,遠(yuǎn)程家庭監(jiān)測,PAP設(shè)備的遠(yuǎn)程設(shè)置、操作和維護(hù)指導(dǎo),甚至無創(chuàng)呼吸機(jī)濾膜的安裝和放置等。(3)醫(yī)療保險政策待完善。2015年AASM發(fā)布遠(yuǎn)程睡眠醫(yī)學(xué)臨床指南[23],并于2021年進(jìn)行了修訂[26]。2021年國內(nèi)也發(fā)表了有關(guān)睡眠呼吸疾病遠(yuǎn)程管理的專家共識[31]。2016年1月,AASM主導(dǎo)建立第一個以學(xué)會名義開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺,組織全美的睡眠醫(yī)師從事遠(yuǎn)程診療服務(wù),但未獲得醫(yī)療保險的支持。長期以來,除美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)外,遠(yuǎn)程睡眠醫(yī)學(xué)服務(wù)的報銷只局限于部分地區(qū)的特殊人群,如老年、行動不便的人群,以及邊遠(yuǎn)和睡眠醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)地區(qū)的患者。在新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)后,該服務(wù)的報銷覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到全人群。2020年,我國國家醫(yī)療保障局也頒文,支持為首次面診后的慢性病患者提供后續(xù)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付,為進(jìn)一步爭取遠(yuǎn)程睡眠醫(yī)學(xué)的醫(yī)療保險支付提供了政策依據(jù)[25]?？梢?睡眠遠(yuǎn)程管理模式的開展和應(yīng)用,可以協(xié)助完成SDB患者治療過程隨訪,減少患者的日間癥狀,提高患者依從性,減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、管理政策的完善不僅對OSAHS患者的遠(yuǎn)程管理有重要價值,對其他慢性疾病的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式構(gòu)建也有借鑒意義[32]。

4 SDB的主動健康管理

SDB的主動健康管理是睡眠主動健康的重要組成部分,它與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“治未病”理念一脈相承,又融合了現(xiàn)代信息技術(shù)和醫(yī)學(xué)技術(shù)。如廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院)將通過多學(xué)科健康管理平臺和主動健康管理平臺獲取海量的醫(yī)療大數(shù)據(jù)[33]。通過大數(shù)據(jù)技術(shù),實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的整合,達(dá)成個體—家庭—社區(qū)—體檢機(jī)構(gòu)—醫(yī)院的全生命周期數(shù)據(jù)的串聯(lián)。通過人工智能技術(shù),開展SDB全面篩查、預(yù)測及動態(tài)管理。注重增強(qiáng)健康利益相關(guān)方的主觀能動性,倡導(dǎo)優(yōu)先提升健康素養(yǎng),倡導(dǎo)數(shù)字化健康干預(yù),并且能夠滿足不同個體差異化的醫(yī)療需求,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)SDB患者主動健康管理。實(shí)現(xiàn)SDB的精準(zhǔn)防控,使患者的健康狀態(tài)得到恢復(fù),延緩SDB相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)展,甚至逆轉(zhuǎn)SDB相關(guān)并發(fā)癥。未來,隨著主動健康理念逐漸推廣,睡眠主動健康將在SDB領(lǐng)域中繼續(xù)深耕。

5 小結(jié)

隨著研究的深入,SDB領(lǐng)域取得了多項(xiàng)進(jìn)展,阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)的診斷、評估、個體化治療等方面均應(yīng)考慮病理生理亞型和疾病的靶器官損害。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)作為OSA的一線治療,仍需要更有效的管理方法來提高患者依從性。主動健康理念在健康中國視域下已經(jīng)備受重視,提升了對SDB的理解。未來,技術(shù)的進(jìn)步、管理政策的完善將推動睡眠主動健康廣泛實(shí)施,這可能為SDB更多的診斷分型、共病預(yù)防和精準(zhǔn)治療起到更大的促進(jìn)作用并具有深遠(yuǎn)的意義。