羅哌卡因局部和腹腔內(nèi)聯(lián)合浸潤麻醉對LC 術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)分析

應(yīng)莎

術(shù)后疼痛是影響腹部外科手術(shù)患者在術(shù)后快速康復(fù)的一個關(guān)鍵因素。單純采取鎮(zhèn)痛的麻醉方式, 例如注射亦或服用止痛類藥物及患者自行控制鎮(zhèn)痛等多個形式均無法實現(xiàn)理想的鎮(zhèn)痛成效。近些年, 臨床選擇羅哌卡因進行局部浸潤麻醉, 這樣多模式鎮(zhèn)痛方式運用到快速康復(fù)進程中可以收獲較確切的成效, 深受醫(yī)師們的關(guān)注以及青睞［1］。但是, 當(dāng)前的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用麻醉方式存在差異, 也沒有進行大規(guī)模的臨床研究用以推廣的參考。所以, 本研究選擇LC 的患者60 例,分析羅哌卡因局部和腹腔內(nèi)聯(lián)合浸潤的麻醉效果與患者在術(shù)后產(chǎn)生的不良反應(yīng)情況等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2021 年6 月～2022 年10 月普外科接受全麻下開展LC 手術(shù)患者60 例為分析樣本,參考隨機數(shù)字表法分成觀察組與對照組, 各30 例。對照組男性10 例、女性20 例；年齡18～65 歲, 平均年齡(49.2±10.03)歲。觀察組男性10 例、女性20 例；年齡18～65 歲, 平均年齡(51.17±10.42)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲且年齡≤65 歲, 體重(62±10)kg；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級, 無全麻禁忌證［2］；③無嚴(yán)重并發(fā)癥和或合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲或＞65 歲；②困難氣道, 有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾病, 麻醉高風(fēng)險患者［3］；③既往有酰胺類局部麻醉(局麻)藥和非甾體類藥物過敏史患者。

1.2 方法 手術(shù)前1 d 由實驗者病房訪視, 向患者及家屬解釋鎮(zhèn)痛方法及目的, 具體介紹VAS 的使用方法,取得患者及家屬知情同意。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲, 簽署麻醉知情同意書。所有患者均采用相同的麻醉誘導(dǎo)和維持, 入室建立外周靜脈通路, 按常規(guī)輸注乳酸鈉林格氏液。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。給予患者鹽酸右美托咪定注射液(0.3～0.8 μg/kg)靜脈滴注, 靜脈推注咪達(dá)唑侖注射液0.03 mg/kg, 依托咪酯乳狀注射液0.6 mg/kg,枸櫞酸舒芬太尼注射液(3～5 μg/kg), 羅庫溴銨注射液(0.5～1 mg/kg)快誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管全麻, 插管后接麻醉機行控制呼吸, 潮氣量7～10 ml/kg, 呼吸頻率12～15 次/min, 吸呼比1∶2, 術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液［4～12 mg/(kg·h)］及注射用鹽酸瑞芬太尼［5 mg/(kg·h)］微量泵輸注維持麻醉。在手術(shù)開展預(yù)計1 h 內(nèi)無法完畢的患者, 給予苯磺順阿曲庫銨注射液(0.03～0.05 mg/kg)維持肌松。術(shù)中維持控制BIS 值為(50±5)。氣腹壓力控制在12～14 mm Hg, 最高不超過15 mm Hg。膽囊取出后, 觀察組實施羅哌卡因局部和腹腔內(nèi)聯(lián)合浸潤麻醉, 氣腹結(jié)束前在鏡頭直視下給予0.75%羅哌卡因2 ml 浸潤到各個切口皮膚以及皮下, 選擇4 ml 羅哌卡因浸潤到筋膜與肌肉、腹膜外間隙及壁層腹膜, 再用4 ml 羅哌卡因浸潤到臍部筋膜,能夠預(yù)防膽囊牽拉反應(yīng)。進行牽拉以及分離膽囊管以前, 選擇濃度0.2%的羅哌卡因4 ml 浸潤到十二指腸韌帶相應(yīng)臟層腹膜中, 再運用10 ml 羅哌卡因浸潤到膽囊床, 等到術(shù)畢運用16 ml 羅哌卡因噴灑上右與左肝乃至膈下間隙部位, 并且需于套管退出前將8 ml 羅哌卡因噴灑到左肝下間隙中。對照組術(shù)畢不給予任何鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后各時間段的VAS 評分、需額外使用雙氯芬酸鈉栓情況、肛門通氣時間、下床活動時間、24 h 內(nèi)PONV 評分。①VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為完全無痛；1～3 分：有輕微的疼痛, 患者能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠, 尚能忍受；7～9 分：患者有漸強烈的疼痛, 疼痛難忍；10 分表示不能忍受的劇烈疼痛［4］；患者術(shù)后VAS 評分＞3 分或出現(xiàn)難以忍受的疼痛時給予肛塞雙氯芬酸鈉栓鎮(zhèn)痛。記錄患者術(shù)后0、2、4、8、12、24 h 的疼痛評分。②記錄各組需額外使用雙氯芬酸鈉的患者。③觀察兩組患者術(shù)后24 h 不良反應(yīng)：PONV 評分。術(shù)后PONV 評分按照世界衛(wèi)生組織的分級標(biāo)準(zhǔn)進行, Ⅰ級為0 分；Ⅱ級為1 分；Ⅲ級為2 分；Ⅳ級為3 分。用此方法記錄術(shù)后24 h 患者惡心嘔吐程度(無論有無嘔吐物)0 分表示無任何惡心、嘔吐癥狀；1 分表示僅有輕度惡心, 腹部不適, 無嘔吐；2 分表示輕微嘔吐, 但未見胃內(nèi)容物吐出；3 分表示有劇烈嘔吐［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時間段的VAS 評分比較 觀察組術(shù)后0、2、4、8、12、24 h 的VAS 評分均比對照組要低,且呈現(xiàn)出差異表現(xiàn)(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后各時間段的VAS 評分比較( ±s, 分)

表1 兩組術(shù)后各時間段的VAS 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后0 h 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 30 1.16±0.37a 1.76±0.49a 2.06±0.44a 2.46±0.49a 1.80±0.47a 0.86±0.34a對照組 30 1.60±0.66 2.43±0.76 3.53±0.80 3.83±0.86 3.00±0.45 1.40±0.46 t 3.1851 4.0582 8.8185 7.5811 10.1010 5.1707 P 0.0023 0.0001 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 兩組需額外使用雙氯芬酸鈉栓情況比較 觀察組需額外使用雙氯芬酸鈉栓的患者占比13.3%, 低于對照組的40.0%, 數(shù)據(jù)對比呈現(xiàn)出差異表現(xiàn)(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組需額外鎮(zhèn)痛情況比較［n(%)］

2.3 兩組肛門通氣時間、下床活動時間比較 兩組肛門通氣時間比較未呈現(xiàn)出差異表現(xiàn)(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后下床活動時間早于對照組, 數(shù)據(jù)對比呈現(xiàn)出差異表現(xiàn)(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肛門通氣時間、下床活動時間比較( ±s)

表3 兩組肛門通氣時間、下床活動時間比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 肛門通氣時間(h) 下床活動時間(d)觀察組 30 2.83±0.52 1.23±0.42a對照組 30 3.03±0.31 2.10±0.79 t 1.8095 5.3260 P 0.0756 0.0000

2.4 兩組24 h 內(nèi)PONV 評分比較 觀察組PONV 評分低于對照組, 數(shù)據(jù)對比呈現(xiàn)出差異表現(xiàn)(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組24 h 內(nèi)PONV 評分比較( ±s, 分)

表4 兩組24 h 內(nèi)PONV 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) PONV 評分觀察組 30 0.77±0.76a對照組 30 1.37±0.79 t 2.9979 P 0.0040

3 討論

LC 術(shù)后產(chǎn)生急性疼痛的情況或性質(zhì)都很雜, 比如腹壁切口產(chǎn)生疼痛或者內(nèi)臟產(chǎn)生疼痛以及肩部產(chǎn)生疼痛等。手術(shù)當(dāng)天產(chǎn)生疼痛感為最劇烈的在術(shù)后3～4 d會逐漸減輕疼痛感。然而, 術(shù)后出現(xiàn)的急性疼痛強度成為預(yù)測LC 患者術(shù)后慢性疼痛的參考標(biāo)準(zhǔn), 要分析對急性疼痛最好的處理方式, 因此, 在術(shù)前進行超前鎮(zhèn)痛就非常關(guān)鍵。在LC 術(shù)后患者主要會產(chǎn)生輕度以及中度疼痛, 針對其要先選擇非甾體類型的鎮(zhèn)痛藥物［6］,但是, 當(dāng)前還沒有一種相對維持長效作用的非甾體抗炎藥單次使用后可以覆蓋患者在術(shù)后首日的疼痛感,然而, 單一戳口進行局部性的浸潤根本沒有辦法處理完全由于CO2氣腹形成的疼痛感以及肝表面上的膽囊窩部位創(chuàng)面帶來的刺痛感, 所以, 非甾體抗炎藥與局部浸潤相聯(lián)合的方案成為相對完善化的鎮(zhèn)痛策略。此次研究中選擇了依次靜脈注射鹽酸右美托咪定、咪達(dá)唑侖注射液加上羅哌卡因完成局部浸潤麻醉方案, 運用到LC 術(shù)后患者鎮(zhèn)痛中效果較好。

LC 術(shù)后產(chǎn)生疼痛屬于多種因素造成的相對復(fù)雜的癥狀, 例如：因為氣腹帶來的高腹內(nèi)壓以及橫縱膜產(chǎn)生刺激加上腹壁牽張產(chǎn)生的刺激等。在LC 術(shù)后出現(xiàn)了3 種疼痛感, 即切口疼痛大于內(nèi)臟疼痛大于肩部疼痛。LC 術(shù)后進行鎮(zhèn)痛相關(guān)研究要以降低切口疼痛為主,在國內(nèi)或國外的相關(guān)學(xué)者研究中, 經(jīng)減少手術(shù)的切口個數(shù)充分展現(xiàn)了LC 在微創(chuàng)方面的臨床優(yōu)勢, 能夠降低患者在術(shù)后產(chǎn)生的疼痛感。還有研究曾表示, 接受LC的患者其腹壁切口運用羅哌卡因完成局部浸潤麻醉處理, 其浸潤層次順序為：皮膚、皮下組織、筋膜、壁層腹膜。其能夠明顯減少手術(shù)結(jié)束即刻產(chǎn)生的疼痛感表現(xiàn), 且降低鎮(zhèn)痛藥物的運用劑量［7,8］, 縮短患者的住院時間。

羅哌卡因為一種新型的長效類麻醉藥物, 化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因以及甲哌卡因相似, 其藥物毒性較低, 經(jīng)對鈉離子向神經(jīng)纖維細(xì)胞膜中的流入加以阻滯, 其順沿神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)形成可逆性的一種阻滯, 可緩解疼痛感。這種麻醉藥物的主要特點是具有較長的鎮(zhèn)痛時間, 而且不良反應(yīng)相對較小, 特別是在大劑量運用的情況下［9-12］, 對于患者的心臟毒性也較小, 是LC 術(shù)后鎮(zhèn)痛相對理想的麻醉藥物。在一些國外研究中有運用鎮(zhèn)痛泵以持續(xù)性注入的形式給予羅哌卡因, 在心臟手術(shù)或是肩部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果極優(yōu), 可減少術(shù)后阿片類藥物的使用。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后0、2、4、8、12、24 h 的VAS 評分均比對照組要低, 且呈現(xiàn)出差異表現(xiàn)(P＜0.05)。觀察組需額外使用雙氯芬酸鈉栓的患者占比13.3%, 低于對照組的40.0%, 數(shù)據(jù)對比呈現(xiàn)出差異表現(xiàn)(P＜0.05)。兩組肛門通氣時間比較未呈現(xiàn)出差異表現(xiàn)(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后下床活動時間(1.23±0.42)d早于對照組的(2.10±0.79)d, 數(shù)據(jù)對比呈現(xiàn)出差異表 現(xiàn)(P＜0.05)。 觀 察 組PONV 評 分(0.77±0.76) 分低于對照組的(1.37±0.79)分, 數(shù)據(jù)對比呈現(xiàn)出差異表現(xiàn)(P＜0.05)。上述結(jié)果與石嵐［13］的羅哌卡因應(yīng)用內(nèi)容相似, 體現(xiàn)出羅哌卡因的麻醉效果的優(yōu)勢。另外也說明了羅哌卡因聯(lián)合麻醉給藥的合理性, 比較適合運用于LC 術(shù)后鎮(zhèn)痛中。

綜上所述, 在LC 術(shù)后鎮(zhèn)痛中選擇羅哌卡因局部和腹腔內(nèi)聯(lián)合浸潤麻醉方案, 能夠獲得很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果, 且不良反應(yīng)程度較輕, 所以, 值得臨床麻醉工作的借鑒。